(2016-10) Haiti Hurricane Matthew 2016: Emergency Medical Team Registration Form
Summary — The three-page form on which emergency medical teams offering to deploy after Hurricane Matthew registered with the ministry, covering team type and classification, clinical and public health capacity, staffing, documents and budget.
Key Findings
- Registering teams had to accept the World Health Organization emergency medical team standards and principles and state their global classification status.
- The form records team level as type 1 mobile, type 1 fixed, type 2, type 3 or a specialised cell, and asks whether a field hospital is planned.
- Capacity fields cover outpatient patients per day, inpatient beds, operating tables, major and minor procedures per day, general anaesthesia, intensive care, radiology, ultrasound, laboratory, blood transfusion, pharmacy and rehabilitation.
- Teams had to declare budget amounts in gourdes for staff salaries, medical inputs and medical equipment, and attach practice licences, curricula vitae, passports, visas and customs documents.
- A section reserved for ministry use records approval status, verification route by classification, airport or field, allocated site with GPS coordinates and deployment date.
Full Document Text
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HAITI
CYCLONE MATTHEW - 2016
NOM DU EMT
SI DISPONIBLE
# IDENTIFICATION OMS
DATE ET LIEU DE L’OFFRE DE
SERVICE
NIVEAU EMT
JJ / mm / aaaa
HH:MM
☐Nous acceptons de nous conformer aux normes et principes des EMT, disponibles sur le lien suivant:
http://www.who.int/hac/global_health_cluster/fmt_guidelines_september2013.pdf
POUR UTILISATION OFFICIELLE INTERNE MSPP
STATUT
D'APPROBATION:
☐Approuvé
☐En attente
Raison:
☐ TÂCHES ASSIGNÉES
☐Dénié
Raison:
EMT VERIFICATION:
☐Classification OMS
☐Aéroport
☐Terrain
☐Registre MSPP/Ministère de la Planification (si
disponible)e)
SITE ALLOUÉ:
Emplacement
DATE DE
DÉPLOIEMENT:
Coordonnées GPS
/ /
jj/ / mm
aaaa
DURÉE (JOURS):
COMMENTAIRES:
INFORMATION DU EMT
ORGANISATION
TYPE
D’ORGANISATION:
DURÉE DE LA MISSION (JOURS):
☐ONG NATIONALE ☐ONG INT ☐GOUVERNEMENT ☐MILITAIRE ☐AUTRE:
PAYS:
NUMERO D’EMT: ## DE ## (TOTAL EMT DÉPLOYÉS)
DATE ESTIMÉE DE L’ARRIVÉE DANS LE PAYS:
DATE PRÉVUE POUR ÊTRE OPÉRATIONNEL :
POINT FOCALE DE L’ORGANISATION (BUREAU CENTRAL)
TITRE/NOM
POSTE:
ADRESSE:
EMAIL:
TÉLÉPHONE:
POINT FOCALE MT (LEADER DE L’ÉQUIPE DANS LE TERRAIN)
TITRE/NOM
POSTE:
EMAIL LEADER
EMAIL EMT:
TÉLÉPHONE LOCAL:
TÉLÉPHONE SATELLITE:
DETAILS
EMERGENCY MEDICAL TEAM
NOM/ #ID DE CLASSEMENT GLOBAL DE EMT
NIVEAU DE EMT
☐Type 1 Mobile
☐Type 1 Fixe
☐Type 2
☐Type 3
☐ cellule spécialisée (spécifier):
Est-ce que votre équipe prévoit d’installer un hôpital de campagne?
☐Non
☐Oui Spécifier le type:
Numéro:
Taille de l’EMT:
SOUTIEN LOGISTIQUE REQUIS
Demande de soutien logistique?
☐Non
☐OUI Spécifier (Dans le cas où vous avez besoin de transport, s'il vous plaît confirmer le type, le poids et le volume).
capacité de clinique externe (patients/jour):
capacité d'hospitalisation (nombre de lits):
Nombre de tables chirurgicales:
Capacité chirurgicale (Nombre Procédures majeures et
mineures/jour):
PRÉCISER VOS SERVICES CLINIQUES
Autres capacités:
☐ Anesthésie Générale
☐ Soins Intensifs
☐Radiologie
☐Échographie
☐Laboratoire
☐Transfusion sanguine
☐Pharmacie
☐Réhabilitation
PRÉCISER LES CAPACITÉS DE SANTÉ PUBLIQUE
DETAILS
EMERGENCY MEDICAL TEAM
NOM/ #ID DE CLASSEMENT GLOBAL DE EMT
☐ Nous acceptons de nous conformer aux normes et principes des EMT, disponibles sur le lien suivant:
http://www.who.int/hac/global_health_cluster/fmt_guidelines_september2013.pdf
STATUT DU CLASSEMENT GLOBAL DE L’OMS
☐Pas de compte
☐Demandé
☐En cours
☐Classé
☐ID:
EXPÉRIENCE DE DÉPLOIEMENT (INFORMATION SUR LES 5 DERNIERS DÉPLOIEMENTS)
ANNÉE
PAYS
ÉVÈNEMENT
TYPE DE EMT
DURÉE DE LA MISSION
TRAVAIL EXISTANT OU PRÉCÉDENT EN HAÏTI
ORGANISATION
LOCATION
RELATION
INFORMATIONS DU PERSONNEL EMT (TYPE ET NOMBRE)
SPÉCIFIER LE TYPE ET NOMBRE DE STAFF LOCAL QUI
POURRAIT REJOINDRE L’ EMT
LISTE DE VÉRIFICATION DES DOCUMENTS
☐licence de pratique courante
☐CV ou un résumé de l'expérience professionnelle
☐Passeport
☐Visa (le cas échéant)
☐Documents de la douane
☐Autres documents requis par le Gouvernement
NOM ET EMAIL DE LA PERSONNE QUI A DÉPOSÉ LE
FORMULAIRE
Montant du Budget consacre aux salaires du personnel
Montant du Budget consacre aux intrants médicaux
Montant du Budget consacre aux équipements médicaux
Gourdes
Gourdes
Gourdes
Faites parvenir ce formulaire aux E-mails ci-dessous Merci.
E-mail : mspp.cellcom.urgence@gmail.com / cellcom.urgence@mspp.gouv.ht / samina.louisjeune@mspp.gouv.ht
Utiliser ce lien si vous n’avez pas Adobe Reader : http://www.adobe.com/support/downloads/product.jsp?platform=windows&product=10