(2016-10) Ayiti siklòn Matthew 2016: fòm enskripsyon ekip medikal dijans

HAITI CYCLONE MATTHEW - 2016 NOM DU EMT SI DISPONIBLE # IDENTIFICATION OMS DATE ET LIEU DE L’OFFRE DE SERVICE NIVEAU EMT JJ / mm / aaaa HH:MM ☐Nous acceptons de nous conformer aux normes et principes des EMT, disponibles sur le lien suivant: http://www.who.int/hac/global_health_cluster/fmt_guidelines_september2013.pdf POUR UTILISATION OFFICIELLE INTERNE MSPP STATUT D'APPROBATION: ☐Approuvé ☐En attente Raison: ☐ TÂCHES ASSIGNÉES ☐Dénié Raison: EMT VERIFICATION: ☐Classification OMS ☐Aéroport ☐Terrain ☐Registre MSPP/Ministère de la Planification (si disponible)e) SITE ALLOUÉ: Emplacement DATE DE DÉPLOIEMENT: Coordonnées GPS / / jj/ / mm aaaa DURÉE (JOURS): COMMENTAIRES: INFORMATION DU EMT ORGANISATION TYPE D’ORGANISATION: DURÉE DE LA MISSION (JOURS): ☐ONG NATIONALE ☐ONG INT ☐GOUVERNEMENT ☐MILITAIRE ☐AUTRE: PAYS: NUMERO D’EMT: ## DE ## (TOTAL EMT DÉPLOYÉS) DATE ESTIMÉE DE L’ARRIVÉE DANS LE PAYS: DATE PRÉVUE POUR ÊTRE OPÉRATIONNEL : POINT FOCALE DE L’ORGANISATION (BUREAU CENTRAL) TITRE/NOM POSTE: ADRESSE: EMAIL: TÉLÉPHONE: POINT FOCALE MT (LEADER DE L’ÉQUIPE DANS LE TERRAIN) TITRE/NOM POSTE: EMAIL LEADER EMAIL EMT: TÉLÉPHONE LOCAL: TÉLÉPHONE SATELLITE: DETAILS EMERGENCY MEDICAL TEAM NOM/ #ID DE CLASSEMENT GLOBAL DE EMT NIVEAU DE EMT ☐Type 1 Mobile ☐Type 1 Fixe ☐Type 2 ☐Type 3 ☐ cellule spécialisée (spécifier): Est-ce que votre équipe prévoit d’installer un hôpital de campagne? ☐Non ☐Oui Spécifier le type: Numéro: Taille de l’EMT: SOUTIEN LOGISTIQUE REQUIS Demande de soutien logistique? ☐Non ☐OUI Spécifier (Dans le cas où vous avez besoin de transport, s'il vous plaît confirmer le type, le poids et le volume). capacité de clinique externe (patients/jour): capacité d'hospitalisation (nombre de lits): Nombre de tables chirurgicales: Capacité chirurgicale (Nombre Procédures majeures et mineures/jour): PRÉCISER VOS SERVICES CLINIQUES Autres capacités: ☐ Anesthésie Générale ☐ Soins Intensifs ☐Radiologie ☐Échographie ☐Laboratoire ☐Transfusion sanguine ☐Pharmacie ☐Réhabilitation PRÉCISER LES CAPACITÉS DE SANTÉ PUBLIQUE DETAILS EMERGENCY MEDICAL TEAM NOM/ #ID DE CLASSEMENT GLOBAL DE EMT ☐ Nous acceptons de nous conformer aux normes et principes des EMT, disponibles sur le lien suivant: http://www.who.int/hac/global_health_cluster/fmt_guidelines_september2013.pdf STATUT DU CLASSEMENT GLOBAL DE L’OMS ☐Pas de compte ☐Demandé ☐En cours ☐Classé ☐ID: EXPÉRIENCE DE DÉPLOIEMENT (INFORMATION SUR LES 5 DERNIERS DÉPLOIEMENTS) ANNÉE PAYS ÉVÈNEMENT TYPE DE EMT DURÉE DE LA MISSION TRAVAIL EXISTANT OU PRÉCÉDENT EN HAÏTI ORGANISATION LOCATION RELATION INFORMATIONS DU PERSONNEL EMT (TYPE ET NOMBRE) SPÉCIFIER LE TYPE ET NOMBRE DE STAFF LOCAL QUI POURRAIT REJOINDRE L’ EMT LISTE DE VÉRIFICATION DES DOCUMENTS ☐licence de pratique courante ☐CV ou un résumé de l'expérience professionnelle ☐Passeport ☐Visa (le cas échéant) ☐Documents de la douane ☐Autres documents requis par le Gouvernement NOM ET EMAIL DE LA PERSONNE QUI A DÉPOSÉ LE FORMULAIRE Montant du Budget consacre aux salaires du personnel Montant du Budget consacre aux intrants médicaux Montant du Budget consacre aux équipements médicaux Gourdes Gourdes Gourdes Faites parvenir ce formulaire aux E-mails ci-dessous Merci. E-mail : mspp.cellcom.urgence@gmail.com / cellcom.urgence@mspp.gouv.ht / samina.louisjeune@mspp.gouv.ht Utiliser ce lien si vous n’avez pas Adobe Reader : http://www.adobe.com/support/downloads/product.jsp?platform=windows&product=10