HIV/AIDS Epidemiological Surveillance Bulletin No. 6

 2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Sommaire Liste des acronymes .................................................................................................................................. 4 LE MOT DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DU MSPP............................................................................................. 6 Editorial ..................................................................................................................................................... 8 1. La Notification ....................................................................................................................................... 9 2. Traitement Anti Rétroviral ..................................................................................................................... 14 2.1 Caractéristiques sociodémographiques des nouveaux enrôlés sous TAR de janvier à septembre 2013 ........................................................................................................................................................ 14 2.2 Représentation temporo-spatiale des nouveaux enrôlés sous TAR ................................................ 15 2.2.1 Représentation départementale et régionale des nouveaux enrôlés sous TAR....................... 15 2.2.2 Représentation partenariale des nouveaux enrôlés sous TAR ................................................. 17 2.3 Coinfection TB/VIH ........................................................................................................................... 17 2.3.1 Représentation temporale de nouveaux patients co infectés .................................................. 18 2.3.2 Représentation départementale et régionale des co infectés ................................................. 20 2.4 Élimination de la transmission mère enfant .................................................................................... 21 2.4.1 Représentation temporo-spatiale des femmes enceintes VIH traitées et des enfants diagnostiqués par PCR ........................................................................................................................ 21 2.5 Références........................................................................................................................................ 25 3. Surveillance active de la femme enceinte séropositive ......................................................................... 26 3.1 Mise en contexte.............................................................................................................................. 26 3.2 Phase d’implémentation .................................................................................................................. 26 3.2.1 Phase implémentation : Femmes enceintes séropositives sous surveillance .......................... 27 3.2.2 Phase d’implémentation : Suivi des FE sous surveillance ......................................................... 28 3.2.3 Phase d’implémentation : Classification par groupe d’âge ...................................................... 28 3.2.4 Phase d’implémentation: Distribution géographique des sites par départements et par réseaux ................................................................................................................................................ 29 3.2.5 Phase d’implémentation : Année de diagnostic VIH ................................................................. 29 3.2.6 Phase d’implémentation : Nombre de visites prénatales ......................................................... 30 MSPP/PNLS | <Sommaire 2  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 3.2.7 Progrès de la phase d’implémentation depuis son lancement et conclusion ........................... 30 4. Portée et applicabilité du dépistage précoce ........................................................................................ 32 4.1 Bref rappel historique ...................................................................................................................... 32 4.2 Contrôle de l’épidémie..................................................................................................................... 32 4.3 Porte d’entrée du continuum de soins en VIH/sida......................................................................... 32 4.4 Conclusion et recommandations ..................................................................................................... 33 Nouvelles en bref ........................................................................................................................................ 34 MSPP/PNLS | <Sommaire 3  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Liste des acronymes ARV Anti Rétroviral CCM Country coordination Mechanism (instance de coordination nationale) CDC Center for Diseases Control CDS Centre pour le Développement et la Santé CDV/VCT Centre de Dépistage Volontaire CMMB Catholic Medical Mission Board CNQD Comité National de la Qualité des Données en VIH/sida en Haïti CTPNLS Coordination Technique du Programme National de Lutte contre le Sida DELR Direction d’Épidémiologie de Laboratoire et de Recherche ETME Élimination de la Transmission de la Mère à l’Enfant ERL Évaluation Rapide Locale FM Fonds Mondial FOSREF Fondation pour la Sante de la Reproduction et de la Famille GHESKIO Groupe Haïtien d’Études du Syndrome de Kaposi et des infections Opportunistes HASS HIV AIDS Surveillance System (base de données de surveillance épidémiologique du sida en Haïti) ICASSA Conférence Africaine sur le Sida et les IST ICC International Child Care ITECH International Training and Education Center for Health LNSP Labortoire National de Santé Publique MSH Management Sciences for Health MSPP Ministère de la SantéPublique et de la Population OMS Organisation Mondiale de la Santé ONUSIDA Programme conjoint des Nations Unies sur le VIH/sida PEPFAR President Emergency Plan For AIDS Relief PIH/ZL Partners In Health / ZanmiLasante PCR Polymerase Chain Reaction PSNM Plan Strategique National Multisectoriel PNLS Programme National de Lutte contre le Sida PNUD/FM Programme des Nations Unies pour le Développement / Fonds Mondial PVVIH Personne Vivant avec le VIH SIDA Syndrome d’Immunodéficience Acquise MSPP/PNLS | <Sommaire 4  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 TAR Traitement Anti Rétroviral UGP Unité de Gestion de Projet UNFPA United Nation Population Fund USAID United State Agency for International Development VIH Virus de l’Immunodéficience Humaine MSPP/PNLS | <Sommaire 5  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 LE MOT DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DU MSPP Chers lecteurs, En ce 1er décembre 2013, je tiens, en tout premier lieu, à remercier tous les acteurs de la Riposte nationale pour les résultats obtenus à date, leur engagement et les nombreux sacrifices consentis pour soutenir les efforts du MSPP dans l’accomplissement de sa mission et la mise œuvre des planifications et des projets de l’État Haïtien en vue d’améliorer les conditions matérielles d’existence du peuple haïtien. Un grand merci aux PVVIH! Le MSPP est heureux de constater que des associations de PVVIH et des groupes d’entraide se créent un peu partout dans le pays. La plateforme des PVVIH est active au sein du CCM Haïtien et sollicite de plus en plus une participation active dans tous les processus de décision qui concernent l’avancement de la lutte contre le sida. Le Ministère est à l’écoute des PVVIH et fait de son mieux pour garantir que les services qui sont offerts dans tous les établissements du pays soient de qualité. Un merci également aux organisations d’accompagnement des associations de PVVIH et des groupes d’entraide! Un grand merci aux donateurs privés, bilatéraux et multilatéraux! Qu’ils transmettent les vœux de remerciement du peuple haïtien aux contribuables des pays qui nous aident dans ce combat difficile contre le VIH. Qu’ils sachent que le MSPP et le gouvernement de la République sont entrain de renforcer toutes ses structures de gestion pour que se développe la culture d’imputabilité et de bonne gestion des ressources mises à la disposition du pays. Le MSPP est à la croisée des chemins. Il met en œuvre et/ou renforce de grands chantiers sur la gestion des ressources humaines, la gestion hospitalière, la contractualisation, la décentralisation, l’élaboration de différents plans, en particulier le plan directeur et mène un combat acharné contre les épidémies de choléra, de malaria, de tuberculose, de sida et tant d’autres comme la malnutrition et sans oublier les maladies non transmissibles et chroniques comme le diabète ou l’hypertension. En matière de VIH/SIDA, le MSPP mobilise ses énergies et ses ressources à produire d’ici fin janvier 2014 un PSNM révisé à 2018. Il surveille de près le processus d’élaboration de ce plan afin qu’il soit participatif et inclusif. Il espère que les structures de participation mises en place pour la révision de ce dit plan se transforment par la suite en un espace d’intersectorialité actif et de constitution d’un embryon de gouvernance multisectorielle. Je suis une femme pragmatique et compte sur les petits changements quantitatifs pour nous amener à moyen et long terme sur des changements qualitatifs. J’apporte tout mon appui au processus actuel et espère que le pays aura à la fin de janvier 2014 un document de stratégie nationale révisé en VIH/SIDA fournissant les grandes orientations de la Riposte au cours des quatre années qui s’en viennent et permettant au pays de mobiliser des ressources pour l’avancement de la lutte contre le VIH/SIDA. Le MSPP travaille d’arrache pied avec des partenaires clés, USAID, CCM Haïtien, ONUSIDA et PNUD/FM pour élaborer le document de gap analysis. Ce document est important et est MSPP/PNLS | <Sommaire 6  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 complémentaire au PNSM révisé. Il identifiera les lacunes en matière de planification, d’interventions stratégiques et de financement. Il sera un guide très apprécié pour la mobilisation de ressources, non seulement auprès des donateurs, mais surtout pour nous permettre d’élaborer un budget 2014-2015 dans la ligne droite de la conférence d’Abuja vers une augmentation substantielle du budget national consacré à la santé et le combat contre les maladies endémiques citées plus-haut. Le Ministère renforce ses structures et processus normatifs pour actualiser les normes de prise en charge dans le but de fournir des soins de qualité et de standard international aux patients qui fréquentent nos établissements de soins. Je suis particulièrement sensible aux concepts d’accessibilité, de qualité et d’équité. Le manuel de normes de prise en charge est en train d’être actualisé et le MSPP est bien conscient de ce que cela peut couter à la Riposte en révisant les critères d’éligibilité au traitement. Doit-on accepter consciemment un système à deux vitesses? D’un coté des prestataires qui intègrent un taux de CD4 ≤ 500 dans leurs critères d’éligibilité et d’autres qui continuent avec un taux de CD4 ≤ 350? Évidemment non. Le MSPP en collaboration avec l'OPS/OMS, l'ONUSIDA et des partenaires nationaux comme GHESKIO compte organiser vers la mi décembre un atelier d’envergure sur la mise en application des normes combinées de l’OMS publiées en juin 2013. Je souhaite que des recommandations claires, adaptées au contexte haïtien, cout-efficaces soient proposées pour une application effective de ces nouvelles normes sur tout le territoire de la République. En matière d’information stratégique sur le VIH/SIDA, le MSPP va démarrer deux grandes études sur le sida en 2014 en collaboration avec les CDC. Ce sont : une étude sur les causes de mortalité liées au VIH/SIDA et l’autre sur le dépistage et traitement. Ces études seront gérées par le Ministère et plusieurs directions en seront impliquées, telles que la DELR, le LNSP et la CT du PNLS. Le bulletin de surveillance épidémiologique en VIH/SIDA, fête à l’occasion du premier décembre 2013 sa première bougie. Je profite pour souhaiter aux membres du comité de rédaction un heureux anniversaire. Je ferai tout mon possible pour les soutenir afin que ce bulletin puisse paraitre de façon régulière, car les informations recueillies seront nécessaires pour la prise de décision adéquate. Je demande à tous nos partenaires impliqués dans la lutte contre le VIH/SIDA d’utiliser ce médium pour faire connaitre les résultats de leurs recherches en VIH/SIDA. Il y des défis majeurs à relever. Je cite certains d’entre eux: l’intégration des services en particulier ceux de TB et VIH, l’extension des services de diagnostiques, de soins et de traitement, l’identification de stratégies appropriées de lutte contre le VIH/SIDA au sein des groupes clés et la prévention auprès des adolescents et des jeunes. Je vous invite tous à redoubler d’ardeur et à resserrer les rangs autour du leadership du MSPP. Je vous souhaite un joyeux Noël 2013 et une bonne et heureuse année 2014. Bonne lecture, MSPP/PNLS | <Sommaire 7  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Editorial Chers lecteurs, En trente ans de lutte contre le sida, nous avons sillonné tant de chemins, surmonté de nombreux obstacles et obtenu également de bons résultats. Nous avons accumulé de nombreuses expériences et bénéficié des subventions du Fonds Mondial et de PEPFAR, ce qui nous a permis de donner une réponse efficace au VIH. En cette fin d’année, nous devons nous rappeler que le sida représente une grande charge de morbidité pour Haïti. Mentionnons entre autres que nous avons une prévalence nationale de 2,2%, 150.000 personnes qui vivent avec le VIH, une incidence de 8.200 nouveaux cas et 6.000 décès par année. Certains groupes clés avec une prévalence de 18,1% chez les HSH et de 7,8% chez les TS constituent des préoccupations majeures pour le PNLS. Ce premier décembre 2013 est le moment d’avoir une pensée spéciale pour toutes nos victimes du sida. Nous avons l’obligation de construire ensemble le symbole de la lutte en nous rappelant des efforts déjà accomplis et en renforçant l’espoir que nous vaincrons le sida un jour. L’espoir fait vivre, dit-on en Haïti. Cet espoir doit se fonder sur :  Le raffermissement du leadership et de la gouvernance multisectorielle,  Le renouvellement et la revitalisation des partenariats actuels qui soutiennent le PNLS,  Le choix des actions ciblées à fort impact auprès des adolescents et des jeunes,  Des interventions concrètes et pragmatiques pour contrer l’épidémie au sein des groupes clés,  L’accès universel aux services de soins de prévention, de diagnostic et de traitement. Ce ne sont là que quelques sujets de réflexion soumis à votre appréciation; vous pouvez allonger la liste et partager avec nous vos préoccupations et vos suggestions. Nous avons besoin de critique pour avancer. Nous nous ferons un plaisir de les publier dans le bulletin épidémiologique VIH/sida en Haïti. C’est le moment pour nous de féliciter tous les membres du comité de rédaction du bulletin qui ont su produire à date six (6) numéros. Cela fait exactement un (1) an que le premier numéro a vu le jour : c’était un 1er décembre 2012. Cela n’a pas été facile pour eux, car ils sont tous responsables d’activités spécifiques au sein de leur organisation. Malgré la jeunesse du bulletin, les membres du comité comptent innover en 2014 en ajoutant deux nouvelles rubriques, l’une sur les meilleures pratiques en suivi et évaluation en VIH/sida au niveau d’Haïti et la seconde sur les connaissances scientifiques et les stratégies efficaces en VIH/sida. Tous ces efforts décrits font luire l’espoir de voir un jour ‘’zéro nouvelle infection, zéro stigmatisation, zéro décès’’. Il ne nous reste qu’à vous souhaiter un joyeux Noël 2013 et une bonne et heureuse année 2014! Et à vous présentez notre nouveau slogan : ‘’SIDA! MWEN PAP PRAN, MWEN PAP BAY’’. Bonne lecture. Coordination Technique du PNLS MSPP/PNLS | <Sommaire 8  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 1. La Notification Graphe 1: Nombre de cas VIH cumulatifs rapportes de janvier 2000 à août 2013 Source : HASS De l’année 2000 à Aout 2013, on estime à 194,757 le nombre cumulé de patients uniques rapportés dans la base nationale de surveillance du VIH/SIDA (HASS) en Haïti. Pour l’année 2012, 23,975 cas diagnostique VIH positifs ont été rapportés et en 2013 15,576 cas été rapportés jusqu’à Aout 2013. Les cas de VIH/SIDA sont rapportés à HASS par les trois principaux systèmes de santé en Haïti (MSPP/iSanté, les Centres GHESKIO et Zanmi Lasanté) via leurs systèmes électroniques de dossier médical. Les nouveaux diagnostiques de VIH sont aussi rapportés par les sites de counseling et dépistage de VIH volontaire (CDV). A partir de 2005, le système iSanté a commencé à rapporter des données et à continuer à rapporter le plus grand volume de cas entre 2005 à 2008. C’est en 2009, que les sites CDV ont commencé à rapporter les données à travers MESI, ce qui explique cette hausse de cas VIH identifies en 2010 avec 110,276 contre 86,014 en 2009. Graphe 2: Nouveau cas de VIH rapportés à l’échelle nationale de Janvier 2013 à Août 2013 Ce graphe présente l’incidence du VIH pour la période de Janvier à Août 2013. On peut remarquer une diminution progressive du nombre de cas rapportés pour la période de Mai à Aout 2013. Cette tendance à la baisse observée pourrait signifier une baisse de l’incidence du VIH à l’échelle nationale, mais elle est également probablement explique par les délais de rapportage des résultats des cas récemment diagnostiqués. Le mois d’Avril accuse une hausse des cas de VIH rapportés (2,510) suivi du mois de Janvier (2,252). Avec les données des quatre mois restant, les proportions de cas de VIH rapportés pourront être mieux évaluées. MSPP/PNLS | 9  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Source : HASS Graphe 3 : Nouveaux Cas de VIH rapportés par sexe à l’échelle nationale de Janvier à Août 2013 Ce graphe nous montre la distribution des cas de VIH par sexe pour la période de Janvier à Août 2013. On observe une constance dans ce schémas de distribution: il y a toujours plus de femmes à être rapportés VIH positif que d’hommes quel que soit le mois considéré avec une hausse pour le mois d’Avril pour les deux sexes. Pour toute la période, le sexe ratio est de 1.6 femmes pour 1 homme. La tendance élevée de cas diagnostiqués chez les femmes est probablement dû au fait qu’elles sont testées plus fréquemment que les hommes dans les institutions offrant les services conseils et de dépistage du VIH les sites VCT. Les données des sites VCT montrent que 72% des tests en 2013 sont réalisés pour les femmes. Ceci prend aussi en compte le dépistage routine des femmes enceintes dans les cliniques offrant le service prénatal. Source : HASS MSPP/PNLS | 10  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Graphe 4: Nombre et proportion Nouveau cas de VIH parmi les femmes avec ou sans statut de grossesse, Janvier à Août 2013 Ce graphe présente le nombre de femmes enceintes et non enceintes de Janvier à Août 2013 et la proportion par mois de femmes enceintes diagnostiquées VIH positives. Avec la riposte nationale visant au renforcement de l’élimination de la transmission verticale mère enfant (PTME), le rapportage systématique du statut des femmes au moment du diagnostic constitue un aspect important de la surveillance du VIH. Les proportions de femmes enceintes VIH positives varie de 12 à 20% pour cette période avec le nombre de femmes enceintes et le taux de VIH positif le plus élevé en Janvier 2013. Source : HASS Graphe 5: Cas VIH rapporté par groupe d’âge de janvier à août 2013 Le graphe ci-dessus présente la distribution des cas de VIH par groupe d’âge de Janvier à Août 2013. Le plus grand nombre de cas se trouvent dans les tranches d’âge de 30-39 ans (29%) et 40-49 ans (17%), suivi du groupe 25-29 ans (16%). Une portion importante des cas de VIH rapportés est observé pour le groupe d’âge pédiatrique de 0-14 ans (11%). Source : HASS MSPP/PNLS | 11  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Graphe 6 : Cascade des évènements sentinelles de l’infection au VIH pour les nouveaux cas rapportés entre 2010 et 2012 Sur ce graphe, nous pouvons observer l’évolution de l’ensemble des nouveaux cas de VIH pour trois années consécutives 2010 à 2012. Sur les 68,904 cas rapportés, 54,382 (78.9%) ont été enrôlés en soin ; 43,430 (63 %) ont une valeur de CD4 rapporté ; 35,700 (51.8%) sont placés sous ARV et 34,187 (49.6%) ont un taux de CD4 rapportés a moins de 200 et sont au stade SIDA. Ces données constituent l’ensemble des données à jour des patients enrôlés en soins et sous traitement ARV des trois principaux systèmes de santé du pays (MSPP/iSanté, GHESKIO et ZL). Dans cette cascade, nous devons également tenir compte des femmes enceintes diagnostiquées VIH positif qui sont sont enrôlées en soin et qui reçoivent les ARV avec l’adoption de « l’Option B+ » selon les normes du programme national d’élimination de la transmission verticale en Haïti. Source : HASS Graphe 7 : Nombre de cas cumulés de Décès et de perdu de vue par rapport à la prévalence du VIH de Janvier 2008 à Aout 2013 Ce graphe montre le nombre de décès rapportés à la base nationale de surveillance VIH/SIDA par les trois principaux systèmes électroniques du pays. Sur les 194,757 cas cumulés uniques de la base nationale de surveillance VIH/SIDA, 18,615 cas ont une date de décès indiquée dans leur dossier (11%). Il est estimé que 11,679 cas sont perdus de vue dans les différents systèmes (7%) pour lesquels aucune activité récente de mise à jour du dossier n’a été réalisée et rapporté à la base de surveillance VIH/SIDA. MSPP/PNLS | 12  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Source : HASS Source : HASS Graphe 8: Estimation de la prévalence de personnes vivant avec un diagnostic de VIH/SIDA, par département, août 2013 Ce graphe montre le pourcentage estimé de personnes vivant avec un diagnostic de VIH par département, excluant les personnes décédées ou qui sont perdues de vue. La prévalence du VIH diagnostiqué est estimée à 1,7% pour l’ensemble du pays avec des taux plus faibles pour le département des Nippes avec 0,5% et le taux le plus élevé dans le département de l’Ouest avec 2,2%. Source : HASS MSPP/PNLS | 13  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 2. Traitement Anti Rétroviral Le traitement anti rétroviral, appelé également multithérapie ou TAR est une combinaison de puissants médicaments contre le VIH qui permet aux patients qui en ont une bonne adhérence et un bon suivi médical d’atteindre une espérance de vie quasi-normale. L’âge médian au décès a augmenté de façon spectaculaire, un gain de 18 ans en à peine 8 années, selon une étude réalisée en Afrique du sud (Bor, 2013). Une autre étude, également réalisée en Afrique du sud, a démontré l’existence d’une relation entre la couverture et le taux d’incidence. Les personnes non infectées vivant dans une zone où la couverture antirétrovirale est de 30 à 40% ont, en moyenne, un risque réduit de 40% d’être infectées que celles vivant dans une zone où la couverture antirétrovirale est inférieure à 10%, toutes choses étant égales par ailleurs (Tanzer, 2013). Les estimations et projections épidémiologiques 2013 sur le VIH en Haïti publiées dans le numéro 5 du bulletin épidémiologique VIH/sida en Haïti nous informent qu’avec les acquis de l’extension de la prise en charge du traitement, l’espérance de vie des PVVIH en Haïti tend à s’améliorer (PNLS, octobre 2013). Nous ne connaissons pas les gains obtenus à date, mais avec l’étude qui sera réalisée bientôt par le MSPP en collaboration avec les CDC sur les causes de mortalité liées au sida en Haïti, nous aurons des données probantes sur la survie des patients sous TAR. Aucune étude n’a été encore réalisée en Haïti sur les relations entre le taux de couverture sur TAR et la charge virale communautaire, mais nous savons, selon les estimations et projections épidémiologiques 2013, que le nombre de nouveaux cas d’infection au VIH enregistrés au niveau de la population a connu une nette diminution au cours des cinq dernières années. L’incidence a chuté en valeur absolue de près d’un quart en passant de 11.000 en 2008 à 8.200 en 2003 (PNLS, octobre 2013). Au 30 septembre 2013, le nombre d’actifs sous TAR est de 52.163 patients (www.mesi.ht). Si nous retenons un taux de CD4 ≤ 350; les besoins globaux de mise sous TAR se chiffrent à 77.000 (PNLS, 2013). Ainsi, Le taux de couverture serait alors de 67,7% au 30 septembre 2013. Il est important que nous continuions à suivre les cas incidents de mise sous TAR, au même titre que la notification de cas VIH, pour les raisons évoquées plus-haut et celles relatives au traitement en tant qu’outil de prévention o (voir bulletin N 4). Dans ce numéro, nous analysons les données de janvier à septembre 2013. Nous tiendrons compte des analyses qui ont été faites dans le numéro 4 pour mieux identifier les tendances et faciliter la mise en œuvre d’actions appropriées par les décideurs des différents niveaux du système de santé. 2.1 Caractéristiques sociodémographiques des nouveaux enrôlés sous TAR de janvier à septembre 2013 Le nombre total de nouveaux enrôlés sous TAR est de 14.346 patients. Au premier trimestre de 2013, il était de 4.045 patients. En trois trimestres, il a plus que triplé. Les femmes, y compris les femmes enceintes sont de 9.257, soit 64,5%. Les enfants qui sont au nombre de 562 représentent 3,9%. MSPP/PNLS | 2. Traitement Anti Rétroviral 14  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Tableau 1. Répartition des nouveaux enrôlés selon le sexe et le statut de la femme. Janvier àseptembre 2013. Mois Hommes Femmes Femmes Enfants Total enceintes Janvier 393 562 265 46 1266 Février 439 629 212 42 1322 Mars 444 711 243 59 1457 Avril 573 812 287 65 1737 Mai 580 826 345 72 1823 Juin 516 710 340 59 1625 Juillet 573 830 315 77 1795 Aout 502 736 360 77 1675 Septembre 507 768 306 65 1646 Total 4527 6584 2673 562 14346 A noter que 2.673 femmes enceintes ont commencé leur TAR au cours de cette période, soit 18,6%. 2.2 Représentation temporo-spatiale des nouveaux enrôlés sous TAR 2.2.1 Représentation départementale et régionale des nouveaux enrôlés sous TAR Les départements qui sont en tête de liste pour la mise sous TAR sont : l’Ouest, l’Artibonite, le Nord et le Sud. Ces quatre, à eux seuls, représentent 80,5% des nouveaux enrôlés sous TAR. Nous signalons que le département de l’Ouest a un poids considérable dans la mise sous TAR qui vaut environ 50,0%, c’est à dire un sur deux nouveaux enrôlés réside théoriquement dans ce département. Tableau 2. Distribution des nouveaux enrôlés sous TAR selon le département janvier à septembre 2013. Département Hommes Femmes Femmes Enfants Total Proportion en Fréquence enceintes % cumulée Ouest 1999 2962 1258 232 6451 48,1 48,1 Artibonite 735 1101 432 94 2362 14,1 62,2 Nord 573 860 356 69 1858 12,5 74,7 Sud 318 360 97 36 811 5,8 80,5 Centre 286 418 110 37 851 5,7 86,2 Nord ouest 160 257 97 36 550 3,4 89,6 Sud est 110 106 35 13 264 1,9 91,5 Grande anse 98 129 91 23 341 2,9 94,4 Nord est 145 249 140 17 551 3,7 98,1 Nippes 105 146 59 5 315 1,9 100,0 Total 4529 6588 2675 562 14354 100,0 MSPP/PNLS | 2. Traitement Anti Rétroviral 15  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Le grand Nord (Nord, Artibonite, Nord ouest, Nord est et Centre) est de 39,4% et le grand Sud (Sud, Sud est, Grande anse et Nippes)de 12,5%. Le graphique ci-dessous nous montre que la période janvier – septembre 2013 est meilleure que celle de 2012. Le total des nouveaux enrôlés en janvier – septembre 2012 ne dépassait guère 10.000 patients, alors que celui de 2013 est supérieur a 14.000 patients, soit une hausse d’environ 50%. 16000 14000 12000 10000 8000 Nx enrôlés sous TAR 6000 2012 4000 2000 0 Graphique 1. Répartition des nouveaux enrôlés sous TAR. Janvier à septembre 2012 et janvier à septembre 2013. Le graphique 2 indique que les mois d’avril, de mai et de juillet 2013 sont particulièrement féconds car ils dépassent les 1.700 enrôlés de mise sous TAR; la moyenne arithmétique de janvier à septembre 2013 étant de 1.595. Nx enrôlés sous TAR 2013 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 Nx enrôlés sous TAR 600 2013 400 200 0 Graphique 2. Évolution des nouveaux enrôlés sous TAR. Janvier à septembre 2013. MSPP/PNLS | 2. Traitement Anti Rétroviral 16  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Compte tenu de certains problèmes mineurs de complétude, il se pourrait que aout et septembre aient un meilleur score. Ce que nous pouvons vérifier dans le prochain numéro du bulletin épidémiologique VIH/sida en Haïti. 2.2.2 Représentation partenariale des nouveaux enrôlés sous TAR GHESKIO affiche le meilleur score parmi les réseaux de partenaires du PNLS avec un score de nouveaux enrôlés sous TAR de 25,9%. Le réseau du MSPP, UGP/MSPP/PEPFAR, quoique très jeune par rapport à d’autres dans la e mise de nouveaux patients sous TAR arrive en 2 position avec un score de 21,8%. Tableau 3. Distribution des nouveaux enrôlés en TAR selon le réseau de partenaires. Janvier à septembre 2013. Réseau Hommes Femmes Femmes Enfants Total Proportion Fréquence enceintes en % cumulée en % GHESKIO 1285 1754 523 154 3716 25,9 25,9 UGP/MSPP/PEPFAR 866 1468 675 121 3130 21,8 47,7 PIH/ZL 763 1064 331 95 2253 15,7 63,4 MSH 415 703 605 52 1775 12,4 75,8 ICC 412 482 91 15 1000 7,0 82,8 CMMB 298 443 115 41 897 6,2 89,0 ITECH 113 139 128 59 439 3,0 92,0 Université Miami 109 150 33 11 303 2,1 94,1 CDS 100 137 82 4 323 2,3 96,4 FOSREF 79 140 45 0 264 1,8 98,2 Université Maryland 64 81 32 7 184 1,3 99,5 Inconnu 11 14 6 3 34 0,2 99,7 POZ 12 9 8 0 29 0,2 99,9 World Vision 2 4 1 0 7 0,0 100,0 Total 4529 6588 2675 562 14354 100,0 Les quatre premiers listés : GHESKIO, UGP/MSPP/PEPFAR, PIH/ZL et MSH ont sous leur contrôle 75,8% des nouveaux enrôlés sous TAR. Nous signalons la performance de FOSREF qui fait partie des nouveaux réseaux de partenaires qui offrent le TAR avec un score de 1,8%. Avant 2011, FOSREF offrait surtout des services de prévention, diagnostics et de soins palliatifs. 2.3 Coinfection TB/VIH Tel que indiqué dans les numéros précédents, nous intéressons à la coïnfection TB/VIH, à cause des liens étroits que ces deux pathologies entretiennent. Dans ce numéro, nous informons nos lecteurs sur les 3 options de collaboration entre les programmes TB et VIH. La figure ci-dessous et les définitions des options sont retrouvées dans « Transcriptases » numéro 148 consacré a e la 16 ICASSA tenue à Adis Abeba, Éthiopie en décembre 2011. MSPP/PNLS | 2. Traitement Anti Rétroviral 17  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Première option de collaboration : la référence. Les patients tuberculeux sont référés vers les services de prise en charge du VIH pour un dépistage et éventuellement l’instauration d’un traitement ARV. En retour, les personnes testéesséropositives pour le VIH seront referees vers les centres antituberculeux pour la recherche de la tuberculose et une éventuelle prise en charge. Deuxième option de collaboration : l’intégration partielle ou modèle semi intégré. Il consiste à mettre à disposition des centres antituberculeux du cotrimoxazole et des ARV pour le traitement intégré des deux pathologies. A l’inverse, dans les centres de prise en charge du VIH, une radiographie et un examen des crachats à la recherche d’une tuberculose sont réalisés. Dans ce modèle, la circulation des infirmières entre les deux services doit être favorisée. Troisième option de collaboration : modèle totalement intégré. Ici, les deux activités sont effectuées dans un même service et par le même personnel. Si nous considérons la première option comme l’hypothèse nulle ou l’hypothèse du statu quo, quelle serait l’option qui serait cout-efficace dans le contexte d’Haïti? Compte tenu des expériences actuelles, quelle serait la porte d’entrée à privilégier pour renforcer la collaboration entre les deux programmes? Les réponses à ces questions ne peuvent être trouvées qu’à travers la réalisation d’enquêtes sérieuses et l’implication des deux programmes dans la gestion et la collecte des données sur le terrain. Néanmoins, la tenue de rencontres régulières entre les deux programmes serait déjà un bon pas et un bon signal a l’endroit des donateurs pour le financement de pareilles études. Regardons a travers l’analyse des données retrouvées sur MESI comment est la situation sur le terrain. 2.3.1 Représentation temporale de nouveaux patients co infectés Le total des patients co infectés pour la période de janvier à septembre 2013 est de 3.893. Des 3.893 patients, 2.575 sont des patients PVVIH diagnostiqués TB+, ce qui représente 66,1% et les patients TB testés VIH+ sont de 1.318, soit 33,9%. La proportion de nouveaux patients diagnostiqués TB qui sont sous traitement est de 77,15%.Il y a un gap à combler car la proportion devrait être totale, c’est à dire 100%. MSPP/PNLS | 2. Traitement Anti Rétroviral 18  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Tableau 4. Distribution des nouveaux patients co infectés et traités pour TB par mois. Janvier à septembre 2013. Mois Nx Total de Nx patients PVVIH Nx Proportion de Nx Proportion de Nx enrôlés patients diagnostiqués patients patients patients co sous TAR co pour TB PVVIH diagnostiqués sous infectés sous Nx infectés sous Rx RX TB enrôlés sous ARV anti TB Janvier 1266 381 232 159 68,53 0,30 Février 1311 304 186 330 177,41 0,23 Mars 1476 373 234 177 95,50 0,25 Avril 1737 362 218 176 75,64 0,21 Mai 1823 450 304 163 53,61 0,25 Juin 1625 461 314 198 63,05 0,28 Juillet 1795 644 456 266 58,33 0,36 Aout 1675 423 269 261 97,02 0,25 Septembre 1646 495 356 252 70,78 0,30 Total 14354 3893 2569 1982 77,15 0,27 La proportion de co infectés (patients VIH diagnostiqués TB+ et patients TB diagnostiqués VIH+) est de 27% pour la période janvier àseptembre 2013. Si nous comparons les périodes de janvier à septembre pour les années 2012 et 2013, les activités liées à la co infection sont nettement plus marquées en 2013 avec un pic au trimestre juillet – septembre 2013. 700 600 500 400 300 Co infectés 2012 200 Co infectés 2013 100 0 Graphique 3. Répartition des co infectés par mois. Janvier à septembre 2012 et janvier à septembre 2013. Le mois de juillet, tel que l’indique la graphique ci-dessous est le mois de la période ou nous avons enregistré un maximum de co infectes, soit environ 650. MSPP/PNLS | 2. Traitement Anti Rétroviral 19  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Co infectés 2013 700 600 500 400 300 200 Co infectés 2013 100 0 Graphique 4. Évolution des nouveaux co infectés. Janvier à septembre 2013. 2.3.2 Représentation départementale et régionale des co infectés L’Ouest, l’Artibonite, le Nord et le Centre totalisent pour la période janvier à septembre 2013 : 1091 patients TB testés VIH+, soit 83,0%. Le département de l’Ouest, à lui seul, représente 44,0% presque la moitié. Tableau 5. Distribution des co infectés par département. Janvier à septembre 2013. Département Nx Patients Patients PVVIH Total de Proportion de Nx enrôlés TB testés diagnostiqués patients co patients co infectes sous TAR VIH+ TB+ infectés sous Nx enrôlés sous Tar en % Ouest 6451 580 1141 1721 27 Artibonite 2362 317 659 976 41 Nord 1858 101 189 290 16 Sud 811 58 112 170 21 Centre 851 93 155 248 29 Nord ouest 550 33 124 157 29 Sud est 264 29 38 67 25 Grande anse 341 34 64 98 29 Nord est 551 34 48 82 15 Nippes 315 39 45 84 27 Total 14354 1318 2575 3893 27 En ce qui concerne la co infection VIH/TB, les quatre départements cités plus haut ont 3.235 patients co infectés, soit 83,0%. Au cours de cette période, peu importe la nature de la co infection, en toute coïncidence, la proportion est la même pour ces quatre départements réunis ensemble. La proportion de co infection sur les nouveaux enrôlés sous TAR varie d’un département a un autre entre 15 et 41%. Le département de l’Artibonite affiche ce 41%, qui semble être une valeur extrême, voire même aberrante, au regard des scores affichés par les autres départements. La proportion arithmétique moyenne est 27%. Si on enlève les valeurs du département de l’Artibonite cette proportion moyenne est de 24%. MSPP/PNLS | 2. Traitement Anti Rétroviral 20  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 2.4 Élimination de la transmission mère enfant Nous introduisons nos analyses sur l’ETME par un rappel des 4 piliers de la PTME qui ont été adoptés par les Nations Unies en 2003. Ce sont :  Pilier 1 : Prévention primaire de l’infection du VIH chez lesfemmes en âge de procréer. La cible de ce pilier est de réduire de 50% l’incidence du VIH chez les femmes entre 15 et 49 ans.  Pilier 2 : Prévention des grossesses non désirées chez les femmes vivant avec le VIH. Sa cible est de réduire a zéro les besoins non couverts en planning familial.  Pilier 3 : Prévention de la transmission du VIH des mères, vivant avec le VIH, à leurs enfants. Les cibles de ce pilier sont au nombre de 3 : o Réduire a 5% la TME du VIH. o Administrer a 90% le TAR en périnatal. o Administrer a 90 des couples mères allaitantes/enfants le TAR.  Pilier 4 : Fournir un traitement, des soins et un soutien appropriés aux femmes vivant avec le VIH, a leurs enfants et a leurs familles. La cible de ce pilier est, sur le long terme, permettre à 90% des femmes ayant un besoin de TAR de le recevoir. 2.4.1 Représentation temporo-spatiale des femmes enceintes VIH traitées et des enfants diagnostiqués par PCR Au cours de la période janvier a septembre 2013, les femmes VIH sous TAR devenues enceintes sont de 1.008 et représentent 27,0%. Il serait intéressant qu’une enquête soit conduite sur ces grossesses. Sont elles des grossesses désirées? Ont elles reçu un accompagnement psychologique approprié et des soins en PF? Nous savons qu’une enquête de type « diagnostic de situation » en PF financée par le UNFPA est en cours actuellement et nous souhaiterions que ces interrogations qui sont en rapport avec le pilier 3 en soient prises en compte. Tableau 6. Répartition des femmes enceintes VIH traitées, des enfants diagnostiqués par PCR et des enfants VIH+. Janvier à septembre 2013. Mois Femmes VIH sous Total Nx Enf Enf DX Enf % Enf TME en % TAR devenues FE VIH exposés PCR VIH+ exposés enceintes traitées enregistrés DX PCR Janvier 88 354 250 351 35 140,40 9,97 Février 84 312 237 330 34 139,24 10,3 Mars 126 393 200 276 22 138 7,97 Avril 125 422 305 393 28 128,85 7,12 Mai 110 469 241 295 29 122,4 9,83 Juin 112 461 240 299 21 124,58 7,02 Juillet 127 445 240 463 20 192,91 4,31 Aout 140 513 252 305 14 121,03 4,59 Septembre 96 411 343 275 15 80,17 5,45 Total 1008 3780 2308 2987 218 7,29 Nous attirons l’attention des responsables du système actuel de gestion de données VIH/sida que le nombre des enfants diagnostiqués par PCR est supérieur au total des enfants exposés enregistrés, sauf pour le mois de septembre. La différence est énorme : 679 enfants, soit 1sur 6 enfants. D’ou viennent ces enfants? S’agit il d’enfants qui n’ont pas été enregistrés au moment du mois de leur naissance? Pourquoi cette anomalie se MSPP/PNLS | 2. Traitement Anti Rétroviral 21  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 répèterait il de mois en mois? Des questions qui doivent trouver une réponse au sein du CNQD ou lors de rencontres spéciales entre la CT du PNLS, METH et SOLUTIONS sur des thématiques liées à l’amélioration de la qualité des données générées par le système de soins en VIH/sida. Le pourcentage de transmission de la mère à l’enfant varie d’un mois à l’autre entre 4,31 et 10,3%. Pour la période de janvier à septembre 2013, il est de 7,29%; alors qu’il était de 9,30% en 2012 (PNLS, décembre 2012). Beaucoup plus de femmes, en fréquence absolue, sont devenues enceintes en 2013 qu’en 2012. Le graphique ci- dessous invite les responsables des réseaux de partenaires et des directions des établissements de soins a analyser plus en profondeur, a réaliser des ERL pour trouver les réponses appropriées en ce qui concerne le pourquoi. 160 140 120 100 80 Femmes VIH sous TAR devenues enceintes 2012 60 Femmes VIH sous TAR 40 devenues enceintes 2013 20 0 Graphique 5. Répartition femmes VIH sous TAR devenues enceintes par mois. Janvier à décembre 2012 et janvierà décembre 2013. Quatre mois : mars, avril, juillet et aout ont dépassé la barre des 120 femmes VIH sous TAR devenues enceintes; le mois d’aout a même atteint le niveau des 140. Les femmes VIH traitées ont été plus nombreuses en 2013 qu’en 2012. C’est un très bon pas dans la bonne direction et qui se situe dans la droite ligne du pilier 3. 600 500 400 300 Femmes VIH traitées 2012 200 Femmes VIH traitées 100 2013 0 Graphique 7. Répartition femmes VIH traitées. Janvier à décembre 2012 et janvier à décembre 2013. MSPP/PNLS | 2. Traitement Anti Rétroviral 22  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Les résultats des femmes VIH traitées ont plus que doublées par mois pour la période janvier à mars 2013. Le mois d’aout 2013 se détache du lot avec plus de 500 femmes enceintes VIH traitées, comme on peut le voir dans le graphique ci-dessous. Femmes VIH traitées 2013 600 500 400 300 Femmes VIH traitées 200 2013 100 0 Graphique 6. Évolution des femmes VIH traitées. Janvier à décembre 2013. Les enfants diagnostiquees par PCR de janvier à septembre evoluent en dents de cie avec un pic constatee au mois de juillet 2013. Enf Dx PCR 2013 500 450 400 350 300 250 200 150 Enf Dx PCR 2013 100 50 0 Graphique 8. Évolution des enfants diagnostiqués par PCR. Janvier à décembre 2013. La même remarque effectuée sur l’évolution des nouveaux enrôlés sur TAR relative à la diminution des effectifs au mois de septembre vaut également pour les femmes VIH traitées et les enfants diagnostiqués par PCR. MSPP/PNLS | 2. Traitement Anti Rétroviral 23  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Si le nombre d’enfants diagnostiqués par PCR est comparable en 2012 et 2013 sur les mêmespériodes de janvier a septembre, sauf pour les mois d’ avril et de juillet ou la tendance a la hausse est très claire,…. 500 450 400 350 300 250 200 Enf Dx PCR 2012 150 Enf Dx PCR 2013 100 50 0 Graphique 9. Répartition des enfants diagnostiqués par PCR par mois. Janvier à décembre 2012 et janvier à décembre 2013. ….. Nous constatons avec satisfaction que le nombre d’enfants VIH+ a diminué de façon globale en 2013 par rapport a 2012. 45 40 35 30 25 20 Enf VIH+ 2012 15 Enf VIH+ 2013 10 5 0 Graphique 10. Répartition des enfants VIH+ par mois. Janvier à décembre 2012 et janvier à décembre 2013. Nous rappelons que le pourcentage de TME au mois de septembre 2013 est de 5,45% et que sur la période janvier à septembre 2013, il est de 7,29%. MSPP/PNLS | 2. Traitement Anti Rétroviral 24  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 2.5 Références Bor, J., A. J. Herbst, M.-L. Newell, and T. Barnighausen. 2013. "Increases in Adult Life Expectancy in Rural South Africa: Valuing the Scale-Up of HIV Treatment." Science 339 (6122) (February 21): 961-965. doi:10.1126/science.1230413. PNLS. Bulletin épidémiologique VIH/sida en Haiti, numero 1. Décembre 2012 PNLS. Bulletin épidémiologique VIH/sida en Haïti, numéro 4. Aout 2013. PNLS. Bulletin épidémiologique VIH/sida en Haïti, numéro 5. Octobre 2013 Tanser, F., T. Barnighausen, E. Grapsa, J. Zaidi, and M.-L. Newell. 2013. "High Coverage of ART Associated with Decline in Risk of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal, South Africa." Science 339 (6122) (February 21): 966-971. doi:10.1126/science.1228160 Transcriptases 148. www.vih.org MSPP/PNLS | 2. Traitement Anti Rétroviral 25  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 3. Surveillance active de la femme enceinte séropositive 3.1 Mise en contexte En Haïti, le pourcentage de transmission du VIH de la mèreà l’enfant est élevé, soit un pourcentage de TME de 8,6% en 2012 (source : www.mesi.ht ). Depuis juin 2011, début de l’ère des trois objectifs déclarée au High level Meeting à New York « Zéro nouvelle infection au VIH, zéro discrimination et zéro décès liés au SIDA », Haïti s’est engagé à tout mettre en œuvre pour apporter sa contribution a l’appel de la conférence internationale de Washington sur le sida de juin 2012 : « d’une génération sans sida ». Face à ce défi, nous pensons que toutes les stratégies doivent être l’objet de profondes réflexions et renforcer celles qui sont coût-efficaces pour un rendement de l’ordre 20/80 ; c'est-à-dire 20% d’effort permettant d’obtenir 80% de résultats. Depuis 2008, Haiti a un système de surveillance de cas de VIH/SIDA permettant de rapporter le nombre et le pourcentage de femmes enceintes infectées, le nombre et le pourcentage d’enfants exposés et la confirmation pour ces derniers de la transmission du VIH de la mère à l‘enfant. Basée sur les données du système de « Monitoring, Evaluation et Surveillance Intégrée » (MESI) en Haiti, certaines données du programme de routine de la PTME montrent que :  La disponibilité des services de PTME est passée de 36 sites enregistrés en 2004, à104 sites en 2010, à 116 sites en 2011, à 122 sites en 2012 à 137 sites en 2013  Les données de 2012 montrent que 208.058 femmes enceintes ont été testées pour le VIH avec 3.844 diagnostiquées séropositives pour le VIH (1,85%) et 1.759 femmes séropositives tombées enceintes (www.MESI.ht , Septembre 2013) ;  4.863 femmes enceintes séropositives pour le VIH ont reçu le TAR (86,79%) et 740 n’en ont pas encore bénéficié pour l’année 2012(www.MESI.ht , Septembre 2013).  Les données de l’année 2012 indiquent que 2.938 enfants nés de mères séropositives pour le VIH ont été référés à des services de pédiatrie seulement 2.662 (90.61%) ont reçu la prophylaxie avant 72 heures et qu’un test de PCR a été réalisé pour 3.881 nouveau-nés (132.10%) et 336 enfants exposés confirmés VIH+ (11,4%) (www.MESI.ht , Septembre 2013). Ces données ne sont pas toujours complètes et rapportées en temps opportun ce qui rend difficile le suivi et le tracking dans la population, d’assurer le traitement et un soutien ciblés et d’évaluer l’efficacité du programme de PTME. Le MSPP en collaboration avec la NASTAD et CDC-Haiti ont mis en œuvre le projet de « Surveillance active de la femme enceinte séropositive » pour remédier à cette situation. La mise en place du système de surveillance active de la femme enceinte séropositive contribuera à éliminer la transmission de la mère à l’enfant au niveau de la population pédiatrique haïtienne avec le dépistage systématique de toutes les femmes enceintes séropositives. Le MSPP conformément aux lignes directrices de l’organisation mondiale sur la PTME recommande que toutes les femmes enceintes séropositives et leurs bébés reçoivent un soutien médical périnatal y compris une prophylaxie avant 72 heures pour le nouveau-né exposé et un traitement antirétroviral pour réduire l’incidence de cette transmission verticale. 3.2 Phase d’implémentation Le projet de surveillance active de la femme enceinte séropositive comprend la gestion des cas PTME par la Case manager, poste créé pour améliorer les soins pour toutes les femmes enceintes en général et pour palier à la faiblesse en terme d’enrôlement et de rétention dans le programme de soin et traitement des femmes enceintes séropositives car le nombre de femmes enceintes dépistées ne cessent d’accroitre au fil des ans tandis que le pourcentage de femmes enceintes positives placées sous traitement et de leurs bébés placés sous prophylaxie reste faible. La mission du Case manager est de gérer individuellement le dossier de chaque femme enceinte en vue de lui garantir : (i) une éducation approfondie, (ii) la mise au point d’un plan de naissance réaliste et commode pour la femme, (iii) un accompagnement institutionnel et communautaire individualisé au cours de la grossesse et MSPP/PNLS | 3. Surveillance active de la femme enceinte séropositive 26  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 de l’accouchement, basé sur le plan de naissance, et mettant en synergie toutes les ressources institutionnelles et communautaires disponibles (iii) une prise en charge adéquate de la femme et de son bébé quand celle-ci est VIH positive. La mission de la case manager est essentiellement autour de trois (3) axes d’intervention : (1) encadrement de la femme enceinte de la grossesse aux suites de couches (pré partum, salle d’accouchement et post partum) tant au niveau institutionnel que communautaire, (2) renforcement de l’offre des services de CDV et (3) monitoring et gestion des données de service (MSPP-PEPFAR/JHPIEGO, Juillet 2011). Avec la création d’une interface électronique sur MESI, la case manager a la possibilité de signaler les femmes enceintes séropositives et d’enregistrer des repères cliniques cruciaux pour leur prise en charge et traitement tout au long de la période prénatale et même après l’accouchement. Ces critères sont les suivants: 1) dépistage du VIH pour toutes les femmes enceintes qui reçoivent des services de soins prénatals; 2) TAR pour toutes femmes enceintes séropositives quel que soit l’âge gestationnel : Option B+ ; 3) TAR prophylactique avant 72 heures pour tous les nouveau-nés exposés au VIH; 4) dépistage systématique du VIH pour l'enfant (PCR à 4-6 semaines à 1 an et 6 semaines après le sevrage ou un dépistage sérologique après 18-24 mois, jusqu'à ce que le statut de séropositivité au VIH soit confirmé ou exclu) et 5) enrôlement au services de traitement et soins pour tous les nourrissons/enfants séropositifs. En plus des critères de suivi, l'interface électronique fournit des alertes et/ou rappels de même que la possibilité de suivre la mobilité des patients pour réduire la perte à un suivi « les perdus de vue » ou cas d’abandon et à améliorer les résultats cliniques. Le plan d’implémentation de ce projet comprend un plan de pilotage (phase pilote 1et 2 comprenant respectivement 20 et 70 sites) suivi d’un plan de lancement national.Les données tirées de MESI sont présentées sous forme de statistiques descriptives et sont sous forme de valeur absolue. 3.2.1 Phase implémentation : Femmes enceintes séropositives sous surveillance FE sous surveillance 2880 FE enrolees 2131 FE non enrolees 121 Fiches non remplies 380 Source MESI Octobre 2012 – Aout 2013 Le graphe ci-dessus présente le nombre de 2.880 femmes enceintes séropositives sous surveillance d’Octobre 2012 à Aout 2013. De ce nombre, on retrouve 2.131 femmes enceintes qui sont enrôlées au service de PTME et 121 ayant refusé l’enrôlement. Certains obstacles rencontrés lors de la phase d’implémentation (380 fiches non remplies) sont inhérents aux problèmes de connexion internet ou de disponibilité de matériels informatiques. MSPP/PNLS | 3. Surveillance active de la femme enceinte séropositive 27  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 3.2.2 Phase d’implémentation : Suivi des FE sous surveillance Mortalité infantile 138 Mortalité maternelle 20 FE perdues de vue 227 FE sous surveillance 2880 Source MESI Octobre 2012 – Aout 2013 227 femmes enceintes séropositives qui ont bénéficié d’une première consultation prénatale ne sont jamais retournées pour d’autres visites et se retrouvent dans la rubrique de « perdues de vue » (8%).Les données recueillies montrent qu’il y a eu le décès de 20 femmes enceintes séropositives (1%) et 138 fœtus /nouveau-né (5%). 3.2.3 Phase d’implémentation : Classification par groupe d’âge 50 ans et + 6 45 - 49 ans 15 40 - 44 ans 144 35 - 39 ans 412 30 - 34 ans 661 25 - 29 ans 868 20 - 24 ans 620 15 - 19 ans 154 10 - 14 ans 0 Source MESI Octobre 2012 – Aout 2013 Pour le groupe d’âge des femmes enceintes séropositives d’Octobre 2012 à Aout 2013, 75% de ces femmes sont âgées entre 20 à 34 ans repartis dans l’ordre suivant : 868 entre 25-29 ans (30%), 661 entre 30-34 ans (23%), 620 entre 20 – 24 ans (22%). MSPP/PNLS | 3. Surveillance active de la femme enceinte séropositive 28  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 3.2.4 Phase d’implémentation: Distribution géographique des sites par départements et par réseaux 11 9 Source MESI Octobre 2012 – Aout 2013 8 7 7 6 6 6 5 5 La distribution géographique des soixante-dix (70) sites de PTME par département est la suivante : Ouest (16%), Centre (13%), Nord (11%), Artibonite et Sud (10%) , Nord ’Est et Sud ’Est (9%), Grand ’Anse (8%) , Nippes et Nord- Ouest (7%) et par réseau : MSPP/UGP et MSH (27%), PIH (17%), CMMB (9%), CDS et GHESKIO (7%), ITECH (3%), ICC (2%) et University of Miami (1%). Source MESI Octobre 2012 – Aout 2013 19 19 12 6 5 5 2 1 1 3.2.5 Phase d’implémentation : Année de diagnostic VIH Source MESI Octobre 2012 – Aout 2013 date non rapportee 114 2013 1234 2010-2012 1193 2007-2009 255 2004-2006 69 <2003 15 MSPP/PNLS | 3. Surveillance active de la femme enceinte séropositive 29  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 1.234 femmes enceintes séropositives ont su pour leur statut au moment de la visite prénatale (43%), 1.193 femmes ont eu leur diagnostic de VIH entre 2010 – 2012 (41%), 255 entre 2007-2009 (9%), 69 entre 2004-2006 (2%), environ 1% de ces femmes ont su pour leur statut au cours des années antérieures à 2003. 3.2.6 Phase d’implémentation : Nombre de visites prénatales 1.807 femmes enceintes séropositives ont bénéficiées d’au moins une (1) visite prénatale (65%), 536 ont eu trois (3) visites prénatales (19%), 366 ont eu deux (2) visites prénatales (13%) et 71 ont eu à partir de quatre (4) visites prénatales (3%). Nous tenons à souligner que d’après les normes de PTME une femme enceinte devrait bénéficier jusqu’à sept (7) visites prénatales. Source MESI Octobre 2012 – Aout 2013 1807 536 366 71 1 2 3 4 et + 3.2.7 Progrès de la phase d’implémentation depuis son lancement et conclusion Oct 2012 a Fevrier 2013 Oct 2012 a Aout 2013 2880 Source MESI Octobre 2012 – Aout 2013 2131 380 121 546 91 405 50 Fiches non remplies FE non enrolees FE enrolees FE sous surveillance Ce graphe compare le nombre de femmes enceintes sous surveillance du début de la phase d’implémentation d’Octobre 2012 à Février 2013 et d’Octobre 2012 à Aout 2013. On observe une augmentation du nombre de femmes entre ces deux périodes. MSPP/PNLS | 3. Surveillance active de la femme enceinte séropositive 30  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Le système de surveillance active de la femme enceinte intégré à MESI a été un outil créé et défini, applicable au travail du service de PTME et utilisable en temps réel permettant de définir le mécanisme de collecte de données en supportant le travail réalisé au niveau institutionnel. Grace à la surveillance active de la femme enceinte séropositive, un système où le personnel des sites gère la prévention de la transmission mère – enfant d’une manière très opportune et que les niveaux central et départemental fournissent un appui et un encadrement pour le fonctionnement, l’amélioration, les extrants et les résultats du système et du programme. Malgré certains problèmes d’infrastructures, de ressources matérielles et humaines, les résultats de la phase d’implémentation de la surveillance active de la femme enceinte séropositive ont démontré qu’avec l’étroite collaboration entre les niveaux institutionnel, départemental, central et entre différents partenaires, l’ETME est réalisable. La prochaine étape est le lancement national de la surveillance active de la femme enceinte séropositive prévue pour le premier trimestre de l’année 2014. MSPP/PNLS | 3. Surveillance active de la femme enceinte séropositive 31  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 4. Portée et applicabilité du dépistage précoce 4.1 Bref rappel historique Au cours des années 1990 et début 2000, la lutte contre le VIH/sida était beaucoup tourné autour du dépistage du VIH, il était question de CDV, Conseil et Dépistage Volontaire du VIH, (ou VCT, Volontary Conseilling and testing, l’anglicisme dominant pour la période). Beaucoup de promotion a été faite autour de cette stratégie. En 1999, on a eu en Haïti un projet de mise en place de 25 sites de CDV. Ce projet a eu beaucoup de difficultés pour s'implanter correctement, il a fallu attendre 2002 avec l'arrivée du projet du fond mondial et 2004 avec le projet PEPFAR et les premiers sites fournissant le TARV à large échelle pour voir le projet vraiment décoller. 4.2 Contrôle de l’épidémie On doit reconnaitre qu'au cours de cette période la finalité de la démarche était plutôt de ralentir l'expansion de la maladie en s'attaquant aux modes de transmission et surtout d’avoir des données épidémiologiques sur l’évolution de cette maladie qui prenait de plus en plus d’ampleur. On n’avait pas encore grand-chose à offrir à la personne séropositive, ni au patient avec sida. Le dépistage offrait peu de bienfaits évidents à la personne séropositive puisqu'il n'existait aucun traitement efficace. De plus, la peur et l'ignorance à l'égard du VIH donnaient souvent lieu à la discrimination, voire de l'opprobre pour le séropositif connu. On a eu des cas où suite au résultat positif d'un test de dépistage et au cocktail de stigmatisation et de discrimination généré par ce test positif, l'état général du concerné se détériore rapidement et une mort assez hâtive s'en suive. Fort heureusement en dix ans le contexte a évolué pour ne pas dire a drastiquement changé. Même s'il n'y pas encore un vaccin et une cure définitive pour le sida, on reconnaît qu'il y a un ensemble de médicaments puissants disponibles, qui administrées correctement et régulièrement sont à même de permettre aux séropositifs de mener une vie régulière, et de mourir de pathologies autres que le VIH/sida. 4.3 Porte d’entrée du continuum de soins en VIH/sida Malgré cette petite anicroche, ce débat entre parenthèse sur le dépistage avant l'ère des antirétroviraux, on doit quand même admettre que le dépistage représente la porte d'entrée de tout programme de lutte contre le VIH/sida. Et, aujourd'hui avec l'offre intéressante et variée pour la prise en charge qu'on a au niveau des programmes de lutte contre le VIH/sida, le dépistage a pris un tout un autre visage. On parle de systématisation ou de normalisation du dépistage, de dépistage universel (universal testing). Plusieurs pays ont adopté des normes pour la systématisation du dépistage dans leur système de santé. C'est l'option du dépistage venant du prestataire, en opposition au dépistage centré sur le client, ou CDV qui était le mode dominant. Normaliser le test de dépistage du VIH (ou dépistage systématique) c'est offrir à chaque occasion, un test de dépistage du VIH à tous les patients du système de soins de santé qui avaient déjà eu des relations sexuelles et qui n’avaient pas subi de test au cours de l’année précédente. C'est le dépistage intégré dans la routine de la prestation des soins. Cependant on n'a pas laissé de côté l'offre de dépistage fondé sur le risque, le dépistage ciblé. Bien au contraire. Surtout orientée vers le niveau communautaire, l'offre de dépistage ciblé a connu un grand essor avec le développement de nombreux outils et approches comme les tests rapides à orientation diagnostique (acronyme TROD), plus communément appelé "dépistage rapide et démédicalisé" ou "test MSPP/PNLS | 4. Portée et applicabilité du dépistage précoce 32  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 communautaire à résultat rapide", c’est un outil très pratique pour aller auprès des communautés les plus touchées, ou plus à risque de VIH. C’est aussi le cas pour le test de dépistage précoce. Dans le même contexte d'extension du test de dépistage, de recherche du statut sérologique des gens, de « tracker » les séropositifs pour pouvoir les mettre sous traitement, le dépistage précoce représente cette démarche qui cible spécifiquement les personnes récemment infectées au VIH. Avec le dépistage précoce on souhaite détecter l'infection à VIH en phase aiguë et de mettre le concerné au traitement. En effet des études scientifiques avancent que "les personnes ayant récemment contracté le VIH sont plus à risque de le transmettre à d'autres personnes et seraient à l'origine de près de la moitié des nouvelles infections par le VIH dans certaines populations. La charge virale, devenant très élevée chez les personnes récemment infectées,est le principal facteur biologique qui explique pourquoi elles sont plus susceptibles de transme re le VIH. Plus la charge virale est élevée, plus le risque de transmission du VIH lors des rapports sexuels non protégés augmente. Les chercheurs es ment que le risque de transme re le VIH lors d'un seul acte sexuel non protégé est 26 fois plus élevé durant les trois premiers mois suivant l'infection, comparativement aux mois et aux années ultérieurs. La démarche de dépistage précoce entend adresser cette réalité et trouve là toute sa justification. Comme le dépistage précoce consiste à réaliser l’examen au cours de la phase aigue d’infection, il comporte certaines limites liées au fait que la phase aigue de l’infection est courte (..) et aussi que les tests ont une « fenêtre sérologique » (période au cours de laquelle le test n’est pas a même de détecter une infection même présente). Cependant vu le poids des infections récentes dans l’expansion du VIH, comme moteur de l’épidémie, tout se fait pour dépasser cette limite. Et Fort heureusement les nouvelles technologies en viennent à la rescousse. Avec le développement de nouveaux tests, les nouvelles technologies permettent de réduire significativement la « fenêtre sérologique » des tests. Si l’épreuve Western Blot figurant parmi les premiers tests mis au point a une « période fenêtre » de 6 à 12 semaines, les tests de dépistage de 3ieme génération permettent de détecter l’infection dans 34 jours suivant la transmission. Et les tests de quatrième génération ont une période fenêtre plus courte encore, soit de 15 à 20 jours. En plus de reconnaître les anticorps, ces derniers (tests de quatrième génération) permettent de détecter une protéine du VIH appelée antigène p24.Il existe un autre genre de test de dépistage appelé test d'amplification des acides nucléiques ou TAAN. Ce genre de test offre la période fenêtre la plus courte, soit de 7 à 15 jours. Le TAAN et les tests de quatrième génération sont les tests les plus récents. Ils sont les plus adaptés au dépistage précoce. Ils ont certes aussi un cout très élevé par rapport aux premiers tests. 4.4 Conclusion et recommandations Il apparait évident que le dépistage précoce aiderait bien à supporter la stratégie « traitement comme prévention », en permettant de capter les clients les « plus intéressants » selon la chaine de transmission et de les connecter au traitement. Permettrait d’atteindre plus rapidement les cibles. Le dépistage précoce reste surtout applicable pour les projets spécifiques ciblant les sous populations ayant des comportements à risque de transmission du VIH, et devra être implémenté suivant une démarche proactive et de proximité. Certes la question des ressources sera toujours un élément à prendre en compte car les tests de dépistage précoce ont un cout relativement élevé par rapport aux autres tests. Le débat reste donc ouvert sur la meilleure option en termes de dépistage. Il y a d’ailleurs cette étude nationale “Effect of Risk-Reduction Counseling With Rapid HIV Testing on Risk of Acquiring Sexually Transmitted Infection: The AWARE Randomized Controlled Trial” conduite aux Etats Unis par les chercheurs de Miller School et publié le 23 octobre 2013 au Journal of the American Medical Association qui vient y ajouter un point de vue non négligeable. Elle avance ‘’to halt AIDS, stop brief risk counseling, concentrate on testing’’, Pour éradiquer le sida c’est mieux de se concentrer sur le dépistage systématique à la place du conseil pré-test. Ici nous pensons que d’autres recherches sur la thématique et dans des contextes différents seront nécessaires pour déterminer la meilleure orientation. Toutefois on comprend chaque fois qu’on devra adapter et/ou actualiser les pratiques/interventions en VIH/sida, on devra tenir compte des nouvelles découvertes, du contexte d’implémentation et des ressources disponibles. MSPP/PNLS | 4. Portée et applicabilité du dépistage précoce 33  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Nouvelles en bref Face au besoin d’harmoniser les méthodes et techniques de collecte et de rapportage de données au niveau de l’ensemble des institutions offrant les soins et services dans le cadre de la riposte à l’épidémie du VIH, une séance de formation sur les outils de gestion des données du programme VIH/SIDA de 5 jours a été organisée pour 25 prestataires de soins. Travaux de groupe sur les outils de collecte Prise de photo avec un participant lors de la VIH/SIDA remise des certificats Travaux de groupe sur les outils de collecte Discours par le Conseiller technique de la VIH/SIDA coordination technique du PNLS avant la remise des certificats MSPP/PNLS | Nouvelles en bref 34  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Prise de photo avec un participant lors de la remise des certificats Participation du PNLS dans la révision des normes standards sur l’amélioration de la qualité des soins et services destinés aux enfants et aux familles vulnérables. Processus de révision du Plan Stratégique National Multisectoriel (PSNM) du programme VIH/Sida. De par certaines exigences programmatiques et structurelles : Publication de la politique nationale de santé, du plan directeur de santé 2013-2022, nouvelles lignes directrices de l’OMS pour traitement des PVVIH, La Coordination Technique (CT) du PNLS est contrainte de réviser son PSNM de 2008-2012 avec l’extension jusqu’en 2015 a 2018. A cet effet, un atelier de sensibilisation sur l'approche d'investissement a été réalisé par le PNLS conjointement avec un expert de l’ONUSIDA. La version finale du document sera présentée au mi Janvier 2014. Participation du PNLS dans la 1ère phase de l’audit sur l’Optimisation et Evaluation de la Qualité des Données du Traitement Antirétroviral avec le CDC et l’université de Californie à San Francisco. Réalisation par le PNLS d’une étude sur la rétention sous Traitement Antirétroviral (TAR) et détermination des indicateurs d’alerte Précoce (IAP) à 12, 24 et 60 mois. Participation du PNLS au dernier congrès national sur l’amélioration de la qualité des soins sur le Thème : « Une longévité en bonne santé » au Karibe Hôtel. MSPP/PNLS | Nouvelles en bref 35  2013 BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 6 Comité de rédaction du Bulletin Mme Nirva DUVAL, MSPP/PNLS Dr Edieu LOUISSAINT, MSPP/PNLS Mr Emmanuel PIERRE, MSPP/PNLS Dr Gracia DESFORGES, MSPP/PNLS Dr Barbara ROUSSEL, NASTAD Dr Edna PIERRE, NASTAD Dr Marc-Aurèle TELFORT, UGP/MSPP/PEPFAR Conception et mise en page Mme Rose Dyna Georgie A. BOULAY, MSPP/PNLS Pour tout commentaire ou suggestion, prière de contacter l’Unité Suivi/Evaluation du Programme National à l’adresse e-mail suivante : suivievaluation_ucp@yahoo.fr MSPP/PNLS | Nouvelles en bref 36