(2003-07) Circular 95 Declaration of source of funds

NOM DE L’INSTITUTION/LOGO Date: CIRCULAIRE No 95 AUX BANQUES COMMERCIALES BANQUES D’EPARGNE ET DE LOGEMENT AGENTS DE CHANGE MAISONS DE TRANSFERT A compter de la réception de cette Circulaire, les institutions susvisées sont tenues de recueillir les déclarations de provenance de fonds, selon le formulaire en annexe, de tous clients effectuant une transaction en espèces d’un montant supérieur ou égal à DEUX CENT MILLE GOURDES (G. 200.000,00) ou l’équivalent en monnaie étrangère. Les formulaires de déclaration des clients doivent être transmis trimestriellement aux autorités compétentes. Ils doivent être convenablement répertoriés et disponibles pour inspection par la Banque de la République d’Haïti. De plus, les informations provenant du formulaire de déclaration de provenance de fonds pourront être transmises aux autorités judiciaires toutes les fois qu’elles seront légalement sollicitées. Les informations communiquées en vertu de cette Circulaire tombent sous le coup des articles 108 et 109 du décret du 14 novembre 1980 réglementant le fonctionnement des banques et activités bancaires sur le Territoire de la République d’Haïti. La Banque de la République d’Haïti pourra, par simple note aux institutions concernées, modifier le montant ci-dessus indiqué. En cas de non-respect de la présente circulaire, les institutions susvisées sont assujetties à une amende de CENT MILLE GOURDES (Gdes 100,000.00), sans préjudice des autres sanctions que peuvent susciter lesdites contraventions. Port-au-Prince, le 1er août 2000. Fritz Jean Gouverneur Formulaire F-95 Relatif à la Circulaire No. 95 NOM DE L’INSTITUTION/LOGO Date: FORMULAIRE DE DECLARATION DE PROVENANCE DE FONDS La circulaire nº95 de la BRH exige que l’institution recueille les déclarations de provenance des fonds avant leur acceptation pour dépôt, transfert ou tout autre type de transaction notamment l’achat de monnaie ou de titres. SUCCURSALE: TELEPHONE: ADRESSE: NOM DU CLIENT: (PERSONNE PHYSIQUE OU ENTREPRISE) ADRESSE: CLIENT DEPUIS: TELEPHONE RÉSIDENCE: TELEPHONE BUREAU: ADRESSE:RESIDENCE: La transaction est-elle effectuée pour le client ou pour le compte d’un tiers? Si oui: nom, NIF et adresse de ce dernier. BÉNEFICIAIRE(S) DE LA TRANSACTION: NOM, NIF, ADRESSE: TYPE DE TRANSACTION (DEPOT - ACHAT DE CHEQUES - MONNAIE: ACHAT DE DEVISES - TRANSFERT, ETC.): ð ESPECES ð AUTRES PROFESSION OU TYPE D’ENTREPRISE: MONTANT: NUMERO DE COMPTE: NATIONALITE (S): DATE DE NAISSANCE: IDENTIFICATION DU CLIENT COMPAGNIE: NIF: ou LICENCE: ou PASSEPORT/ PAYS: PATENTE: Je soussigné (e) déclare que les fonds, objet de la présente transaction, proviennent de: En signant ce formulaire, le client autorise l’institution, conformément à la loi, à signaler l’opération susmentionnée aux autorités compétentes et à leur transmettre le formulaire la constatant. Ces informations seront transmises aux autorités judiciaires toutes les fois qu’elles seront légalement sollicitées. ____________________ SIGNATURE DU CLIENT ESPACE RESERVE A L’INSTITUTION ™ Transaction acceptée ™ Transaction rejetée: ™ Transaction rejetée: le client a refusé de signer les explications fournies par le client le formulaire ne sont pas raisonnables Observations: (La provenance des fonds est-elle raisonnable au regard de la taille de l’entreprise ou de la profession du client, etc.? Qu’est-ce qui a été fait pour vérifier la provenance des fonds?) Initié par:______________________ Autorisé par: _____________________ Caissier Directeur de Succursale Formulaire rempli en plusieurs copies dont une pour le client. Formulaire F-95 Relatif à la Circulaire No. 95