Haïti post-Matthew 2016 : formulaire d'enregistrement des équipes médicales d'urgence, mise en page révisée

HAITI CYCLONE MATTHEW - 2016 NOM DU EMT NIVEAU EMT SI DISPONIBLE # IDENTIFICATION OMS DATE ET LIEU DE L’OFFRE DE SERVICE JJ / MM / AAAA HH : MM Nous acceptons de nous conformer aux normes et principes des EMT, disponibles ici Utiliser ce lien si vous n’avez pas Adobe Reader POUR UTILISATION OFFICIELLE INTERNE MSPP STATUT D'APPROBATION: EMT VERIFICATION: Approuvé En attente Raison: TÂCHES ASSIGNÉES Dénié Raison: Classification OMS Aéroport Terrain Registre MSPP/Ministère de la Planification (si disponible) SITE ALLOUÉ: Emplacement DATE DE DÉPLOIEMENT: Coordonnées GPS JJ / MM / AA DURÉE (JOURS): COMMENTAIRES: INFORMATION DU EMT ORGANISATION TYPE D’ORGANISATION: DURÉE DE LA MISSION (JOURS): ONG NATIONALE ONG INT GOUVERNEMENT MILITAIRE PAYS: NUMERO D’EMT : # # DE # # DATE ESTIMÉE DE L’ARRIVÉE DANS LE PAYS: DATE PRÉVUE POUR ÊTRE OPÉRATIONNEL : POINT FOCAL DE L’ORGANISATION (BUREAU CENTRAL) TITRE/NOM POSTE : ADRESSE: EMAIL : TÉLÉPHONE : POINT FOCAL MT (LEADER DE L’ÉQUIPE SUR LE TERRAIN) TITRE/NOM POSTE: EMAIL LEADER : EMAIL EMT : TÉLÉPHONE LOCAL : TÉLÉPHONE SATELLITE : AUTRE: (TOTAL EMT DÉPLOYÉS) NOM/ # ID DE CLASSEMENT GLOBAL DE EMT DETAILS EMERGENCY MEDICAL TEAM NIVEAU DE EMT Type 1 Mobile Type 1 Fixe Type 2 Type 3 cellule spécialisée (spécifier): Est-ce que votre équipe prévoit d’installer un hôpital de campagne? Spécifier le type : Numéro : Non Oui Taille de l’EMT : SOUTIEN LOGISTIQUE REQUIS Demande de soutien logistique ? NON OUI Spécifier (Dans le cas où vous avez besoin de transport, s'il vous plaît confirmer le type, le poids et le volume). capacité de clinique externe (patients/jour) : Autres capacités: Anesthésie Générale Laboratoire Soins Intensifs Radiologie Échographie Pharmacie Transfusion sanguine Réhabilitation capacité d'hospitalisation (nombre de lits) : Nombre de tables chirurgicales : Capacité chirurgicale (Nombre de Procédures majeures et mineures/jour) : PRÉCISER VOS SERVICES CLINIQUES PRÉCISER LES CAPACITÉS DE SANTÉ PUBLIQUE NOM/ # ID DE CLASSEMENT GLOBAL DE EMT DETAILS EMERGENCY MEDICAL TEAM Nous acceptons de nous conformer aux normes et principes des EMT, disponibles ici STATUT DU CLASSEMENT GLOBAL DE L’OMS Pas de compte Demandé En cours Classé ID : EXPÉRIENCE DE DÉPLOIEMENT (INFORMATION SUR LES 5 DERNIERS DÉPLOIEMENTS) ANNÉE PAYS ÉVÈNEMENT TYPE DE EMT DURÉE DE LA MISSION TRAVAIL EXISTANT OU PRÉCÉDENT EN HAÏTI ORGANISATION LOCATION INFORMATIONS DU PERSONNEL EMT (TYPE ET NOMBRE) LISTE DE VÉRIFICATION DES DOCUMENTS RELATION SPÉCIFIER LE TYPE ET NOMBRE DE STAFF LOCAL QUI POURRAIT REJOINDRE L’ EMT NOM ET EMAIL DE LA PERSONNE QUI A DÉPOSÉ LE FORMULAIRE Licence de pratique courante CV ou un résumé de l'expérience professionnelle Passeport Visa (le cas échéant) Documents de la douane Autres documents requis par le Gouvernement Montant du Budget consacré aux salaires du personnel Gourdes Montant du Budget consacré aux intrants médicaux Gourdes Montant du Budget consacré aux équipements médicaux Gourdes e-mail : mspp.cellcom.urgence@gmail.com/cellcom.urgence@mspp.gouv.ht/ samina.louisjeune@mspp.gouv.ht Envoyer / Submit