(2016-10) Ayiti apre Matthew 2016: fòm enskripsyon ekip medikal dijans, mizanpaj revize
Rezime — Yon mizanpaj pi klè menm fòm enskripsyon ekip medikal dijans twa paj ki te sèvi apre siklòn Matthew la, ki fèt nan denmen premye vèsyon an.
Dekouve Enpotan
- Ribrik yo menm ak premye vèsyon an: nivo ekip, estati klasman global, sipò lojistik, kapasite klinik ak sante piblik, pèsonèl, lis dokiman ak bidjè an goud.
- Ekip yo aksepte nòm OMS pou ekip medikal dijans.
- Seksyon ministè a anrejistre estati apwobasyon, sit ki bay ak kowòdone GPS ak dat deplwaman.
- Fòm ranpli yo te ale nan selil kominikasyon dijans ministè a nan twa adrès.
Teks Konple Dokiman an
Teks ki soti nan dokiman orijinal la pou endeksasyon.
HAITI
CYCLONE MATTHEW - 2016
NOM DU EMT
NIVEAU EMT
SI DISPONIBLE
# IDENTIFICATION OMS
DATE ET LIEU DE L’OFFRE DE SERVICE
JJ
/
MM
/ AAAA
HH : MM
Nous acceptons de nous conformer aux normes et principes des EMT, disponibles ici
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POUR UTILISATION OFFICIELLE INTERNE MSPP
STATUT D'APPROBATION:
EMT VERIFICATION:
Approuvé
En attente
Raison:
TÂCHES ASSIGNÉES
Dénié
Raison:
Classification OMS
Aéroport
Terrain
Registre MSPP/Ministère de la Planification (si disponible)
SITE ALLOUÉ:
Emplacement
DATE DE
DÉPLOIEMENT:
Coordonnées GPS
JJ / MM / AA
DURÉE (JOURS):
COMMENTAIRES:
INFORMATION DU EMT
ORGANISATION
TYPE
D’ORGANISATION:
DURÉE DE LA MISSION (JOURS):
ONG NATIONALE
ONG INT
GOUVERNEMENT
MILITAIRE
PAYS:
NUMERO D’EMT : # # DE # #
DATE ESTIMÉE DE L’ARRIVÉE DANS LE PAYS:
DATE PRÉVUE POUR ÊTRE OPÉRATIONNEL :
POINT FOCAL DE L’ORGANISATION (BUREAU CENTRAL)
TITRE/NOM
POSTE :
ADRESSE:
EMAIL :
TÉLÉPHONE :
POINT FOCAL MT (LEADER DE L’ÉQUIPE SUR LE TERRAIN)
TITRE/NOM
POSTE:
EMAIL LEADER :
EMAIL EMT :
TÉLÉPHONE LOCAL :
TÉLÉPHONE SATELLITE :
AUTRE:
(TOTAL EMT DÉPLOYÉS)
NOM/ # ID DE CLASSEMENT GLOBAL DE EMT
DETAILS
EMERGENCY MEDICAL TEAM
NIVEAU DE EMT
Type 1 Mobile
Type 1 Fixe
Type 2
Type 3
cellule spécialisée (spécifier):
Est-ce que votre équipe prévoit d’installer un hôpital de campagne?
Spécifier le type :
Numéro :
Non
Oui
Taille de l’EMT :
SOUTIEN LOGISTIQUE REQUIS
Demande de soutien logistique ?
NON
OUI
Spécifier (Dans le cas où vous avez besoin de transport, s'il vous plaît confirmer le type, le poids et le volume).
capacité de clinique externe (patients/jour) :
Autres capacités:
Anesthésie Générale
Laboratoire
Soins Intensifs
Radiologie
Échographie
Pharmacie
Transfusion sanguine
Réhabilitation
capacité d'hospitalisation (nombre de lits) :
Nombre de tables chirurgicales :
Capacité chirurgicale
(Nombre de Procédures majeures et mineures/jour) :
PRÉCISER VOS SERVICES CLINIQUES
PRÉCISER LES CAPACITÉS DE SANTÉ PUBLIQUE
NOM/ # ID DE CLASSEMENT GLOBAL DE EMT
DETAILS
EMERGENCY MEDICAL TEAM
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STATUT DU CLASSEMENT GLOBAL DE L’OMS
Pas de compte
Demandé
En cours
Classé
ID :
EXPÉRIENCE DE DÉPLOIEMENT (INFORMATION SUR LES 5 DERNIERS DÉPLOIEMENTS)
ANNÉE
PAYS
ÉVÈNEMENT
TYPE DE EMT
DURÉE DE LA MISSION
TRAVAIL EXISTANT OU PRÉCÉDENT EN HAÏTI
ORGANISATION
LOCATION
INFORMATIONS DU PERSONNEL EMT (TYPE ET NOMBRE)
LISTE DE VÉRIFICATION DES DOCUMENTS
RELATION
SPÉCIFIER LE TYPE ET NOMBRE DE STAFF LOCAL QUI POURRAIT
REJOINDRE L’ EMT
NOM ET EMAIL DE LA PERSONNE QUI A DÉPOSÉ LE FORMULAIRE
Licence de pratique courante
CV ou un résumé de l'expérience professionnelle
Passeport
Visa (le cas échéant)
Documents de la douane
Autres documents requis par le Gouvernement
Montant du Budget consacré aux salaires du personnel
Gourdes
Montant du Budget consacré aux intrants médicaux
Gourdes
Montant du Budget consacré aux équipements médicaux
Gourdes
e-mail : mspp.cellcom.urgence@gmail.com/cellcom.urgence@mspp.gouv.ht/ samina.louisjeune@mspp.gouv.ht
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