(2015-12) Bulletin de Surveillance Épidémiologique VIH/Sida numéro 11, décembre 2015

BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Décembre 2015 MSPP/PNLS | 1 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Décembre 2015 Sommaire Liste des tableaux et Graphiques ........................................................................................................................... 3 Liste des abréviations ............................................................................................................................................ 5 Une idée, une réflexion (suite) ............................................................................................................................... 6 Le mot du Directeur Général .................................................................................................................................. 6 Regard croisé ......................................................................................................................................................... 7 Editorial ................................................................................................................................................................. 8 1. Synthèse des résultats sur la riposte au sida en Haïti et estimations liées au VIH en 2015 ............................... 10 1.1 L’incidence continue à baisser ..........................................................................................................................10 1.2 La prévalence de l’infection à VIH est en diminution chez les jeunes ..............................................................10 1.3 Moins de personnes meurent des causes liées au sida ....................................................................................11 1.4 Le nombre de PVVIH augmente au fur et à mesure que l’élargit l’accès au traitement ..................................12 1.5 Une évolution positive chez l’enfant ................................................................................................................12 2. Et Si nous nous intéressions un peu plus à nos adolescents…........................................................................... 14 3. Rétention sous Traitement antirétroviral en 2013 en Haïti .............................................................................. 15 3.1 Introduction ............................................................................................................................................. 15 3.2 Méthodologie et objectifs ........................................................................................................................ 16 3.3 Résultats ................................................................................................................................................... 17 3.3.1 Distribution spatiale des nouveaux enrôlés .............................................................................................17 3.3.2 Taux de rétention par département ........................................................................................................17 3.3.3 Taux de rétention par réseau ...................................................................................................................18 3.3.4 Inactivité par département ......................................................................................................................19 3.4 Taux de rétention par département ......................................................................................................... 19 3.4.1 Taux de rétention dans le département de l’Artibonite ..........................................................................19 3.4.2 Taux de rétention dans le département du Centre ..................................................................................20 3.4.3 Taux de rétention dans le département de la Grande Anse ....................................................................20 3.4.4 Taux de rétention dans les Nippes ...........................................................................................................21 3.4.5 Taux de rétention dans le département du Nord ....................................................................................21 3.4.6 Taux de rétention dans le Nord-Est..........................................................................................................22 3.4.7 Taux de rétention dans le Nord-Ouest .....................................................................................................22 3.4.8 Taux de rétention dans le département de l’Ouest .................................................................................22 3.4.9 Taux de rétention dans le département du Sud ......................................................................................24 3.4.10 Taux de rétention dans le département du Sud-Est ..............................................................................24 3.5 Limitation de l’enquête ............................................................................................................................ 24 3.6 Conclusion et recommandations ............................................................................................................... 24 4. Modélisation de déperdition des cas dans la cascade PTME : le cas d’Haïti...................................................... 25 4.1 Outils de collecte de données ................................................................................................................... 26 4.2 Revue de littérature.................................................................................................................................. 26 4.3 Résultats ................................................................................................................................................... 28 4.3.1 Résultats des entrevues avec les institutions non PTME .........................................................................29 4.3.2 Résultats des entrevues avec les institutions PTME ................................................................................29 4.3.3 Résultats des groupes de discussion ........................................................................................................29 4.3.4 Résultat de l’enquête avec les femmes perdues de vue ..........................................................................30 4.4 Conclusions et recommandations ............................................................................................................. 33 4.4.1 Recommandation générale ......................................................................................................................33 MSPP/PNLS | 2 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Décembre 2015 4.4.2 Mobilisation communautaire ...................................................................................................................33 4.4.3 Approches multisectorielles .....................................................................................................................34 4.4.4 Recommandations sur le rapportage des informations ...........................................................................34 5. Le saviez vous qu’il existe différents types d’épidémie sur la malaria? ............................................................ 34 Chiffres nationaux ............................................................................................................................................... 37 Coin des nouvelles ............................................................................................................................................... 38 Références ........................................................................................................................................................... 40 Liste des tableaux et Graphiques Graphique 1.- Représentation graphique des nouveaux cas d'infection à VIH entre 2007 et 2015 en Haïti, MSPP/PNLS, 2015…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….8 Graphique 2.- Représentation graphique de la prévalence du VIH chez les jeunes entre 2007 et 2015, Estimations & Projections, MSPP/PNLS, Haïti, 2015………………………………………………………………………………………………………………………..9 Graphique 3.- Représentation graphique du taux de séropositivité observée au niveau des cliniques prénatales entre 2008 et 2015…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..9 Graphique 4. – Nombre total de personnes décédées des causes liées au sida en Haïti entre 2000 et 2014, Estimations & Projections, MSPP/PNLS, Haïti, 2015……………………………………………………………………………………………....10 Graphique 5.- Evolution des personnes actives sous ARV entre 2008 et 2015 en Haïti………………………………………….10 Graphe 6.- Evolution du nombre d’enfants décédés des maladies liées au sida entre 2008 et 2015, Estimations & Projections, MSPP/PNLS, Haïti, 2015 ……………………………………………………………………………………………………………….......11 Graphique 7.- Représentation graphique des taux de rétention à 6 et 12 mois pour la cohorte nette de patients enrôlés sous ARV selon le département entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2015…………………………………………………………………………………...16 Graphique 8.- Représentation graphique du statut des patients après 12 mois…………………………………………………..16 Graphe 9.- Perdues de vue dans la cascade PTME, Haïti 2013……………………………………………………………………………....28 Graphique 10.- Types d’épidémie de malaria Source : OMS, 2015…………………………………………………………………………33 Figure 1. Modèle logique de la mesure du taux de rétention sous-tendant l’enquête de rétention de décembre 2014 à janvier 2015 en Haïti…………………………………………………………………………………………………………………………………..14 Figure 2. Cascade PTME…………………………………………………………………………………………………………………………………………30 Tableau 1. Indicateurs clés concernant l’épidémie du VIH chez les jeunes et adolescents en 2015……………………..12 Tableau 2. Répartition des nouveaux enrôlés (en nombre et en pourcentage) entre octobre 2012 et septembre 2013 au niveau des 10 départements représentés dans l’étude. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2015 ………………………………………………………………………………………..................15 Tableau 3. Répartition des nouveaux enrôlés entre octobre 2012 et septembre 2013 au niveau des 10 départements représentés dans l’étude. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2015..............................................................................................................................................15 Tableau 4. Répartition des taux de rétention à 6 et 12 mois pour la cohorte nette de patients enrôlés sous ARV au cours de la période octobre 2012 à septembre 2013 selon le réseau. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2015………………………………………………………………….....................…………………..17 Tableau 5. Statut d’inactivité (%) après 12 mois sous ARV pour la cohorte nette de patients enrôlés au niveau des 10 départements entre octobre 2012 et septembre 2013, Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014…………………………………………………………………………………………………………………………….17 Tableau 6. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans l’Artibonite entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014…………………………………………………………………………………………………………………………...18 MSPP/PNLS | 3 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Décembre 2015 Tableau 7. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans le Centre l’Artibonite entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014……………………………………………………………………………………………………......18 Tableau 8. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans la Grande Anse entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014…………………………………………………………………………………………………..........................19 Tableau 9. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans les Nippes entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014……………………………………………………………………………………………………………….……………19 Tableau 10. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans le Nord entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014……………………………………………………………………………………………………..…………………….19 Tableau 11. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans le Nord-Est entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014…………………………………………………………………………………………………………………………….20 Tableau 12. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans le Nord-Ouest entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014………………………………………………………………………………………………………….…………………20 Tableau 13 A. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans l’Ouest entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014…………………………………………………………………………………………………………………………...21 Tableau 13 B. Répartition des Centres de santé et autres types d’institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans l’Ouest entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014……………………………………………………………………..........21 Tableau 14. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans le Sud entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014……………………………………………………………………………………………………………….……………22 Tableau 15. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans le Sud-Est entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014……………………………………………….……………………………………………………………………………22 Tableau 16. Répartition des PPS par département……………………………………………………………………………....................24 Tableau 17. Outils de collecte selon la méthode……………………………………………………………………………………….........…..24 Tableau 18. Résumé des causes de la déperdition des cas dans la PTME identifiées………………………………………….…25 Tableau 19. Répartition des enquêtées par PPS et par département…………………………………………………………………...25 Tableau 20. Répartition des femmes perdues de vues par PPS……………………………………………………………………………..26 Tableau 21. Répartition des participants des focus groupes par département………………………………………………….....27 Tableau 22. Causes de perdues vu citées par les femmes…………………………………………….………………………………….…...28 Tableau 23. Causes de perdues de vues en PTME selon la source de collecte de données…………………………………..29 Tableau 23.- Situation des cas de malaria du 23 aout au 02 septembre 2015 dans les zones d’epidemie (DDA)…..33 Tableau 24.- Indicateurs clés concernant l’épidémie d’infection à VIH de 2010 à 2015………………………………….………35 MSPP/PNLS | 4 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Décembre 2015 Liste des abréviations AEADMA Association d’Entre-Aide des Dames Mariens ARV Anti Rétroviral CAPI Computer Assisted Personal Interview CARPHA Carribean Public Health Agency CDS Centre pour le Développement et la Santé CMMB Catholic Medical Mission Board CODEVI Compagnie de Développement et Industrielle S.A CPN Consultation Prénatale CS Centre de Santé CT Coordination Technique DSF Direction Santé de la Famille FOSREF Fondation pour la Santé de la Reproduction et de la Famille GHESKIO Groupe Haïtien d’Etudes et de Recherche sur le Sarcome de Kaposi et les Infections Opportunistes HCR Hôpital Communautaire de Référence HUEH Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti HUP Hôpital Universitaire la Paix IAP Indicateur d’Alerte Précoce ICC International Child Care ITECH International Training and Education Center for Health IMIS Institut des Maladies Infectieuses et de la Santé de la Reproduction MESI Monitoring and Evaluation Surveillance Intégrée M&E Monitoring and Evaluation MSPP Ministère de la Santé Publique et de la Population OMS Organisation Mondiale de la Santé OPS Organisation Pan américaine de la Santé PATHFINDER PATHFINDER International PCR Polymerase Chain Reaction PIH Partners In Health PNLS Programme National de Lutte contre le Sida POZ Promoteurs Objectifs Zéro sida PPS Point de Prestation de Service PSNM Plan Stratégique National Multisectoriel PTME Prévention Transmission Mère Enfant SEFIS Société d’Etudes et de Formation en Information Stratégique TAR Traitement Anti Rétroviral UCP Unité de Coordination de Programme UGP Unité de Gestion de Projet UNICEF United Nation Children’s Fund URC University Research Corporation VIH Virus de l’Immunodéficience Humaine MSPP/PNLS | Liste des abréviations 5 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Décembre 2015 Une idée, une réflexion (suite) Le mot du Directeur Général L'un de ces moyens est le recours à l'agent de santé communautaire polyvalent. L’expérience innovante réalisée dans la commune de Carrefour nous stimule et nous porte à implanter le modèle dans d’autres communes. Nous tenons à féliciter la Coordination technique du PNLS pour son engagement et le travail accompli au quotidien au cours de l’année 2015. Nous avons suivi de loin, mais avec un œil d’aigle, les péripéties traversées par la lutte et les réponses apportées par cette entité du MSPP aux conjonctures difficiles liées au financement de la lutte supporté en grande partie par les coopérations bilatérale et multilatérale dont bénéficient notre pays en ce moment. La lutte se poursuit et nous devons nous armer de courage, d’audace, de perspicacité, d’intelligence et de compétences pour conduire la barque nationale en matière de VIH/sida à bon port pour le bien-être de nos adolescents, nos jeunes, nos PVVIH et de la population haïtienne dans son ensemble. Je profite de l’opportunité qui m’est offerte pour remercier, une fois de plus tous ceux qui s’impliquent au quotidien pour donner une réponse efficace au VIH et à la TB afin de permettre à notre population de rester en santé. Que la Noël 2015 et les fêtes de fin d’année soient l’occasion de méditer avec nos partenaires sur une meilleure utilisation de ces ressources au sein de nos communautés ! Joyeux Noël ! SIDA ! MWEN PAP PRAN, MWEN PAP BAY, MWEN ANGAJE M Chaque centime compte. Les financements ont diminué. Nous sommes conscients que nous devons à court terme trouver des stratégies viables pour augmenter les contributions locales et nationales au profit de nos PVVIH et des populations des zones éloignées, enclavées et disposant de peu de ressources. C’est le minimum à faire pour rester en harmonie avec des principes fondateurs de notre Politique Nationale de Santé, à savoir l’équité, la solidarité et la justice sociale. Mais, sur les ressources que nous avons pu mobiliser auprès des Amis d’Haïti, la vigilance et l’optimisation du rendement de chaque centime investi dans la riposte sont de rigueur. Nous ne pouvons pas être complaisants sur les résultats à atteindre par la Coordination Technique du PNLS, les 22 réseaux de soins et les organisations de management en suivi et évaluation qui constituent l’infrastructure de la riposte nationale. Nous attendons que les liens partenariaux se resserrent et que chaque centime investit ait un retour sur investissement supérieur aux prévisions. Les partenaires financiers et techniques du MSPP peuvent compter sur l’appui de la Direction générale, au cours de l’année 2016, sur un suivi de proximité auprès de l’UCP sur le renforcement de la coordination entre les programmes VIH et TB visant à obtenir des gains substantiels d’efficacité et d’efficience sur la mise en œuvre du modèle partiellement intégré sur la co infection VIH/TB. Luttons ensemble contre la stigmatisation et la discrimination. La stigmatisation et la discrimination à l’endroit de ceux qui souffrent du sida constitue un frein au développement du potentiel de l’homme et de son épanouissement. La stigmatisation diminue l’accès et la rétention dans nos réseaux de soins. Nous comprenons que nos prestataires ont des valeurs, des croyances, des motivations, des systèmes de représentations du monde, des normes sociales et des priorités comme toute personne humaine. Mais nous nous attendons aussi à ce qu’ils soient compétents et empathiques. La dignité humaine doit être respectée en tout et partout. Nous enjoignons tous les réseaux et tous nos partenaires à avoir de façon concrète en 2016 des activités de formation, d’orientation, de séances de travail sur la lutte contre la stigmatisation et la discrimination. MSPP/PNLS | Une idée, une réflexion (suite) 6 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Renforçons notre système de management de données sur le VIH/sida. Nous appelons tous nos partenaires, les Directions Départementales, les Institutions Ombrelles de Réseaux de Soins, les Responsables des Institutions Prestataires de Soins à soutenir nos acquis et les efforts en cours pour mettre en place et renforcer en même temps le Système d’informations Sanitaires National Unique, le SISNU. Nous travaillons fort au niveau de la Direction générale pour que le SISNU soit solide, fort, équilibré, intelligent et utile. Nous travaillons à connecter MESI, la base de rapportage des données de statistiques mensuelles de nos Institutions Prestataires de Soins, avec le SISNU. Nous nous attendons à ce que tous fassent leur travail avec professionnalisme et amour. Nous attendons que nos partenaires fassent le feed back en temps opportun à la Coordination Technique du PNLS et aux hautes Autorités du MSPP pour la prise de décisions opportunes et judicieuses pour le bien des PVVIH et de toute la population haïtienne. Nous attendons enfin que la Coordination Technique joue pleinement sa partition, une gouvernance éclairée et intelligente, un pilotage stratégique à la hauteur des attentes des engagements nationaux et internationaux du pays et nous gratifie régulièrement, comme tel est le cas avec ce bulletin d’informations programmatiques et stratégiques permettant à toutes les parties prenantes de disposer d’informations valides et fiables pour la prise de bonne décisions. Au lectorat de ce bulletin, la Direction générale du MSPP vous souhaite un joyeux Noël 2015. SIDA ! MWEN PAP PRAN, MWEN PAP BAY, MWEN ANGAJE M Décembre 2015 Regard croisé Dans le feu de l’action, il est difficile de jeter un regard pénétrant sur le travail déjà accompli. Les activités s’enchainent les unes après les autres. Les unes plus importantes que les autres. Nous sommes appelés à répondre aux besoins et attentes des uns et des autres. Malgré cela, l’auto évaluation est indispensable pour s’adapter aux contextes changeants, pour faire mieux et surtout pour travailler ensemble avec toutes les autres entités du MSPP au respect de cette exigence constitutionnelle qu’est la création de «conditions adéquates pour la promotion du bien-être physique, mental et social de la population haïtienne ». L’Unité de Coordination de Programmes, communément appelée l’UCP, réunit en son sein le PNCM, le PNLT et le PNLS. Tous ces Programmes du MSPP ont des objectifs et des stratégies de lutte qui adressent des problématiques qui leur sont propres mais eux tous ont comme finalité, à travers le contrôle de ces épidémies respectives, le bien être de la population haïtienne. Au niveau de l’UCP, il s’agit de trouver la bonne formule qui favorise les échanges entre ces 3 coordinations techniques, la collaboration en toute sincérité, le travail en commun pour l’obtention de cette synergie qui va nous permettre de faire des gains d’efficacité, d’efficience, de temps, d’économie de ressources de toutes sortes pour les réinvestir au profit de la promotion de comportements sûrs, de la prévention de ces 3 pathologies et du soulagement des personnes qui en sont affectées. er Notre regard veut être, en ce 1 décembre 2015, un incitatif, un stimulant pour encourager les 3 coordinations de Programme à aller de l’avant, en particulier les coordinations techniques du PNLT et du PNLS sur la co-infection TB / VIH. Nous avons parcouru du chemin en 2015, eu plusieurs rencontres et réalisé 2 grands ateliers, l’un aux Cayes en juillet 2015 pour les départements de la Grande Anse, du Sud, des Nippes et du Sud Est et l’autre pour les autres départements à Ennery au mois de novembre 2015. Nous nous sommes entendus sur le modèle d’intégration des soins VIH / TB à promouvoir en Haïti, le modèle partiellement intégré, sur un plan combiné TB / VIH en suivi et évaluation, et des plans opérationnels conjoints VIH / TB au niveau des Directions Départementales. Nous avons l’obligation de continuer sur cette voie. Le dialogue est indispensable pour nous permettre de relever certains défis en suivi et évaluation des 2 Programmes. Tous les partenaires du MSPP et toutes les parties prenantes de la mise en œuvre des 2 Programmes attendent de nous une collaboration effective en matière de co-infection TB / VIH, l’élaboration ou l’actualisation de protocoles et de normes communs sur la prise en charge de cette co-infection, et la diffusion d’informations stratégiques valides et fiables sur la coinfection VIH / TB. L’année qui s’en vient est à notre portée. Nous serons contraints, pour le bien être de la population haïtienne, à bien cibler nos interventions et conjuguer nos efforts et nos énergies pour construire une UCP forte, intelligente et unie. Nous serons appelés à faire des compromis, à rechercher le point d’équilibre, à trouver le juste milieu pour permettre à Haïti de continuer sur la voie du contrôle de ces 2 épidémies et pourquoi pas l’inversion des tendances à moyen terme. MSPP/PNLS | 7 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 L’UCP encourage toutes les parties prenantes à utiliser dans leur travail quotidien les informations stratégiques contenues dans ce bulletin pour améliorer, en particulier la rétention des patients sous ARV dans notre système de soins et surtout celle des femmes séropositives qui ont accouché et des nouveau-nés exposés pour la continuité du TAR. L’UCP souhaite au lectorat du bulletin de surveillance épidémiologique du VIH/SIDA en Haïti un joyeux Noël 2015 ! SIDA ! MWEN PAP PRAN, MWEN PAP BAY, MWEN ANGAJE M Décembre 2015 Editorial Chers amis lecteurs, Nous sommes à un moment phare de notre combat contre l’épidémie de VIH en Haïti. Nul ne pouvait prédire les événements qui allaient concourir à de profonds changements et réorganisations dans notre Programme de lutte contre le VIH/sida. Nous étions avertis, mais nous croyions avoir du temps pour nous accommoder et mobiliser les ressources locales à venir en appoint à l’aide internationale. Les paradigmes ont changé et nous avons puisé dans notre histoire de peuple le courage nécessaire pour nous adapter rapidement aux nouveaux contextes socioéconomiques mondiaux et aux exigences fermes de nos bailleurs sur les résultats à obtenir pour accélérer la riposte nationale et l’engager résolument sur la voie de l’élimination du VIH à l’horizon de 2030. Le 1er décembre est le jour mondial du sida, c’est la période où nous devons prendre un recul même bref pour approfondir nos réflexions, nous oxygéner et repartir en conquérant en collaboration avec toutes les parties prenantes, en particulier avec les PVVIH, les HARSAH, les PS et les jeunes, autour de la riposte nationale vers l’atteinte d’autres sommets et d’autres victoires. Le 11e bulletin de surveillance épidémiologique du VIH//sida nous offre cet oasis. Il invite à la réflexion sur nos jeunes, tire la sonnette d’alarme sur la rétention sur le TAR et nous propose des pistes à explorer pour la rétention dans la cascade PTME. Nous sommes arrivés à stabiliser l’épidémie à VIH en Haïti autour de 2,2% dans la population générale. Au niveau des 15 – 24 ans, la prévalence est de 0,9% avec une répartition différente entre les 2 sexes : chez les filles, elle est de 1,3% et chez les garçons de 0,4%. Nous n’avons pas de grandes interventions auprès de ce groupe d’âge. Reconnaissons que nous avons négligé un peu nos adolescents. La transition de l’enfance à l’âge adulte est une période difficile où nous devons leur offrir des services de santé et un soutien adapté à leurs besoins. Nos adolescents et nos jeunes sont confrontés à de nombreux obstacles, ce qui les empêche d’avoir accès à des services de dépistage, de prévention et de traitement de l’infection à VIH. De nombreux enfants que nous avons sous traitement ARV après 2002 sont maintenant des adolescents. Ils ont besoin de notre soutien pour vivre bien leur adolescence et s’épanouir. Le lancement de l’initiative « all IN, nou tout konsène » en octobre 2015 en collaboration avec l’UNICEF et l’ONUSIDA est une opportunité offerte à tous pour combler ce déficit, nous rattraper et avancer ensemble pour le bien-être de nos adolescents et de nos jeunes. Ce numéro 11 nous fournit des informations stratégiques actualisées sur la rétention sous TAR pour tous les PPS qui disposent de soins et traitement aux ARV. Le taux national de rétention a un peu diminué. Il est de 73,1%. C’est la première fois depuis 2008 que nous sommes en dessous du standard de l’OMS de 75% pour la rétention à 12 mois. L’article sur la rétention indique les résultats par PPS, département et réseau de soins. Nous devons en 2016 instaurer un dialogue sincère et franc avec tous les partenaires de la prise en charge, y compris les MSPP/PNLS | 8 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 bénéficiaires pour trouver des réponses appropriées à cette situation afin de renouer avec un taux supérieur à 75%. Nous avons décidé, lors de la prochaine enquête sur la rétention, d’approfondir 2 points : la mesure du taux par âge et par sexe incluant les adolescents, et la stigmatisation. Sur la stigmatisation, nous comptons conduire des entrevues semi structurées sous forme de sondage auprès des prestataires pour avoir une idée de leur compréhension de ce phénomène. Nous sommes en négociation avec CARPHA et UNICEF pour mobiliser des ressources dans le but de réaliser une étude sur la stigmatisation mais dans un autre registre, celui de l’appréciation du phénomène par les PVVIH eux-mêmes. Nous travaillons fort pour outiller tous les acteurs de terrain en mettant à leur disposition de documents scientifiques pour faire face à la problématique de la non rétention dans le système de soins. Le pays a pris l’engagement dans le plan stratégique national multisectoriel 2012 – 2015 révisé avec extension à 2015 d’atteindre 80% de rétention d’ici à 2018. Serrons les rangs et redoublons nos efforts ! Une fois de plus, nous remercions Robert Philippe pour sa contribution à l’édification de ce canal de transmission d’informations stratégiques qu’est notre bulletin de surveillance épidémiologique du VIH/sida en Haïti. Il nous gratifie dans le 11e numéro d’un excellent article sur un modèle de déperdition des cas dans la cascade PTME en Haïti. Cet article apporte un soutien fort au communiqué de l’ONUSIDA en date du 15 octobre 2015 sur les questions sociales et alimentaires. Nous reprenons texto le paragraphe de ce communiqué qui indique que « le VIH et la tuberculose sont souvent présents dans des régions et au sein de populations très exposées à l’insécurité alimentaire. L’infection à VIH comme la tuberculose exacerbent l’impact de la malnutrition sur la santé en augmentant les besoins nutritionnels. Ce cycle est souvent aggravé par l’impact de la maladie sur les revenus des ménages ». Rappelons-nous, chers lecteurs que la protection sociale et la nutrition sont des déterminants de la santé. C’est un article à lire et à relire. Décembre 2015 Comité de rédaction du Bulletin Mme Nirva DUVAL, MSPP/PNLS Dr Gracia DESFORGES, MSPP/PNLS Dr Ermane ROBIN, MSPP/PNLS Mr Emmanuel PIERRE, MSPP/PNLS Mme Rose Dyna Georgie A. BOULAY, FETP MSPP/PNLS Mr Jean Etienne TOUSSAINT/ MSPP/PNLS Mr Jéthro GUERRIER, MSPP/PNLS Dr Edna PIERRE, NASTAD Dr Marc-Aurèle TELFORT, UGP/MSPP/PEPFAR Conception et mise en page Mme Rose Dyna Georgie A. BOULAY, FETP MSPP/PNLS Nous avons besoin d’un nouveau souffle dans le Programme de telle sorte que ce qui peut paraitre nous désunir pourrait au contraire contribuer à nous unir davantage. Une sorte d’effet Venturi. Misons nos forces sur le dialogue, les personnes, les PVVIH, les jeunes, les adolescents, les HARSAH, les PS, l’expérimentation, l’innovation et le partage d’expériences. Que la Noël nous apporte la paix et la joie ! Bonne lecture, SIDA ! MWEN PAP PRAN, MWEN PAP BAY, MWEN ANGAJE M MSPP/PNLS | Editorial 9 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 1. Synthèse des résultats sur la riposte au sida en Haïti et estimations liées au VIH en 2015 En se basant sur la Déclaration politique des Nations Unies de 2011, tous les intervenants en santé conviennent que 2015 est une date butoir en matière de lutte contre la pandémie du sida. Officiellement, il s’agit pour les pays d’intensifier les efforts pour éliminer le VIH et le sida à travers des engagements, entres autres, à réaliser des améliorations spécifiques en matière de santé, de couverture et objectifs lies aux ressources, d’objectifs d’élimination et de mesures pour assurer la pérennité de la riposte. A la fin de 2014, selon l’ONUSIDA, le nombre de PVVIH dans le monde est estimé à 36,9 [34,3 – 41,4] millions dont 2,6 [2,4 - 2,6] 1 millions d’enfants de moins de 15 ans . Selon le rapport mondial ONUSIDA 2013, la population de PVVIH ne cesse d’augmenter, en raison notamment de l’augmentation du nombre de personnes placées sous thérapie antirétrovirale. On a estimé à 2,0 [1,9 - 2,2] millions le nombre de nouvelles infections à l’échelle mondiale 2 dont 220 000 [190 000 – 260 000] enfants de moins de 15 ans . Entre 2001 et 2012, on estime que les nouvelles infections à VIH 3 ont connu un recul de 33% . En Haïti à la fin de 2014, le nombre de PVVIH était estimé à 150 000 [130 000 – 170 000]. On estime également que plus de 8 200 personnes ont été contaminées par le VIH en 2014, pour moins de 5 000 décès. A travers ce présent rapport, la Coordination du Programme se propose de faire le point sur l’épidémie du VIH à l’occasion de la Journée Mondiale du Sida et sur les progrès accomplis par le PNLS vers un accès universel jusqu’à la fin de 2015. L’analyse met en relief 5 considérations suivant lesquelles l’impact des interventions ont conduit à un recul de l’épidémie, une intensification de l’offre de soins et traitement, et du coup l’amélioration de la survie des PVVIH. 1.1 L’incidence continue à baisser Entre 2001 et 2012, le nombre de nouvelles infections à VIH chez les adultes et les adolescents a diminué de 50 % ou plus dans 4 26 pays . Mais d’autres pays tels que Haïti ont fait des efforts, mais ils n’ont pas pu atteindre un tel objectif. Selon les estimations révisées en 2015, un total de 8200 personnes a été contaminé en Haïti en 2014 dont 500 enfants de moins de 15 1 https://www.aidsinfo.unaids.org Idem 3 Rapport Mondial: Rapport ONUSIDA sur l’épidémie mondiale de sida en 2013, Genève, 2014 4 Rapport Mondial: Rapport ONUSIDA sur l’épidémie mondiale de sida en 2013, Genève, 2014 5 Rapport IBBS, MSPP/OHMaSS, Haïti, 2015 6 Le point sur l’épidémie et sur les progrès du secteur de santé vers un accès universel, Rapport de situation, OMS 2011 7 EMMUS V, MSPP-IHE et Macro International, Haïti, 2013 2 8 Idem Rapport Mondial: Rapport de situation, OMS, 2011 3 9 Rapport Mondial: Rapport ONUSIDA sur l’épidémie mondiale de sida en 2013, Genève, 2014 https://www.aidsinfo.unaids.org 4 10Rapport Mondial: Rapport ONUSIDA sur l’épidémie mondiale de sida en 2013, Genève, 2014 Profil des Estimations et Projections en matière de VIH-sida en Haïti, MSPP/PNLS, 2014 11 Pour évaluer l’effet du traitement antirétroviral sur la mortalité liée au sida, on a mis au point deux 2 Décembre 2015 ans ; alors qu’elles étaient de 11 300 en 2004, soient un recul de 27% sur la période. Cependant, si on considère 1996, l’année où le nombre de nouvelles infections a atteint son maximum, soit plus de 15000 cas, la réduction avoisine les 50%. 12000 11000 10000 9000 8000 7000 6000 5000 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Graphe 1.- Représentation graphique des nouveaux cas d'infection à VIH entre 2007 et 2015 en Haïti, MSPP/PNLS, 2015 Selon les données présentées sur le graphe ci-dessus, le nombre de nouveaux cas d’infection à VIH ne cesse de diminuer, à l’exception des perturbations de l’année 2010 coïncidant avec le terrible tremblement de terre qui a frappé le pays. En revanche, entre 2011 et 2013, au regard de la pente de la courbe, la baisse a été plus importante qu’autour de la période. De plus, les résultats de l’enquête de surveillance bio comportementale auprès des HARSAH ont fait état d’une baisse de la prévalence du VIH auprès de ce groupe, soit 13% en 2015 5 contre 18% en 2012 . Pour apprécier les progrès dans ce domaine, il faudrait mener des études au niveau de tous les départements afin de déterminer la prévalence nationale réelle et du coup établir des comparaisons dans le temps. 6 Selon l’OMS , ces tendances s’expliquent par une combinaison de facteurs : évolution naturelle de l’épidémie d’infection à VIH, changements de comportement associés à une prise de conscience accrue des effets de l’épidémie ainsi qu’à une intensification des efforts de prévention (ponctués notamment, pour Haïti, par une augmentation de l’utilisation du condom et 7 une diminution du nombre de partenaires sexuels ), et une couverture plus étendue du traitement antirétroviral. 1.2 La prévalence de l’infection à VIH est en diminution chez les jeunes Si l’on considère les rapports EMMUS IV et V, la prévalence du VIH chez les jeunes âgés de 15 à 24 ans (sexe confondu) a augmenté entre 2006 et 2012. Les données tirées de l’exercice de 5 Rapport IBBS, MSPP/OHMaSS, Haïti, 2015 Le point sur l’épidémie et sur les progrès du secteur de santé vers un accès universel, Rapport de situation, OMS 2011 7 EMMUS V, MSPP-IHE et Macro International, Haïti, 2013 6 MSPP/PNLS | 1. Synthèse des résultats sur la riposte au sida en Haïti et estimations liées au VIH en 2015 10 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 révision des estimations et projections de 2015 et représentées sur le graphique ci-dessous ont indiqué cette même tendance à la hausse au cours de la période. La modélisation a montré également que 2011 constitue l’année où la prévalence du VIH chez les jeunes a atteint son maximum avant de se stabiliser jusqu’à l’année suivante. A partir de 2013, la prévalence commence à baisser pour revenir globalement à son niveau de 2007, soit 0,84% à la fin de cette année. 0.91 0.9 0.89 0.88 0.87 0.86 0.85 0.84 0.83 0.82 0.81 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Graphe 2.- Représentation graphique de la prévalence du VIH chez les jeunes entre 2007 et 2015, Estimations & Projections, MSPP/PNLS, Haïti, 2015. Chez les jeunes les tendances encourageantes se dégagent dans plusieurs pays à forte charge d’incidence à VIH d’après l’OMS. De plus selon le rapport cité plus haut, en considérant que la plupart des jeunes vivant avec le VIH ont été fraichement contaminés, les tendances de la prévalence de l’infection à VIH chez les jeunes peuvent être une indication des tendances récentes de la contamination par le VIH. Ainsi les éditions de 2007et 2012 de l’Enquête sérosentinelle menées auprès des femmes enceintes au niveau des cliniques prénatales ont montré une baisse statistiquement significative de la prévalence du VIH chez les 1524 ans au cours de la période, passant de 3,7 à 2,1%. 3.5 3.0 3.0 2.7 2.5 2.5 2.3 2.0 1.8 1.7 1.5 1.3 1.2 1.0 0.5 0.0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Sources : www.mesi.ht Décembre 2015 Pour estimer les tendances de la prévalence de l’infection à VIH chez les jeunes, un modèle de régression a été appliqué à des données provenant de consultations prénatales obtenues entre 2000 et 2010. Cette analyse a montré une diminution de la prévalence de l’infection à VIH chez les femmes âgées de 15 à 24 ans dans 22 des 24 pays, (dont Haïti avec une diminution de 3% entre 2001 et 2010), disposant de données et où la prévalence au 8 niveau national est de 1% ou plus . De plus, selon les données présentées sur le graphique 3, entre 2008 et 2015, le taux de séropositivité chez les femmes enceintes vues en clinique prénatale à travers les 10 départements sanitaires du pays a diminué de près de deux tiers (62%). A noter que cette tendance à la baisse varie selon le département. Etant donné que les nouvelles infections chez les jeunes représentent environ le tiers des nouveaux cas chez les adultes, en dépit des limites que présentent les taux de séropositivité au niveau institutionnel, il est évident que l’épidémie connaisse un recul important sur cette catégorie de population au cours de ces dernières années. Cependant pour protéger ces acquis, une sensibilisation accrue auprès des jeunes doit être fortement envisagée en vue d’affaiblir cette tendance à la hausse de la proportion de jeunes hommes qui ont eu des rapports sexuels avant l’âge de 15 ans en Haiti. Néanmoins, il serait fort probable que cette tendance ne soit pas identique chez les TS. En effet, le rapport de la dernière Enquête IBBS indique une tendance à la hausse de la prévalence du VIH à l’intérieur de ce groupe spécifique clé entre 2012 (8,9%) et 2015 (8,4%). A noter que ce résultat doit être considéré avec une certaine prudence puisque l’étude a été menée seulement au niveau de 5 départements géographiques. 1.3 Moins de personnes meurent des causes liées au sida Le nombre annuel de personnes qui décèdent de causes liées au sida dans le monde est en constante diminution, il a atteint un maximum entre 2003 et 2006, soit 2,0 [1,6 – 2,6] millions et est 9 estimé à 1,2 million [980 000 – 1 600 000] en 2014 . Selon les estimations de la CT du PNLS de 2015, le nombre de décès dus au sida en 2014 est de 3 800 [2 300 – 5 600] contre 7 800 [6 300 – 14 000] en 2008, soit une baisse de plus de 50% au cours de la période. A l’instar des pays de l’Afrique subsaharienne, de l’Asie du Sud et du Sud-est, ainsi que dans les Caraïbes, la mortalité liée au sida a commencé à diminué véritablement vers les années 2005 et 2006 en Haïti. Cette période correspond avec l’intensification de l’offre des services de soins et traitement envers les personnes vivant avec le VIH notamment avec le Projet PEPFAR. Cet événement a considérablement amélioré la survie des PVVIH. De 2012 à 2015, on estime entre 6 200 et 6 600 le Graphique 3.- Représentation graphique du taux de séropositivité observée au niveau des cliniques prénatales entre 2008 et 2015. 8 9 Rapport Mondial: Rapport de situation, OMS, 2011 https://www.aidsinfo.unaids.org MSPP/PNLS | 1. Synthèse des résultats sur la riposte au sida en Haïti et estimations liées au VIH en 2015 11 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Décembre 2015 nombre de décès évité par année. En combinant l’espérance de vie et le nombre de décès épargnés, on estime qu’en 2015 plus de 56 000 années de vie ont été gagnées grâce à la vulgarisation 10 du traitement aux antirétroviraux . Il n’en demeure pas moins que la baisse des nouvelles infections à VIH au niveau de la population générale évoquée plus haut a considérablement favorisé cette diminution des cas de décès dans la population de PVVIH. 67000 62,355 54,745 16,000 14,000 43,229 12,000 34,927 10,000 26,031 8,000 29,180 20,015 6,000 4,000 2,000 0 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2008 2014 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Sources: MSPP/PNLS, tirées sur www.mesi.ht Sans traitement ARV avec traitementARV Graphique 4.– Nombre total de personnes décédées des causes liées au sida en Haïti entre 2000 et 2014, Estimations & Projections, 11 MSPP/PNLS, Haïti, 2015 1.4 Le nombre de PVVIH augmente au fur et à mesure que l’élargit l’accès au traitement Selon les données disponibles sur la base AIDS info de l’ONUSIDA, le nombre de personnes vivant avec le sida a connu un recul de plus 10% entre 2010 et 2014. Selon les estimations de la Coordination Technique du PNLS, le nombre de PVVIH tourne autour de 159 000 [140 000 – 178 000] à la fin de 2015 soit une augmentation de 9% depuis 2008. Ces chiffres s’expliquent par le nombre élevé de personnes nouvellement infectées par le VIH et par l’élargissement considérable de l’accès au traitement antirétroviral, qui a contribué à réduire le nombre de personnes décédées de causes liées au sida. En effet, entre 2008 et 2015, le nombre de personnes actives sous ARV a plus que triplé au cours de la période. Selon les données relatives à la rétention des patients placés sous ARV en 2014, les départements de l’Ouest, de l’Artibonite et du Nord ont fortement contribué à l’atteinte de ces résultats. A eux seuls ils endossent la responsabilité d’assurer la survie de plus de 70% des personnes actives sous ARV à la fin de septembre 2015. 10 Profil des Estimations et Projections en matière de VIH-sida en Haïti, MSPP/PNLS, 2014 Pour évaluer l’effet du traitement antirétroviral sur la mortalité liée au sida, on a mis au point deux scénarios qui utilisent des fichiers pays du logiciel Spectrum 2015. Dans le premier scénario, le nombre d’adultes (y compris les femmes enceintes) d’enfants recevant un traitement antirétroviral a été ramené à zéro. Le second scénario utilise la meilleure estimation actuelle réalisée par la CT du PNLS du nombre de personnes décédées de causes liées au sida. Graphique 5.- Evolution des personnes actives sous ARV entre 2008 et 2015 en Haïti L’accès aux médicaments a été également élargi à la femme enceinte nécessitant une prise en charge aux ARV en vue de préserver sa propre santé, mais également dans un souci de prévenir la transmission verticale du VIH de la mère à l’enfant. Selon les données programmatiques, le nombre de femmes enceintes ayant bénéficié du traitement au cours d’une seule année a plus que doublé entre 2008 (2 500) et 2013 (5 226). A la fin de septembre 2015, un effectif de 67 000 personnes dont 2 800 enfants ont le statut actif sous traitement au niveau des 10 départements sanitaires du pays. En dépit de ces efforts considérables d’élargissement de traitement ARV, le PNLS est loin d’atteindre ses objectifs de couverture, encore moins l’accès universel prôné dans la déclaration politique de 2011. En fait, globalement en 2015 et en regard des estimations les plus récentes, le système de soins a pu toucher un peu plus de 4 PVVIH sur 10, soit 42% [37% – 47%]. 12 Mais en se basant sur les cibles de la CT du PNLS , la couverture du traitement au TAR s’établit à 67% à trois mois de la fin de l’année. 1.5 Une évolution positive chez l’enfant Avec l’élargissement de l’accès aux services de prévention de la transmission mère-enfant du VIH, le nombre annuel d’enfants contaminés par cette infection au niveau mondial s’est stabilisé au début des années 2000, puis a fortement diminué ces 11 12 PSNM 2012-2015 avec extension à 2018, MSPP/PNLS, Haïti, 2015 MSPP/PNLS | 1. Synthèse des résultats sur la riposte au sida en Haïti et estimations liées au VIH en 2015 12 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 dernières années. Selon les dernières estimations de la CT du PNLS, le nombre d’enfants nouvellement infectés s’élève à 500 [400 - 600] en 2015 contre 1 900 en 2008, soit un glissement de plus de 70% du niveau de 2008. Le nombre d’enfants de moins de 15 ans vivant avec le VIH est estimé à 10 000 en 2015. Ils ont pour la plupart échappé au contrôle des réseaux de soins et traitement du pays. Au regard des données, le nombre d’enfants vivant avec le VIH a fortement diminué ces dernières années. D’après les données programmatiques, seulement 2 800 enfants sont actifs sous traitement ARV à la fin de septembre, soit une couverture de moins de 30%. Mais le réalisme de la CT du PNLS a permis de cibler un effectif de 3 600 enfants à placer sous traitement à la fin de 2015. A cet effet, la performance est de l’ordre de 78% d’atteinte de l’objectif de traitement des enfants vivant avec le VIH. Selon les estimations, le nombre d’enfants décédés de maladies liées au sida est constamment en baisse depuis le début de la décennie 2000. A la fin de l’année dernière plus de 600 cas de décès ont été estimés, soit 48% de moins que les 1300 enfants décédés en 2008. 1,600 1,400 1,200 1,000 Décembre 2015 Les résultats préliminaires de l’évaluation programmatique à miparcours de la stratégie d’élimination de la transmission du VIH de la mère à l’enfant conduite par le MSPP et ses partenaires avec l’appui technique de l’OMS ont indiqué que Haïti avance très bien sur le chemin du progrès. Avec la conjugaison des efforts, le système a pu faire augmenter la couverture en service prénatal et le dépistage du VIH et de la syphilis chez les femmes enceintes. De plus le taux de TME estimé a baissé au cours des dernières années. Mais nous devons trouver les mécanismes nécessaires à la détermination de cet indicateur absolument important pour évaluer globalement les effets des interventions en matière de PTME. Il ressort des considérations antérieures que les interventions menées (par les opérateurs bénéficiant des fonds de PEPFAR et de Fond Mondial, sous la coordination de la CT du PNLS guidée par les orientations consignées dans le PSNM 2008-2015 avec extension à 2018) au cours des dernières années ont permis l’accroissement du nombre de PVVIH ayant accès au traitement ARV. Néanmoins, les pressions financières sur les budgets des aides latérales et bilatérales font peser une menace sur les progrès impressionnants réalisés à ce jour. Les données récentes sur la baisse des financements pour le VIH indiquent une tendance profondément préoccupante qui doit être inversée si la communauté internationale veut honorer ses engagements contre le VIH. Le cas d’Haïti est d’autant plus préoccupant puisque à date, le Trésor public n’a toujours pas prévu la part du budget national consacré à la lutte contre la pandémie du sida. 800 600 400 200 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Graphe 6.- Evolution du nombre d’enfants décédés des maladies liées au sida entre 2008 et 2015, Estimations & Projections, MSPP/PNLS, Haïti, 2015 Selon le graphique, les cas de décès ont baissé plus rapidement jusqu’en 2012, mais la pente de la courbe s’est apaisée au cours des dernières années. Cette tendance est la conséquence de l’élargissement constant des services de prévention de la transmission du VIH au nourrisson. Deux facteurs peuvent être évoqués pour expliquer cette réalité. D’une part l’augmentation de la couverture du traitement ARV chez les femmes enceintes séropositives. Le nombre de FESP ayant bénéficié du traitement est passé de 38% en 2008 à 78% en 2015. D’autre part, le nombre d’enfants exposés au risque du VIH placés sous prophylaxie a atteint son niveau maximal en 2013, soit 2887 ; ce qui correspond à une couverture de près de 50% des naissances suivant les normes en vigueur. ‘’Le VIH s’est avéré un défi redoutable mais les vents tournent. Nous avons dans nos mains les outils nécessaires pour libérer une génération du sida. Progressons ensemble vers ces buts ambitieux fixés pour 2015 afin de réaliser notre vision collective de zéro infection, zéro discrimination et zéro décès’’ dixit Michel Sidibé dans son avant-propos dans le Rapport de situation 2011 (OMS). SIDA ! MWEN PAP PRAN, MWEN PAP BAY, MWEN ANGAJE M MSPP/PNLS | 1. Synthèse des résultats sur la riposte au sida en Haïti et estimations liées au VIH en 2015 13 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 2. Et Si nous nous intéressions un peu plus à nos adolescents… “ALL IN, NOU TOUT KONSENE” En Haïti, selon les dernières données d’EMMUS V la prévalence médiane du VIH est estimée à 2,2% pour la population générale ; elle est de 2,7% chez les femmes contre 1,7 % chez les hommes. Par ailleurs, les jeunes âgés de 15-24 ans représentent plus d’un tiers de tous les nouveaux cas d’infection au VIH. En fonction de cette situation, les adolescents représentent un groupe prioritaire dans la lutte contre l’épidémie du VIH à travers le monde et en Haïti. Ce groupe, pourtant très vulnérable de par son statut d’adolescent est souvent mis aux oubliettes. Combien de fois n’avons-nous pas entendu dire les fameux « se yon timoun 16 zan mwen genyen wi, sal konnen… » ou encore « a laj sa a, li pa gen opinyon pou li bay ». Combien de fois avons-nous songé à intégrer nos adolescents lors de la conception de programme ou lors de la prise de décision les concernant ? Nous semblons oublier que cette période est très importante dans la vie et que la plupart des comportements sexuels adoptés à l’âge adulte découleront directement d’habitudes acquises lors de l’adolescence. Tableau 1. Indicateurs clés concernant l’épidémie du VIH chez les jeunes et adolescents en 2015 Féminin Masculin Ensemble Population estimée d’adolescents 10-19 1138832 1172213 2311045 Population estimée d’adolescents 10-14 578518 597528 1176046 Population estimée d’adolescents 15-19 560314 574685 1134999 Prévalence du VIH 15-49 ans 2.7 1.7 2.2 Prévalence du VIH 15-24 1.3 0.4 0.9 Prévalence du VIH 15-19 0.5 0.2 0.4 Prévalence du VIH 20-24 2.1 0.7 1.3 Nombre estimé d’adolescents 1019 vivant avec le VIH 5500 4600 10100 Nombre estimé d’adolescents 2024 vivant avec le VIH 7760 4640 12400 Nombre estimé d’adolescents 1519 nouvellement infectés 460 190 650 de décès Fort de cela et dans le but de mieux répondre à la problématique du VIH chez les adolescents, UNICEF et ONUSIDA et leurs partenaires, en appui au gouvernement Haïtien ont piloté et ont lancé le 10 septembre 2015, l’initiative « All IN » « Nou tout Konsène » dont le but principal est d’accroître le dépistage, le traitement et de faire reculer le nombre de nouveaux cas d’infections au VIH chez les adolescents. Les principaux objectifs de l’initiative « ALL IN » sont les suivants : 1. Éliminer l’épidémie à VIH chez les adolescents (10 – 19 ans d’âge) d’ici 2030. 2. Réduire d’au moins de 75 %, les nouvelles infections chez les adolescents en 2020, (moins de 70 000 infections chez les adolescents à travers le monde en 2020). 3. Augmenter à 80 % les adolescents vivant avec le VIH qui reçoivent le traitement. « All IN » est axé sur quatre domaines d’action clés : Pourcentage d’adolescents nouvellement infectées de sexe féminin (%) Nombre de cas d’adolescents 10-19 Décembre 2015 70 150 140 Sources: Estimations/Projections VIH-Sida, MSPP/PNLS/ONUSIDA, Haïti, 2015 EMMUS V, IHE/MSPP-Haïti, 2013 Estimations/Projections Population d'Haïti, IHSI, Haïti, 2007 290 1. 2. 3. 4. Faire participer, mobiliser et autonomiser les adolescents pour qu’ils soient des leaders et des acteurs du changement. Améliorer la collecte des données pour mieux orienter les programmes Encourager les approches innovantes pour que les adolescents puissent avoir accès à des services VIH essentiels adaptés à leurs besoins Ancrer fermement la question du VIH chez les adolescents dans les programmes politiques afin de garantir une action concrète et de mobiliser des ressources. ALL IN se veut être un programme d’action pour lutter contre les nouveaux cas d’infections au VIH et la hausse du nombre de décès liés au sida chez les adolescents. C’est également une plateforme de collaboration destinée à amplifier et à accélérer les investissements, l’attention et l’innovation des gouvernements, des organismes internationaux, de la société civile, du secteur privé et des jeunes eux-mêmes afin d’obtenir plus rapidement des résultats avec et pour les adolescents. Nous sommes convaincus que si nous nous y mettons réellement, si nous réussissons à engager tous les secteurs, particulièrement le secteur étatique, nous arriverons à cette vision commune et à une synergie dans les interventions. Attelons-nous à la tâche afin que les principaux objectifs de cette initiative soient effectivement atteints. MSPP/PNLS | 2. Et Si nous nous intéressions un peu plus { nos adolescents… 14 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Décembre 2015 3. Rétention sous Traitement antirétroviral en 2013 en Haïti Résumé Abstract Objectif : Mesurer le taux de rétention à 6 et à 12 mois des nouveaux patients enrôlés sous TAR dans les PPS des 10 départements offrant les ARV au cours de la période octobre 2012 à septembre 2013. Objective : Measure the retention rate at 6 and 12 months for new patients enrolled on ART in PPS of 10 departments offering ARVs during the period October 2012 to September 2013. Méthodologie : C’est une enquête descriptive exhaustive au niveau de 131 PPS intéressant tous les nouveaux enrôlés sous TAR. La population étudiée est de 18.248 patients. La file active inclut les références d’autres PPS et exclut les transferts vers d’autres PPS. Methodology : It is a comprehensive descriptive survey at 131 sites of interest to all new enrolled on ART on 10 geographic departments of Haïti. The study population was 18.248 patients The active list of one site included references from the others and excluded transfers to other sites. Résultats : Le taux de rétention à 12 mois est de 73,1%. Il a diminué d’environ de 2% de 2012 à 2014. Les départements les plus performants sont les Nippes et le Sud. Le taux de rétention à 6 mois a légèrement augmenté passant de 83% en 2012 contre 84% en 2014. Les abandons et les décès restent les principales causes d’inactivité. Results : The retention rate at 12 months was 73.1%. It has declined by about 2% from 2012 to 2014. The best performing departments are Nippes and Sud. The retention rate at 6 months increased slightly from 83% in 2012 against 84% in 2014. The dropout and death remain the main causes of inactivity. Conclusion : La vigilance doit être de rigueur en matière de rétention sous TAR dans ce contexte socioéconomique difficile. Des ateliers départementaux et régionaux sont indispensables pour faciliter les échanges entre les acteurs de terrain et trouver la meilleure stratégie pour améliorer le taux de rétention sous TAR et subséquemment le bien être des PVVIH qui fréquentent nos institutions de soins et traitement. Conclusion : In the particular context of Haiti, we must be careful on retention on ART. Departmental and regional workshops are essential to facilitate exchanges between actors in the field and find the best strategy to improve on ART retention rates. 3.1 Introduction De 2012 à 2015, le Programme National a réalisé 3 enquêtes descriptives exhaustives sur la rétention sous TAR. L’enquête de 2012, dont le rapport final a été publié dans le numéro 3 du bulletin de surveillance épidémiologique du VIH/sida en Haïti, a considéré la cohorte de nouveaux patients enrôlés sous TAR de janvier à décembre 2010 et a analysé les taux de rétention à 6 et à 12 mois. La deuxième, réalisée en décembre 2013 et janvier 2014, s’est penchée sur les cohortes de 2010, 2011 et 2012 pour la mesure des taux de rétention à 12, 24 et 60 mois. Rappelons que cette deuxième a bénéficié d’une assistance technique externe et qui a confirmé les résultats de la première; elle a eu droit à une publication sous format d’un rapport d’enquête qui est disponible sur le site web du MSPP. La troisième, qui fait l’objet de cet article, confirme la maîtrise de la CT du PNLS à conduire ce type d’enquête; elle concerne la cohorte octobre 2012 à septembre 2013 et nous fournit des données actualisées sur les taux de rétention à 6 et à 12 mois. La rétention sous TAR est une préoccupation majeure pour le Programme National qui vise, à travers la mise en œuvre du PSNM actuel, un taux de rétention à 12 mois de 80% d’ici à 2018. Cet indicateur est également un IAP, une mesure essentielle de la résistance du VIH (OMS, 2014) et fait partie des 10 indicateurs mondiaux de routine pour le suivi et l’évaluation de la riposte du secteur de la santé au VIH. La rétention sous ARV requiert un suivi régulier qui doit être assuré sur la base des données relatives aux résultats atteints par les PPS qui offrent des services diagnostiques, de prévention, de soins et traitement en matière de VIH/sida (OMS, 2015). La CT du PNLS a déjà mis en place un dispositif conceptuel et opérationnel qui lui permettra de fournir ces informations et d’autres sur une base annuelle et régulière d’ici à 2018. La connaissance de son taux de rétention devrait, en principe, permettre à une institution de prendre des mesures pour l’améliorer. C’est un des principes qui contraignent la CT à publier les résultats de ces enquêtes sous un format ou un autre. 131 PPS ont enrôlé d’octobre 2012 à septembre 2013, 18.248 nouveaux patients sous TAR (WWW.mesi.ht). Chaque PPS dispose d’un système manuel de documentation des activités de prise en charge des patients sous TAR comprenant un dossier individuel, un registre Pré-ARV et un registre ARV qui constitue la source de collecte de données de cette enquête. Certains PPS disposent également d’un système électronique de suivi des patients. Ces systèmes manuels et électroniques permettent aux 131 institutions de fournir des rapports mensuels d’activités, notamment sur la file active des patients sous TAR. Ces rapports sont saisis sur la plateforme MESI et permettent au PNLS de disposer de rapports compilés par commune, département et le niveau national. Le présent article constitue les résultats de l’étude réalisée par la CT du PNLS sur l’analyse des cohortes relative à la rétention des nouveaux patients sous TAR d’octobre 2012 à septembre 2013. MSPP/PNLS | 15 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 3.2 Méthodologie et objectifs La présente étude a pour objectif principal d’évaluer la rétention des patients sous ARV après 12 mois d’initiation dans les institutions sanitaires des 10 départements offrant les ARV au cours de la période d’octobre 2012 à septembre 2013. Le principal objectif est de déterminer la proportion des patients selon leur statut à 6 et 12 mois après l’initiation du traitement ARV. Il s’agit d’une étude descriptive menée au niveau des institutions offrant le TAR. Des coordonnateurs de terrain de la CT du PNLS et les officiers M&E des départements avaient parcouru les institutions des 10 départements sanitaires du pays en vue de collecter les données au niveau des registres ARV sur une base exhaustive. La compilation a été rendue possible à l’aide d’un fichier Excel de collecte conçu pour enregistrer les données sur une base mensuelle. Cet outil est suffisamment intelligent pour déterminer les taux de rétention mensuels des patients sous ARV Décembre 2015 après 6 et 12 mois d’initiation. A la fin de la période, les cellules sont formatées de telle sorte que l’agrégation se fasse automatiquement afin de déterminer pour chaque institution la valeur annuelle de la période considérée pour les deux indicateurs précédemment cités. De plus, dans cette étude, la CT du PNLS va écarter l’hypothèse selon laquelle les patients référés en cours de traitement vers une autre institution sont toujours sous traitement après 12 mois. Ce qui peut paraitre pour le moins irréaliste à moyen et à long terme. Pour cela, nous utilisons de préférence le concept « cohorte nette actuelle » qui consiste à ajouter à l’effectif de personnes enrôlées (cohorte d’origine dans l’établissement) le nombre de personnes référées par une autre institution et retrancher le nombre de malades qui sont partis vers une autre au cours de la période. En conséquence, la référence ne représente plus une cause d’inactivité; puisque l’outil nous a permis d’enlever ce groupe au niveau du dénominateur. G : Cohorte initiale (Ensemble de patients qui ont commencé le TARV dans le site) TE : Transferts entrants (additionner) TS : Transferts ailleurs (soustraire) N : Cohorte nette actuelle K : arrêts (soustraire) L : Décès (soustraire) M : Perdus de vue (soustraire) Q : File active H : Sous traitement initial de première ligne I : Sous traitement de première ligne de substitution J : Sous traitement de deuxième ligne Figure 1. Modèle logique de la mesure du taux de rétention sous-tendant l’enquête de rétention de décembre 2014 à janvier 2015 en Haïti. A la fin de la visite, le coordonnateur du niveau central, accompagné du cadre départemental a rencontré le personnel clé du programme au niveau de chaque institution pour débattre des causes d’abandon sous forme de question libre et sans aucune forme d’enregistrement. Il s’agit de présenter brièvement les résultats obtenus et de discuter un peu des facteurs qui influencent le niveau de rétention de leurs institutions MSPP/PNLS | 16 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 respectives. Les opérations de collecte se sont déroulées entre décembre 2014 et janvier 2015. 3.3 Résultats 3.3.1 Distribution spatiale des nouveaux enrôlés Entre Octobre 2012 et Septembre 2013, le nombre d’institutions qui offraient le TAR en Haïti était de 131. Cependant dans le 13 présent rapport, 126 institutions ont été visitées. Les 5 autres n’étaient pour la plupart pas fonctionnelles lors de la collecte. Selon les données rapportées sur MESI, au cours de la période, 18.248 patients ont été nouvellement enrôlés sous TAR sur le territoire national. Selon le tableau 2, trois quart des malades ont été enrôlés seulement au niveau des départements de l’Ouest, de l’Artibonite et du Nord. Cinq des dix départements comptent respectivement moins de 5% de nouveaux enrôlés. Au niveau des Centres GHESKIO, le plus grand établissement offrant les soins ARV en Haïti, on a enrôlé près de 11 % de l’ensemble des patients au cours de la période octobre 2012 à septembre 2013. Selon les données rapportées, seulement la moitié des PPS a pu placer plus de 85% des PVVIH sous traitement au cours de la période. La cohorte de l’étude a été constituée de près de 65% de femmes âgées de 15 ans et plus dont 28% ont été enceintes. Les enfants représentent seulement 4% de la population ayant initié le traitement au cours de la période. Tableau 2. Répartition des nouveaux enrôlés (en nombre et en pourcentage) entre octobre 2012 et septembre 2013 au niveau des 10 départements représentés dans l’étude. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2015 Département Ouest Artibonite Nord Centre Sud Nord-Ouest Nord-Est Grand’Anse Nippes Sud-Est Effectif PPS pour la période Effectif nouveaux enrôlés rapportés Pourcentage nouveaux enrôlés rapportés 52 15 16 9 11 6 6 7 4 7 8.221 2.954 2.351 1.059 1.021 749 635 500 419 339 45 16 13 6 6 4 3 3 2 2 Pourcentage cumulé nouveaux enrôlés rapportés 45 61 74 80 86 90 93 96 98 100 Au niveau des 126 institutions sanitaires ayant participé à l’évaluation, les coordonnateurs de terrain de l’Unité de SuiviEvaluation de la Coordination Technique du PNLS ont vérifié un effectif de 18.082 patients dans les sources primaires de collecte de données. Soit un degré de concordance ne dépassant pas 100%. Selon que l’on évalue le taux de rétention à 6 mois ou à 12 mois sous traitement antirétroviral, la cohorte nette évolue Décembre 2015 substantiellement. Nous rappelons que cette année, nous avons bien considéré la mobilité des patients selon qu’ils ont été référés par un autre PPS ou qu’ils ont arrêté le traitement pour continuer à bénéficier des services hors de l’établissement d’enrôlement. Le tableau 3 indique que la cohorte nette de patients à 6 mois est de 18.397 contre 18.270 à un an. Selon les données analysées, une proportion de 3% de patients ont été référés ailleurs après 12 mois. En se basant sur les données ci-dessous, les transferts entrants sont plus importants que les transferts sortants ; puisque globalement les cohortes nettes de patients sont plus élevées que la cohorte d’origine. Seuls les départements du Centre, des Nippes et du Sud-est ont leur cohorte nette quasi similaire à leur cohorte d’origine. Rappelons également que selon les méthodes de calcul, la catégorie de référés ailleurs n’a pas influencé le taux de rétention à aucun moment de la durée. Tableau 3. Répartition des nouveaux enrôlés entre octobre 2012 et septembre 2013 au niveau des 10 départements représentés dans l’étude. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2015 Département Effectif PPS visité Artibonite Centre Grand’Anse Nippes Nord Nord-Est Nord-Ouest Ouest Sud Sud-Est Total 15 8 7 4 16 6 5 50 10 5 126 Cohorte d’origine enregistrée 2.890 1.070 504 414 2.368 634 715 8.163 996 328 18.089 Cohorte nette à 6 mois 2.908 1.077 486 448 2.337 624 700 8.356 1.130 331 18.397 Cohorte nette à 12 mois 2.879 1.070 479 412 2.301 620 685 8.364 1.131 329 18.270 3.3.2 Taux de rétention par département En se référant au graphique ci-dessous, le taux de rétention à 12 mois des patients enrôlés sous ARV s’établit à 73 % en 2014. Ce résultat traduit globalement une baisse substantielle de la performance des institutions depuis 2012. Avec 4 PPS sur 10, le département de l’Ouest (passant de 74% à 71% en 2014) a fortement influencé cette baisse du taux de rétention globale. Sur le plan spatial, il varie entre 64% (Nord-est) et 78% (Sud-est) au niveau des départements. Entre 2012 et 2014, le taux a considérablement augmenté dans le Nord-est (49% en 2012); mais ce résultat n’a pas permis à la région de gagner aucune place dans le rang des départements. A l’instar du Nord-est, seuls le Nord-ouest, la Grand ’Anse et le Sud ont pu améliorer leur taux de rétention à 12 mois entre les deux enquêtes. 13 On compte 117 nouveaux enrôlés rapportés par les 7 PPS non enquêtés ; soit 0.6% de toute la cohorte. MSPP/PNLS | 17 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Total Haiti 73.1 Centre 77.6 Sud 77.4 Nord 76.2 Nippes 75.5 Nord-Ouest 74.5 Artibonite 73.7 Ouest 71.2 Grand’Anse 70.8 Nord-Est 63.9 Taux rétention à 12 mois (%) de première ligne de substitution (23), soit sous une combinaison e de 2 ligne de traitement ARV (16). Ces 39 patients sont localisés pour la plupart dans le département de l’Artibonite et le Centre. 84 78.1 Sud-Est Décembre 2015 83.4 3.3.3 Taux de rétention par réseau 84.5 87.6 86.9 92.4 83.3 80.6 83.8 85 78 Taux rétention à 6 mois (%) Graphique 7.- Représentation graphique des taux de rétention à 6 et 12 mois pour la cohorte nette de patients enrôlés sous ARV selon le département entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2015 Si l’on compare les deux dernières évaluations, le taux de rétention à 6 mois a légèrement augmenté, passant de 83% en 2012 contre 84% en 2014. Sur 10 patients enrôlés sous ARV au cours de la période, les Nippes ont pu retenir 9 après le premier semestre. La moitié des départements a obtenu un score supérieur à la moyenne nationale. Par contre les départements de l’Artibonite (80%) et du Nord-est (78%) ont les taux les plus faibles après les premiers 6 mois de traitement. Comme nous l’avions constaté depuis la dernière enquête, les abandons et les décès représentent toujours les principales causes d’inactivité après une année dans le système de soins haïtien. En effet, un quart des patients placés sous ARV entre octobre 2012 et septembre 2013 a été soit perdus de vue (22%), soit décédés (4%) en 2014. Selon les données présentées dans le tableau 4 ci-dessous, plus de la moitié des patients enrôlés au cours de la période octobre 2012 à septembre 2013 ont bénéficié des services fournis par des institutions regroupées à l’intérieur des deux plus importants réseaux. A eux seuls, GHESKIO et UGP/MSPP ont placé plus de 9.500 PVVIH sous ARV. Ils forment avec PIH (15% d’enrôlement en 2013), les trois géants en matière d’offre de soins et traitement aux ARV dans le pays. Sur les 14 réseaux répertoriés en 2013, sept, soit 50%, ont contribué à hauteur de 10% de l’effectif de la cohorte nette à 12 mois. La performance en matière de rétention ne semble pas corrélée avec la capacité d’absorption du réseau. En se basant sur les données présentées dans le tableau 4, nous pouvons constater que CMMB, placé avec ICC au rang 4 des institutions ombrelles, a affiché, une fois de plus, les meilleurs taux de rétention à 6 mois (92%) et à 12 mois (84%) de traitement. Viennent ensuite, l’Université de Maryland avec un seul PPS, I-TECH et Pathfinder avec plus de 86% de patients actifs après le premier semestre. Seuls CDS et ICC n’ont pas réussi à garder 8 nouveaux enrôlés sur 10 après 6 mois. En regard des résultats obtenus lors de la dernière enquête, tous les réseaux affichés sur le tableau (à l’exception de nouveaux : PATHFINDER et URC) ont un taux de rétention à 12 mois plus faible que celui de 2012. Cependant UGP/MSPP (74%) et GHESKIO (72%) ont pu améliorer leur capacité à garder un peu plus de patients après la première année de traitement. Avec respectivement moins de 200 patients enrôlés en 2013, les réseaux de faible capacité tels que FOSREF, POZ et World Vision affichent ensemble 76% de rétention en 2014. Confronté à des problèmes d’ordre social lié notamment à la migration des patients vers la République Dominicaine et organisationnel tel la faiblesse du système de référence contre référence, le CDS reste le réseau ayant perdu relativement plus de malades après la première année de mise sous traitement. Graphique 8.- Représentation graphique du statut des patients après 12 mois De la cohorte d’octobre 2012 à septembre 2013, 12.335 sont arrivés actifs à la fin des 12 premiers mois de traitement. De ce nombre, 39 patients, soit 2%, ont été observés soit sous régime MSPP/PNLS | 18 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Tableau 4. Répartition des taux de rétention à 6 et 12 mois pour la cohorte nette de patients enrôlés sous ARV au cours de la période octobre 2012 à septembre 2013 selon le réseau. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2015 Les facteurs suivants ont été évoqués par les sites manager, les infirmières en soins ou même les DRO pour tenter d’expliquer l’inactivité des patients enrôlés sous TAR au niveau des institutions visités: Réseau d’institutions Taux rétention Taux rétention Cohorte nette à 6 mois (%) à 12 mois (%) de patients à 12 mois Gheskio 84,8 71,7 5.193 UGP 83,9 74,0 4.334 PIH 82,2 75,3 2.810 ICC 79,5 64,1 1.188 CMMB 91,7 84,3 1.118 Pathfinder 85,8 76,9 1.005 URC 83,6 69,8 688 CDS 76,0 60,8 643 I-TECH 86,5 76,6 428 Université de Miami 81,1 67,6 373 Université de Maryland 87,2 77,9 253 Autres (FOSREF, WV, POZ) 85,4 76,4 237 Ensemble 84,0 73,1 18.270  Faiblesse du support psychosocial et nutritionnel;  Frais de transport quasiment inexistant;  Manque de motivation des prestataires consécutive à la baisse des salaires;  Impossibilité d’identifier de manière unique les patients, ce qui réduit la marge de manœuvre des prestataires pour empêcher les malades à pratiquer le shopping médical;  Enrôlement précoce des patients, surtout les femmes enceintes qui ne se montrent pas conscientes de leur statut de séropositivité;  Faiblesse du volet communautaire, soit la démobilisation des Agents de santé au niveau de la plupart des institutions;  Objectifs de mise sous traitement trop ambitieux;  Réduction de l’effectif des prestataires;  Décentralisation de l’offre permettant aux malades de se déplacer vers d’autres institutions sans l’aval des prestataires ;  Faiblesse du système de référence et de contre référence, etc. 3.3.4 Inactivité par département Le tableau ci-dessous indique la proportion d’inactivité par département. Pour mieux l’interpréter, nous demandons au lecteur de considérer que pour chaque département le total des inactifs est réparti selon le motif d’inactivité en pourcentage. Ainsi plus de 8 patients inactifs sur 10 ont abandonné l’institution d’enrôlement avant 12 mois de traitement dans le pays, contre 15% de cas de décès. Le pourcentage de perdus de vue varie considérablement selon le département, soit 44% dans le Nordouest contre 89% dans l’Ouest. Tableau 5. Statut d’inactivité (%) après 12 mois sous ARV pour la cohorte nette de patients enrôlés au niveau des 10 départements entre octobre 2012 et septembre 2013, Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014 Département Arrêt Décès Perdus de vue Artibonite 3 19 78 Centre 1 24 75 Grand’Anse 4 20 76 Nippes 6 14 80 Nord 6 20 74 Nord-Est 4 17 79 Nord-Ouest 31 25 44 Ouest 1 9 90 Sud 2 25 73 Sud-Est 1 26 73 Total Haiti 3 15 82 Décembre 2015 3.4 Taux de rétention par département 3.4.1 Taux de rétention dans le département de l’Artibonite Au niveau du département de l’Artibonite, le nombre de PPS éligibles à l’enquête a triplé entre 2011 et 2013. Les 15 institutions ont affiché un taux de 74% de rétention à 12 mois en 2014. Les valeurs extrêmes sont comprises entre 55% (CS de St Michel de l’Attalaye) et 96% (Hôpital Alma Mater). Appartenant au réseau le plus performant CMMB, le site de Gros Morne 14 présente le taux le plus élevé à 12 mois sur le plan national . Seulement la moitié des institutions a obtenu un score supérieur au standard minimal requis par l’OMS en matière de rétention en première ligne de traitement après un an sous ARV. Sur les 5 institutions faisant partie de l’étude, seul SSPE de St Marc n’a pas réussi à améliorer sa performance au cours de la période. 14 En excluant le Centre Jeunes de Lalue et le Centre de Santé d’Anse à Foleur avec respectivement un et trois patients enrôlés au cours de la période. MSPP/PNLS | 19 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Décembre 2015 Tableau 6. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans l’Artibonite entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014. encore le plus faible en matière de rétention à court terme, l’hôpital Notre Dame de la Nativité de Belladère a fait un bond considérable entre 2012 (26%) et 2014 (70%). Taux rétention à 6 mois (%) Taux rétention à 12 mois (%) Cohorte nette de patients Tableau 7. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans le Centre l’Artibonite entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014. Hôpital Alma-Mater 99,1 96,4 111 Clinique d'Assise 94,5 86,1 72 Hôpital Claire Heureuse de Marchand 91,3 80,7 161 SSPE de Saint-Marc 86,2 80,0 475 Mennonite Carnifice 80,0 78,9 19 Centre lakay de Saint-Marc 84,3 78,4 51 Hôpital Dumarsais Estimé 82,2 76,6 423 Centre de Santé K-Soleil 85,5 75,5 110 Institution Centre de Marmelade Saint-Francois Santé Centre Médical Colimon de 70,3 37 78,2 69,8 731 60,2 68,6 236 Charles Hôpital Secours - Providence de Gonaïves Dispensaire d'Assise 81,1 Sainte-Claire Hôpital la Colline de Lascahobas Hôpital Universitaire de Mirebalais Centre de Santé Saint-Michel de Boucan-Carré Hôpital Bon Sauveur de Cange Hôpital Sainte-Thérèse de Hinche Centre de Santé de Thomonde Hôpital Notre-Dame de la Nativité de Belladère Centre de Santé de Cerca la Source Centre de Santé de Maissade Total Département 78,5 64,7 102 Centre de Santé Pierre Payen 81,1 64,5 186 Centre de Santé de Raboteau 84,9 64,4 73 Centre de Santé Saint-Michel de l'Attalaye 56,4 554 92 80,6 73,7 2.879 Total Département Institution Taux rétention à 6 mois (%) Taux rétention à 12 mois (%) Cohorte nette de patients 87,0 81,8 181 85,0 80,9 220 83,8 79,1 67 85,0 78,8 113 86,9 75,5 274 81,3 75,0 96 80,0 70,3 64 73,2 69,1 55 ND ND ND 84,5 77,6 1.070 3.4.3 Taux de rétention dans le département de la Grande Anse 3.4.2 Taux de rétention dans le département du Centre Globalement le taux de rétention à 12 mois a baissé entre 2012 (82%) et 2014 (78%) dans le département du Centre. Selon les données présentées dans le tableau 6, le taux évolue entre 69% (Cerca la Source) et 82% (Lascahobas). Les trois institutions sélectionnées lors de la dernière étude (Boucan Carré, Hinche et Lascahobas) ont affiché des taux plus bas en 2014. Quoiqu’il soit Avec 7 institutions contre 3 en 2012, le taux de rétention à 12 mois des patients placés sous ARV est passé de 56% en 2012 à 71% en 2014. Au regard des cibles de la CT du PNLS, aucune institution n’a pu atteindre les 85 % de patients actifs après la première année de traitement. Pour redresser la situation dans la Grande Anse, les institutions telles que l’hôpital départemental, Klinik Pèp Bondye et AEADMA doivent faire beaucoup plus d’efforts en vue de combler l’écart par rapport aux autres institutions avec de faible effectif. MSPP/PNLS | 20 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Tableau 8. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans la Grande Anse entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014 Institution Taux rétention Taux rétention à 6 mois (%) à 12 mois (%) Centre de Santé SainteHélène Cohorte nette de patients 90,9 77,8 9 94,9 74,4 78 86,6 73,9 230 82,1 73,1 26 79,6 67,3 49 72,2 62,0 71 Centre de Santé SainteAgnès de Beaumont 87,5 50,0 16 Total Département 85,0 70,8 479 Klinik Pep Bondye Hôpital Saint-Antoine de Jérémie Centre Médico-Social de Gébeau Centre de Santé de Pestel Hôpital de la Communauté DameMarienne 3.4.4 Taux de rétention dans les Nippes Dans les Nippes, seulement 3 institutions ont fait partie de l’enquête cette année. Pour un effectif de 412 patients enrôlés entre Octobre 2012 et Septembre 2013, trois quarts d’entre eux étaient encore actifs en 2014. La Clinique Béthel a pu stabiliser son niveau de rétention sur les deux dernières enquêtes sur la rétention. Pour sa première participation, Anse à Veau a affiché une performance significative. Cependant l’hôpital départemental a vu son taux baisser considérablement entre 2011 (88%) et 2014 (58%). Tableau 9. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans les Nippes entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014 Institution Clinique Bethel de Fonds des Nègres Centre de Santé Jules Fleury de l'Anse-à-Veau Hôpital Sainte-Thérèse Miragoâne de Taux Taux rétention à rétention à 6 mois (%) 12 mois (%) Cohorte nette de patients 95,0 86,5 215 90,6 79,2 53 89,1 57,6 144 CAL de Petit Trou de Nippes ND ND ND Dispensaire Luc Guillaume ND ND ND Total Département 92,4 75,5 412 3.4.5 Taux de rétention dans le département du Nord Selon les données affichées sur le tableau 9, le taux de rétention à 12 mois en 2014, dans les institutions offrant les ARV dans le Décembre 2015 département du Nord, s’établit à 76%, soit le minimum standard exigé par l’OMS. Si l’on compare avec les données de la dernière enquête, le taux a connu une baisse de 6%. C’est la première fois depuis 6 ans que le Nord a vu son taux de rétention à 12 mois diminuer. Les institutions les plus robustes affichent une performance supérieure à l’objectif (de 80% et plus) fixé par la Coordination technique du PNLS. Il s’agit notamment de Pignon (89%), Milot (83%), Limbé, Pilate (82%) et Fort St Michel (81%). Pour sa première rentrée dans la série, ce dernier a fait montre d’une certaine maturité à garder la plupart des nouveaux enrôlés sous ARV sous traitement après 12 mois. La moitié des institutions a atteint une performance supérieure au standard de l’OMS. Cependant trois institutions ont pu garder moins de 7 patients sur 10 sous traitement au cours de la période. Avec seulement 66% d’actifs, La Fossette reste l’institution la moins performante dans le Nord en 2014. Viennent ensuite Port Margot (67%) et l’hôpital départemental avec seulement 68% de patients actifs après les 12 premiers mois. Pour seulement deux mois de rapport, le CS de St Raphaël accuse une contre-performance record en matière de rétention sous ARV, avec une proportion de 20% de patients actifs. Tableau 10. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans le Nord entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014. Taux rétention Institution à 6 mois (%) Hôpital Bienfaisance de Pignon 97,6 Taux rétention à 12 mois (%) 89,3 Cohorte nette de patients 84 Hôpital Sacré-Cœur de Milot 90,8 83,2 226 Hôpital Saint-Jean de Limbé 88,0 82,2 225 Hôpital Espérance de Pilate 86,1 81,6 152 Hôpital Fort Saint-Michel 93,5 80,9 277 Hôpital Grande-Rivière du Nord Alliance Santé de Borgne 90,0 79,7 138 86,6 78,1 146 Dispensaire de Limonade 90,3 77,4 31 Hôpital Bon Samaritain 85,3 75,3 73 Clinique médicale Bethesda de Vaudreuil CMP Progressio 85,4 74,6 252 81,0 74,4 39 Clinique Médico-chirurgical de Dugué Hôpital Universitaire Justinien 83,6 70,7 58 81,1 67,6 373 Centre de Santé de Port Margot Centre de Santé la Fossette 76,9 66,7 39 81,7 65,7 178 Dispensaire Saint-Joseph de Saint-Raphaël Total Département 100,0 20,0 10 86,9 76,2 2.301 MSPP/PNLS | 21 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Décembre 2015 3.4.6 Taux de rétention dans le Nord-Est 3.4.7 Taux de rétention dans le Nord-Ouest Au niveau du département du Nord-Est, la situation s’est nettement améliorée en regard des résultats de la dernière enquête. En effet le taux de rétention à 12 mois est passé de 49% en 2012 à 64% en 2014, soit une augmentation de près de 30%. Si l’on se base seulement sur les deux institutions qui avaient contribué aux résultats de 2012, la performance du département est tout à fait considérable. A eux seuls, les PPS de Fort Liberté et Ouanaminthe retiennent, après un an, plus de la moitié des patients enrôlés entre le 1er octobre 2012 et le 30 septembre 2013. Pour sa première participation à l’étude, Trou du Nord (avec un actif pour deux enrôlés) a influencé très négativement le taux de rétention du département du Nord-est avec près du tiers des PVVIH enrôlés au cours de la période. L'hôpital de Fort Liberté est parvenu à doubler son taux dans moins de deux ans. Ce résultat a été rendu possible grâce aux dispositions prises notamment par la contribution du staff de la CT du PNLS. Selon les responsables, on compte une quantité non négligeable de patients qui travaillent au niveau du parc de Caracol et de CODEVIE. Généralement les employés de ces usines n’ont pas droit à des jours de congé. De plus si les patrons les soupçonnent de leur statut séropositif, ils seront automatiquement renvoyés. Alors pour pallier à ce dilemme, le coordonnateur de l’institution a organisé une clinique spéciale pour cette catégorie de patients en week-end. Il faut avouer que cette disposition n’est pas sans risque de stigmatisation pour les patients, quoique cette possibilité soit écartée par le personnel soignant. Dans le département du Nord-ouest, jusqu’à la fin de 2013, l’offre du TAR est assurée par 5 PPS dont deux nouveaux : Anse à Foleur et Jean Rabel qui affichent la meilleure performance en matière de rétention à 12 mois des patients placés sous traitement. Pour les institutions majeures, seul l’hôpital départemental ne parvenait pas à améliorer sa capacité à garder des patients sous traitement à court terme. Ce qui a permis globalement au département d’afficher un taux de 74% en 2014. Tableau 11. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans le Nord-Est entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014 Taux Taux rétention à rétention à 6 mois (%) 12 mois (%) Hôpital de Fort-Liberté 88,6 78,0 Centre de Santé de Terrier Rouge 84,2 73,0 Centre de Santé de MontOrganisé 71,4 68,8 Centre Médico-social de Ouanaminthe 70,0 50,0 Centre de Santé de Trou du Nord 67,6 49,5 Centre de Santé de Mombin Crochu 91,4 74,3 Total Département 78,0 63,9 Institution Tableau 12. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans le Nord-Ouest entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014 Institution Centre de Santé Anse-àFoleur Hôpital Notre-Dame de la Paix de Jean-Rabel Hôpital Evangélique de Bombardopolis Centre Médical Beraca Hôpital Immaculée Conception Port-de-Paix Total Département Taux Taux rétention à rétention à 6 mois (%) 12 mois (%) Cohorte nette de patients 100,0 100,0 3 100,0 90,4 52 92,9 78,3 85,0 69,5 167 197 77,6 83,3 68,0 74,5 266 685 Cohorte nette de patients 218 37 48 100 182 35 620 3.4.8 Taux de rétention dans le département de l’Ouest Avec ses 4.625 patients, le département de l’Ouest représente 45% de la cohorte nette de patients enrôlés sous ARV entre Octobre 2012 et Septembre 2013 dans le pays. Avec 71 % d’actifs après 12 mois de traitement, l’Ouest est l’un des départements les moins performants en 2014. Les taux affichés sur les tableaux 13A et 13B présentent un écart important entre les PPS. Si l’on écarte les Centres Jeunes de Lalue et de la Plaine du Cul de Sac, l’intervalle des valeurs est bornée à gauche par les Missionnaires de la Charité à Cité Soleil (36%) et à droite par le Centre Jeunes de Christ Roi (92%). Seulement près d’une institution sur 4 a pu atteindre le seuil de rétention de 85% fixé par la CT du PNLS. Avec près du tiers des patients enrôlés dans l’Ouest, les Centres GHESKIO et IMIS ont légèrement influencé le taux de rétention à 12 mois en 2014. En effet en excluant ces deux PPS de l’analyse, le niveau de rétention atteindra 72,3% contre 70,6% globalement. Il faut signaler que, cette année, GHESKIO a MSPP/PNLS | 22 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 amélioré sa performance en matière de rétention à un an sous ARV. Le taux est passé de 67% en 2012 à 70% en 2014. Certaines institutions intermédiaires telles que l’Hôpital Bernard Mevs, l’Hôpital Universitaire de la Paix et l’HUEH ont augmenté leur capacité à garder relativement plus de patients après la première année sous ARV, à l’exception de l’Hôpital Bernard Mevs. Tableau 13 A. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans l’Ouest entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014 Institution Hôpital Adventiste de Diquini Hôpital Bernard Mevs Hôpital de Carrefour Hôpital de Fermathe Hôpital de la Communauté Haïtienne Hôpital de l'Université d'Etat d'Haïti (HUEH) Hôpital Foyer Saint-Camille Hôpital Nicolas Armand Hôpital Notre-Dame de Petit-Goâve Hopital Saint-Damien de nos Petits Frères et Sœurs Hôpital Universitaire la Paix Hôpital Wesleyen de la Gonâve Grace Children's Hospital Centre Hospitalier d'Arcachon 32 Centre Hospitalier Sainte-Catherine Labouré (CHOSCAL) Centre Hospitalier Eliazar Germain Maternité Isaie Jeanty Institut de Dermatologie et des Maladies Infectieuses Institut des Maladies Infectieuses et Santé de la Reproduction (IMIS) Les Centres GHESKIO Sanatorium de Port-au-Prince Sanatorium de Sigueneau Total Hôpital et établissements spécialisés Total Département Taux rétention à 6 mois (%) 90,3 78,3 85,3 84,8 81,6 96,0 Taux rétention à 12 mois (%) Cohorte nette de patients 80,6 60,5 75,5 79,8 70,9 87,7 31 494 155 99 141 424 87,2 81,3 85,9 73,3 77,9 75,0 79,9 64,8 253 48 182 165 86,5 85,7 74,6 89,5 70,8 74,6 81,0 63,2 82,2 52,8 484 105 282 152 161 97,6 81,5 88,9 92,1 67,9 84,6 165 252 280 73,6 54,8 522 86,8 80,0 84,2 84,4 70,8 61,8 80,9 71,7 2.155 34 152 6.736 83.8 71.2 8.364 A l’aide des tableaux 13A et 13B, nous pouvons établir pour le département de l’Ouest, la comparaison entre les taux affichés pour les deux grandes catégories de PPS que sont les hôpitaux associés avec les établissements spécialisés et les centres de santé combinés avec les autres types d’institutions. Les données indiquent que les PPS de taille importante atteignent un niveau de performance supérieure à la moyenne du département en matière de rétention à 6 et à 12 mois. Cette tendance n’a pas été observée pour les institutions d’échelon inférieur. Les centres de santé affichent ensemble un taux de rétention de 69% après la première année de mise sous ARV, soit plus faible que celui des hôpitaux en 2014 Décembre 2015 Tableau 13 B. Répartition des Centres de santé et autres types d’institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans l’Ouest entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014 Taux rétention à 6 mois Centre de Santé Petite Place 84,1 Cazeau CEGYPEF 90,5 Centre de Christ-Roi 92,3 Centre de Santé dela Croix 84,6 des missions Centre de Santé de Cabaret 72,2 Centre de Santé de la Croix83,2 des-Bouquets Centre de Santé de l'Espoir 100,0 (FOME) Centre de Santé Portail 76,9 Léogâne Centre de Santé Reproductive 75,0 de ti Palmiste Centre de Santé de Solino 72,7 Centre Jeunes de Delmas 19 83,3 Centre Jeunes de Delmas 33 87,5 Centre Jeunes de Lalue 100,0 Centre Jeunes Plaine du Cul 50,0 de Sac Centre Lakay de Pétion-Ville 85,7 CEPOZ Centre Espoir 93,1 CHAPI 89,4 Clinique Communautaire de 100,0 Delmas 75 Clinique Communautaire de 95,9 Martissant Clinique Saint-Paul de 76,9 Montrouis Centre de Santé ST Michel de 84,1 Fontamara Klinik Santé Fanm 73,5 Mennonite de Croix-des74,3 Bouquets Missionnaires de la Charité – 58,5 Adultes Oeuvres de Bienfaisance de 72,7 Carrefour et de Gressier POZ-Montrouis 69,9 SADA – Matheux 78,5 Taux rétention à 12 mois 76,2 Cohorte nette de patients 63 77,5 92,3 77,1 40 13 48 52,9 73,4 17 316 80,0 5 52,0 50 75,0 4 69,7 69,6 87,5 100,0 0,0 33 23 8 1 2 78,6 75,9 75,4 90,3 28 29 65 103 88,5 191 69,2 13 63,6 44 51,5 51,1 33 137 36,1 147 72,7 11 65,8 73,1 111 93 81,3 69,4 1.628 83,8 71,2 8.364 Institution Total Centres santé et autres types Total Département MSPP/PNLS | 23 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 3.4.9 Taux de rétention dans le département du Sud Après le Sud-Est et le Centre, le département du Sud a réalisé le meilleur score en 2014 (voir graphique 1). Pour les 10 institutions listées dans le tableau 14, le niveau de rétention du département du Sud a atteint 77%. Avec plus de 80% de patients actifs après 12 mois, 6 institutions dans le Sud ont atteint respectivement un niveau de rétention à 12 mois qui dépasse la moyenne départementale. Avec 48% en 2014 contre 90% en 2012, la situation de l’HCR de Port Salut serait lamentablement détériorée en seulement deux ans. Cependant, en passant de 63% à 76%, l’hôpital départemental a contribué largement au redressement de la rétention dans le département du Sud. Tableau 14. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans le Sud entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014 Institution Hôpital Lumière Bonne Fin Centre de Santé de Quatre Chemins Hôpital Sainte-Anne de CampPerrin Centre de Santé Lumière (FINCA) Dispensaire de Chantal Dispensaire du Sacré-Coeur Charpentier Hôpital Immaculée Conception des Cayes Hôpital Saint-Boniface Fonds des Blancs Centre de Santé Saint-Louis du Sud Hôpital Communautaire de Référence de Port Salut Centre de Santé de l’Ile à Vache Total Département Taux Taux rétention rétention à à 6 mois 12 mois (%) (%) 100,0 93,4 88,9 88,9 Cohorte nette de patients 61 27 94,6 87,5 72 89,8 90,3 82,7 82,7 81,2 80,3 127 133 127 87,9 76,0 383 89,6 74,3 105 60,0 60,0 5 71,1 48,4 91 ND 87,6 ND 77,4 ND 1.131 3.4.10 Taux de rétention dans le département du Sud-Est Avec ses 329 patients initiant les ARV au cours de la période, le département du Sud-Est est le plus faible sur le plan de l’enrôlement. Cette faiblesse semble être un atout dans la mesure où le Sud-est est placé au rang 1 en termes de performance en 2014 ; avec près de 8 patients actifs sur 10 après un an. Ayant regroupé à lui seul 60% des nouveaux enrôlés, l’hôpital départemental a atteint le minimum requis par la CT du PNLS. Avec 80% de rétention, l’Hôpital Saint Michel de Jacmel a permis au département de détrôner les Nippes de la première place du classement. Décembre 2015 Tableau 15. Répartition des institutions selon le taux de rétention à 12 mois et la cohorte nette de patients enrôlés dans le Sud-Est entre octobre 2012 et septembre 2013. Enquête sur la rétention des patients sous traitement antirétroviral, MSPP-PNLS, 2014 Institution Centre de Santé de Bainet Centre de Santé de Thiotte Hôpital Saint-Michel de Jacmel Centre de Santé de Marigot Centre de Santé Emmanuel de Cayes Jacmel Centre de Santé SaintJoseph des Côtes-de-Fer Centre de Santé Belle-Anse Total Département Taux rétention à 6 mois (%) 89,7 78,1 86,4 Taux rétention à 12 mois (%) 81,6 81,3 79,8 Cohorte nette de patients 72,2 73,1 72,2 64,0 36 25 ND ND ND ND 83,4 ND 78,1 ND 329 38 32 198 3.5 Limitation de l’enquête Dans un souci d’alléger le travail de collecte jusque-là réservé exclusivement au DRO, l’Unité M&E du PNLS, en collaboration avec le PNUD, a utilisé cette année un outil synthétique qui requiert les données mensuelles agrégées. En conséquence, on n’a plus cette possibilité de mener des analyses selon les caractéristiques sociodémographiques telles l’âge, le sexe. De plus les paramètres cliniques tels que le poids, le niveau de CD4 et le stade Clinique des patients n’ont pas fait l’objet de collecte. Alors le rapport est basé seulement sur le niveau de rétention globale par institution et par département. En revanche, l’outil nous permet de désagréger le nombre de personnes actives à la fin de la période selon le traitement initial de 1ère ligne, le traitement de 1ère ligne de substitution et le schéma de 2e intention. Dans cette version de l’enquête sur la rétention, la cohorte ne constitue plus seulement le nombre de patients nouvellement enrôlés sous ARV au cours de la période de référence. En fait, les malades qui, déjà sous ARV, proviennent d’autres institutions ont été ajoutés à la cohorte d’origine au niveau de l’établissement. Ce qui est susceptible d’influencer positivement la rétention institutionnelle. 3.6 Conclusion et recommandations Si l’on se base sur le standard de l’OMS en matière de rétention de patients sous ARV après les douze premiers mois, on peut conclure que la plupart des institutions visitées a obtenu un score minimal acceptable. Mais si on inscrit les résultats dans une démarche stratégique globale, il faudra, à notre humble avis, penser à redéfinir le rôle de chaque acteur/opérateur dans une perspective de vision moderne et éclairée de la gouvernance du programme. MSPP/PNLS | 24 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Décembre 2015 Cette mission de supervision des institutions ARV consacrées à l’analyse de la rétention des patients enrôlés sous ARV dans les 10 départements a permis de mettre en lumière les diverses causes profondes d’abandon du traitement. 4. Modélisation de déperdition des cas dans la cascade PTME : le cas d’Haïti Pour certains responsables, le problème de la rétention dans les départements est entretenu par un ensemble de facteurs sur lesquels il est quasiment impossible de mener des actions concrètes. Prenons par exemple les départements du Nord et du Nord-est, la situation des résidents informels de la République Dominicaine en quête permanente de quoi assurer la survie de leur famille ; nous pensons que nul ne peut les empêcher de faire le déplacement : ce qui pourrait contribuer à faire grimper le nombre de PVVIH ayant abandonné le traitement à un moment donné. Plusieurs facteurs limitent la capacité des femmes enceintes VIH positives sous TAR à parcourir la cascade PTME avec succès. Le support social, la stigmatisation, la divulgation du statut, le soutien des partenaires, etc. sont parmi ces facteurs. Des études ont montré que ces facteurs ne peuvent pas être traités de manière adéquate seulement par les prestataires institutionnels. Certaines études (Marcos et al. 2009 ; Chinconde et al. 2009) ont souligné le rôle complémentaire des soins de santé communautaires (prestataires communautaires) dans la rétention des femmes enceintes VIH positives dans le programme PTME. Ensuite la plupart des institutions fait face à ce que nous appellerions le « syndrome d’atteinte de résultats ». Dans cette perspective démesurée de grossir les chiffres, selon un responsable, « on n’a plus de temps à perdre: toute personne dépistée positive est contrainte sans aucune forme de procès à être placée sous traitement. Les formalités antérieures telles que les séances de counseling, d’évaluation psychologique, les réunions de comité de sélection, pour ne citer que celles-là, ne tiennent plus. D’ailleurs on n’a plus de personnel pour tous ces préalables ». Nous pensons que cette situation donne des résultats mitigés, sans substance; c’est à dire on a un effectif important d’enrôlés au début pour très peu d’actifs à la fin d’une période donnée. L’analyse des données disponibles sur la PTME en Haïti montre qu’il existe une déperdition des cas dans la cascade PTME qui compromet l’atteinte de l’objectif d’élimination. Selon les données de MESI en 2013, sur 6.138 femmes enceintes séropositives, 1.075 (18%) n’étaient pas placées sous prophylaxie. Nous avons pu déceler également que certains réseaux ont le secret de maintenir une bonne performance sur une base régulière. Alors faudra-t-il prendre les dispositions nécessaires pour trouver d’autres sources de financement pour assurer la pérennisation des interventions à travers des avantages sociaux et le renforcement du niveau communautaire si nous voulons atteindre les 85% de rétention prôné par le PNLS. Nous devons organiser des ateliers départementaux et régionaux en vue de faciliter des échanges entre les opérateurs, et du coup faire des propositions susceptibles d’améliorer la rétention des patients sous traitement en vue d’une meilleure condition de vie de la population de PVVIH. Par Robert Philippe, démographe15 En Haïti, Les causes de déperdition des cas dans la cascade PTME ne sont pas bien connues. Les barrières sociales et culturelles, la proximité et les frais de transport; la migration, l’intégration des différents programmes dans les structures sanitaires, etc. sont souvent cités comme des nœuds gordiens dans l’implémentation du programme PTME en Haïti. Les évidences sur les causes de la déperdition des cas dans la cascade PTME sont rares en Haïti et même inexistantes. Ainsi, dans le cadre de l’appui au renforcement du programme PTME fourni à la DSF/MSPP, l’OPS/OMS, sous la direction de SEFIS, a réalisé une étude sur les causes de la déperdition des cas dans la cascade PTME en Haïti. Cet article fait une revue, non exhaustive de la littérature, présente un modèle de déperdition des cas dans la cascade et identifie les causes à chaque étape de la cascade. Méthode et outils de collecte de données Cet article est issu d’un rapport d’une étude transversale descriptive qui a permis de déterminer les causes de déperdition dans la cascade PTME en Haïti. Pour atteindre les objectifs de l’étude une approche mixte qualitative et quantitative a été adoptée. Les données qualitatives sont collectées à travers des groupes de discussion avec des femmes dans la communauté et des entrevues semi-structurées avec les case-managers et les agents de santé communautaire qui interviennent dans la PTME au niveau des PPS. En ce qui concerne les données quantitatives, elles ont été collectées à travers une revue des registres PTME et une enquête formelle auprès des femmes vivant avec le VIH qui er étaient enceintes et perdues de vue entre le 1 janvier et le 31 15 Robert Philippe est un consultant national qui a déjà contribué à la réalisation de plusieurs enquêtes pour le PNLS. Il est l’auteur de cet article et a été le consultant principal lors de la réalisation de l’étude opérationnelle sur la déperdition des cas dans la cascade PTME en Haïti conduite par la DSF et financée par l’OPS/OMS. Il partage avec le lectorat du bulletin ses réflexions sur une modélisation de la déperdition des cas dans la cascade PTME en Haïti. MSPP/PNLS | 4. Modélisation de déperdition des cas dans la cascade PTME : le cas d’Haïti 25 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 décembre 2013. La revue de la littérature a été faite en utilisant Google. Les données de l’enquête formelle auprès des femmes perdues de vue ont été collectées en mode électronique, en utilisant la technologie CAPI avec des tablettes et importées dans Stata pour analyse. L’étude a été menée dans les quatre départements frontaliers d’Haïti partant de l’hypothèse que la majorité des cas de perdus de vue dans le programme VIH sont migrés en République Dominicaine. Ainsi 18 PPS des communes frontalières des départements dont 10 offrant la PTME et 8 n’offrant pas la PTME ont été sélectionnées pour faire partie de l’étude. L’analyse des données de MESI pour la cohorte 2013 a permis de projeter d’enquêter de manière exhaustive 104 femmes enceintes perdues de vue dans les 10 PPS offrant la PTME. Tableau 16. Répartition des PPS par département Départements IS PTME IS non PTME Total Centre 4 2 6 Nord-est 3 3 6 Ouest 2 2 4 Sud-est 1 1 2 Total 10 8 18 4.1 Outils de collecte de données Les outils de collecte de données ont été pré-testés afin de s’assurer qu’ils permettront de collecter les données nécessaires pour répondre aux objectifs de l’étude Le tableau suivant présente les outils de collecte de données selon la méthode. Tableau 17. Outils de collecte selon la méthode Niveau Institutionnel Méthode de collecte Revue des registres CPN/PTME Entrevue semistructurée centre PTME Outils de collecte Grille de collecte (ficher Excel) Guide d’entretien Entrevue semistructurée centre nonPTME Enquête Guide d’entretien Focus groupe Guide focus groupe Questionnaire structuré Communautaire Source de collecte Registres Total 10 Case manager et agents de santé communautaire Prestataire de soins 20 Femmes séropositives perdues de vue Les femmes dans la communauté 104 8 8 Les données quantitatives ont été analysées avec Stata version 9.0 tandis que les qualitatives ont été faites par l’analyse de contenu. Les résultats de l’analyse descriptive se présentent sous Décembre 2015 forme de simples tableaux de fréquences ou de graphiques. Les raisons données par les femmes pour l’arrêt du traitement sont décrites en termes de proportions parmi les femmes VIH+ enceintes perdues de vue. 4.2 Revue de littérature La prise des ARV par les femmes infectées par le VIH peut considérablement réduire la transmission du VIH de la mère à l’enfant. Des études antérieures ont démontré une réduction du risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant de 25% à 2% chez les femmes enceintes VIH positives et chez les femmes allaitantes qui ont initié tôt les ARV (Connor et al. 1994; Cooper et al. 2002; Lallemant et al. 2004; Shapiro et al. 2010 cités par Tweya et al. 2014). Il est donc fondamental que les femmes enceintes se fassent dépister dès la première consultation prénatale pour réduire la transmission verticale. Bien que les innovations biomédicales aient permis de prévenir la transmission verticale du VIH de la mère à l'enfant, le faible taux de rétention dans la cascade PTME continue de limiter l'impact des programmes, particulièrement dans les pays à ressources limitées. La grossesse et les soins de l’enfant constituent, pour les femmes dans le monde, les deux raisons majeures d’entrer en contact avec le système de santé (WHO, 2003). Les services proposant une démarche de PTME peuvent légitimement se poser comme un point d’entrée privilégié pour accéder aux services dont elles ont besoin à la fois pour améliorer leur santé et pour prévenir la transmission du VIH à leur enfant (WHO, 2003). La rétention des patientes aux traitements ARV est un défi majeur pour les programmes PTME. Le taux de perdu de vue peut aller jusqu’à 68% dans certains pays (Sibanda et al. 2013). Selon plusieurs études menées dans des programmes de prise en charge du VIH/sida, la perte de vue des patients sous traitement antirétroviral serait liée aux frais de consultation, aux coûts de transport, à la perte d'espoir dans le médicament, au manque de nourriture, à des atteintes psychiatriques et à une immunodéficience avancée (Brinkhof et al. 2009 ; Tuller et al. 2009; Maskew et al. 2007). Plusieurs études ont illustré le problème de la déperdition des cas dans la cascade PTME. Les principales causes de déperdition des cas dans la cascade PTME identifiées dans une étude réalisée au Malawi (Tweya et al. 2014) sont : migration (38%), frais de transport (16%), effet secondaire (10%), manque de connaissance (éducation) sur l’initiation aux ART (10%) et effet secondaire (10%). La déperdition des cas dans la cascade PTME est généralement très élevée et varie selon les pays. Dans une méta-analyse réalisée par Sibanda et al. (2013) dans 20 pays d’Afrique Subsaharien, 3 en Inde, 3 en UK et 1 multi-country, ils ont indiqué que le taux de perdu de vue varie de 11% à 68% entre la consultation prénatale et l’accouchement dépendamment du pays chez les adultes et de 4 % à 91% chez les enfants, trois mois après l’accouchement. C’est Malawi qui a eu le plus fort taux de perdu de vue (68%) tandis que l’Inde a accusé le plus faible taux (10.9%). Shetty et al. (2012) ont trouvé dans une étude réalisée MSPP/PNLS | 4. Modélisation de déperdition des cas dans la cascade PTME : le cas d’Haïti 26 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 en Afrique du Sud en milieu urbain que le taux de perdu de vue chez les enfants après 6 mois est de 23%. Des études réalisées au Zimbabwe en milieu urbain (Shetty et al. 2012) et en Tanzanie dans un camp de réfugiés (Rutta et al. 2008) ont trouvé que 70% des femmes conseillées en pré-test ont accepté de se faire dépister pour le VIH et que seulement 65% ont reçu le résultat du test. Les auteurs ont estimé qu’environ 4% de patientes en soins prénatals étaient séropositives et non conscientes de leur séropositivité, soit parce qu'elles ne sont pas conseillées, ne sont pas testées ou n'ont pas reçu les résultats des tests. Cela se traduit par 22% du total des femmes séropositives qui bénéficient des soins prénatals qui ne sont pas notifiées de leur statut sérologique (Kasenga et al. 2008). Il en résulte que toutes les femmes infectées au VIH vues en clinique prénatale ne reçoivent pas la prophylaxie antirétrovirale en prénatal. Il en est de même pour les enfants nés des mères VIH positives. Une étude réalisée en Haïti a indiqué que seulement 17% des nourrissons nés des femmes séropositives ont eu un suivi prénatal et reçu la prophylaxie antirétrovirale (Deschamps et al. 2009). Plusieurs études ont identifié le manque de ressources humaines, matérielles, et les ressources financières (avec des ruptures de stock de kits de dépistage du VIH, ARV pour la prophylaxie ou le traitement à vie) comme un obstacle majeur à la mise en œuvre de soins intégrés dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire. Une étude réalisée en Zambie (Torpey et al. 2010.) a montré que des rémunérations données à des infirmières de façon supplémentaire parce qu’elles pourvoyaient des conseils aux femmes enceintes infectées, ont eu un impact négatif sur la PTME par rapport au boycott des infirmières sans rémunérations supplémentaires. Certaines études (Moth et al. 2005 et Behets et al. 2009) ont indiqué que la confidentialité du conseil n'a pas toujours été atteinte en raison des portes qui sont restées partiellement ouvertes, des interruptions pendant le conseil et le manque d'espace. Plusieurs études (Rose et al. 2005) ont présenté des activités entreprises pour assurer la confidentialité de la consultation, par exemple la création d’espaces supplémentaires et la formation du personnel sur la confidentialité des patients. Décembre 2015 Mozambique (Philip et al. 2011), 75 % des enfants exposés au VIH nés dans deux hôpitaux du pays n’ont pas bénéficié du test virologique de dépistage précoce : le PCR. Selon l’auteur, trois (3) causes expliquent cette déperdition : manque de connaissance des femmes sur la nécessité du test PCR ou de l’emplacement des services, manque d’intimité que ressentent les femmes au cours des séances de conseil (éventuellement stigmatisation et discrimination) et l’efficacité de la consultation et la capacité de suivre les nourrissons exposés au VIH et la pratique consistant à reporter l’initiation du dossier médical jusqu’au moment de la réalisation du PCR. Une étude réalisée en milieu rural en Malawi (Bwirire et al. 2008) a permis de mettre à nu de nombreuses limitations culturelles, opérationnelles et communautaires susceptibles de compromettre l’acceptabilité de la PTME dans les structures de santé. Les trouvailles de cette étude qui ont amélioré les services de PTME en Malawi nous ont permis de mieux comprendre les causes majeures de perdu de vue chez les femmes enceintes séropositives dans les zones rurales de ce pays d’Afrique. Les femmes enceintes VIH positives en milieu rural en Malawi ne reviennent pas parce qu’elles ne se sentent pas préparées pour se faire dépister dès la première visite prénatale et sont obligées de le faire de manière coercitive, celle-ci a poussé les acteurs à intégrer les leaders religieux et communautaires dans les séances d’information, d’éducation et de communication visant à sensibiliser les femmes enceintes à se faire dépister; n’ont pas le soutien de leurs partenaires qui ne veulent pas se faire dépister et trouvent le temps d’attente trop long ajouté aux problèmes de frais de transport. Selon les auteurs, en Malawi, les femmes pensent que la PTME est bénéfique seulement à leur enfant car les ARV n’étaient pas disponibles pour elles. C’est ce qui a poussé les décideurs des régions subsahariennes à introduire les ARV depuis 2004 dans la prise en charge des femmes enceintes VIH positives. Le tableau suivant résume la revue de la littérature. Les normes sociales et la stigmatisation ont été décrites dans de nombreuses études comme une cause de moindre absorption des interventions en PTME, de refus du dépistage du VIH, et de préférence pour l'allaitement maternel, même lorsque les formules maternisées ont été fournies gratuitement. Les perdus de vue constituent donc l’une des limitations les plus cuisantes dans la prise en charge des femmes enceintes VIH positives et demeurent un défi de taille dans la provision des services de PTME à chaque point de sa cascade. Dans des études réalisées respectivement en Malawi (Manzi et al. 2005 et Kasenga 2008) et en Haïti (Deschamps et al. 2009), les auteurs ont affirmé que des femmes enceintes séropositives ne reviennent pas au centre parce qu’elles n’ont pas l’argent pour payer les frais de transport. Selon une étude réalisée en MSPP/PNLS | 4. Modélisation de déperdition des cas dans la cascade PTME : le cas d’Haïti 27 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Décembre 2015 Tableau 18. Résumé des causes de la déperdition des cas dans la PTME identifiées Tableau 19. Répartition des enquêtées par PPS et par département Auteurs Bwirire et al. 2008 Département Institutions sanitaires Centre Hôpital Universitaire de Mirebalais Centre de santé de Thomonde Hôpital Ste Thérèse de Hinche Hôpital la Colline de Lascahobas Cal de Trou Du Nord 14 Nombre de PDV enquêtées 14 4 2 50 11 2 18 12 2 17 9 2 22 Hôpital de FortLiberté Centre Médico-social de Ouanaminthe CS de la Croix Des Bouquets Maternité Isaie Jeanty 13 3 23 9 13 144 19 7 37 11 9 82 Centre de santé Thiotte 10 2 4 150 104 58 56 Deschamps et al. 2009 Kalembo et Zgambo 2012 Pays Malawi (rural) Haïti Afrique Subsahari enne (9 pays) Kasenga et al. 2008 Manzi et al 2015 Malawi Moth et al. 2005 Kenya Philipp et al. 2011 Mozambi que Malawi Population Femmes enceinte dans 25 cliniques 650 femmes en PTME Femmes enceintes en PTME 75 femmes VIH+ 3136 femmes en CPN 133 femmes en PTME 791 femmes VIH+            Causes identifiées Pas prêtes pour l’enrôlement au TART Peur de stigmatisation et de discrimination Manque de support nutritionnel Allaitement artificiel Temps d’attente Frais de transport Frais de transport Proximité (distance) Facteur institutionnel Peur du test VIH Stigma et discrimination Accouchement à l’hôpital Facteur socioéconomique Frais de transport  Frais de transport    Afrique du Sud 7500 femme en postnatal Torpey et al. 2010 Zimbabwe Tweya et al. 2014 Malawi 38 institutions PTME 229 femmes enceintes et allaitantes Ouest Sud-est Total     Rose et al. 2015 Nord-Est          Confidentialité Manque d’espace pour consultation Maque de connaissance des femmes sur l’importance du test PCR Confidentialité lors des séances de counseling Efficacité de la consultation Confidentialité Manque d’espace pour consultation Incitatif données aux infirmières PTME Migration Frais de transport Effet secondaire Sensibilisation et éducation sur le traitement Etat de santé (très malade) Le tableau 19 affiche la répartition des femmes enceintes perdues de vue enquêtées par institution sanitaire et par département. Les données ont été collectées du 2 au 20 mars 2015 par dix (10) enquêtrices formées sur l’utilisation de tablettes, la méthodologie et le questionnaire de l’enquête. 100 La collecte de données au niveau des registres PTME a permis d’avoir le nombre de cas de perdues de vue dans chaque institution sanitaire. En effet, un total de 179 femmes enceintes étaient perdues de vue pendant la période janvier-décembre 2013 dans les dix institutions sanitaires de l’étude. Le tableau suivant donne la distribution des femmes enceintes perdues de vue en 2013 pour les institutions sanitaires retenues pour l’étude. Tableau 20. Répartition des femmes perdues de vues par PPS Centre Un total de 58 femmes perdues de vue (PDV) en PTME a été retracé et enquêté avec succès sur 104 attendues, soit un taux de traçage de 56%. De plus, dix (10) cases managers, dix (10)agents de santé communautaire, neuf (9) responsables de PPS n’offrant pas les services PTME (7 médecins et 2 infirmières)ont été également interviewés avec succès et 83 femmes (tout statut confondu) ayant au moins un enfant ont participé aux groupes de discussion dans la communauté. % retracé La revue des dossiers consistait à consulter les registres CPN/PTME pour identifier le nombre de femmes enceintes perdues de vue pour la période janvier-décembre 2013 et pour constituer la liste des femmes à enquêter. Nous avons également consulté les rapports mensuels PTME (Janvier-décembre 2013) en vue d’avoir une idée de la performance des institutions sanitaires en PTME. Département 4.3 Résultats Nombre de PDV attendues Nord-Est Ouest Sud-est Institutions sanitaires Hôpital Universitaire de Mirebalais Femmes enceintes PDV en 2013 31 Centre de santé de Thomonde 4 Hôpital Ste Thérèse de Hinche 9 Hôpital la Colline de Lascahobas 15 Cal de Trou Du Nord 27 Hôpital de Fort-Liberté 29 Centre Médico-social de Ouanaminthe CS de la Croix Des Bouquets 30 Maternité Isaïe Jeanty 16 Centre de santé Thiotte 8 Total 10 10 179 Source : registre PTME des PPS. MSPP/PNLS | 4. Modélisation de déperdition des cas dans la cascade PTME : le cas d’Haïti 28 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 4.3.1 Résultats des entrevues avec les institutions non PTME Les institutions sanitaires non-PTME sont des institutions sanitaires qui n’offrent pas la prise en charge des femmes enceinte VIH positives. Nous avons interviewé les responsables de neuf (9) institutions sanitaires non-PTME pour avoir leur attitude vis-à-vis d’une femme enceinte vue en CPN suivant qu’il offre ou non le dépistage du VIH. Les prestataires des institutions sanitaires non PTME ont en général une attitude positive envers les femmes enceintes reçues en clinique prénatale par rapport à la PTME. Là où il y a le CDV (3/9), le dépistage est fait de façon systématique après counseling et tous les cas positifs sont référés dans une institution PTME pour la prise en charge. En absence de CDV (6/9), les femmes sont conseillées et référées dans une institution PTME pour le dépistage du VIH et de la syphilis. 4.3.2 Résultats des entrevues avec les institutions PTME Au niveau des institutions PTME, nous avons interviewé le CaseManagers (pilier de la PTME) et un agent de santé communautaire. Les case-managers ainsi que les agents de santé communautaire sont conscients que la déperdition des cas est un problème majeur pour la PTME. Ils ont constaté que le taux de déperdition des cas dans la cascade PTME est plus élevé après accouchement surtout quand le premier test de diagnostic (virologique) précoce de l’infection à VIH chez le nourrisson est négatif et après le dépistage par peur de stigma et discrimination. Les principales causes de déperdition des cas dans la cascade PTME selon les case-managers sont :      Problèmes économiques ; Migration ; Effets secondaires ; Déni par peur de stigmatisation ; Déni du au résultat négatif du premier test de diagnostic (virologique) précoce de l’infection à VIH chez le nourrisson. Les case-managers interviewées ont réduit les faiblesses du programme PTME à deux problèmes : insuffisance de fonds et manque de ressources humaines affectées à la PTME Les agents de santé communautaire ne sont pas nombreux à être formés en PTME. Seulement Quatre (4) d’entre eux sur neuf (9) ont reçu une formation en PTME. Ils sont rarement impliqués dans le système de référence et contre référence bien que ce système est rudimentaire et non standardisé, ils ne savent pas comment le système est organisé. Ils interviennent surtout dans la recherche des perdues de vue, dans l’éducation et la sensibilisation. Ils évoquent plusieurs difficultés rencontrées dans la recherche des patientes perdues de vue. Citons entre autres :   Réticence des patientes à cause des effets secondaires et de manque de nourriture ; La distance et les frais de transport ; Décembre 2015  Confidentialité par rapport à leurs partenaires qui ne connaissent pas leur statut ;  Adresse et numéro de téléphone erronés ;  Manque de ressource pour la recherche de perdus de vue. Selon les agents de santé les raisons évoquées par les femmes enceintes perdues de vue pour ne pas continuer le traitement sont :     Effets secondaires des médicaments ; Déni et certaine croyance; Stigmatisation et discrimination ; Test négatif des conjoints et des enfants nés de mères VIH positives;  Faible ou absence de frais de transport. Les agents de santé ont constaté que les femmes enceintes sont perdues de vue surtout après le test de dépistage majoritairement puis après l’accouchement et enfin après le test PCR négatif de l’enfant ou le test négatif du conjoint. 4.3.3 Résultats des groupes de discussion Nous avons réalisé huit groupes de discussions à raison de deux par département. Il y avait en moyenne dix participantes par groupe de discussion. Le tableau 7 affiche la distribution des participantes des groupes de discussion par département. Tableau 21. Répartition des participants des focus groupes par département Départements Nombre de Focus Groupe Nombre de participantes Centre 2 30 Nord-est Ouest 2 2 19 16 Sud-est 2 18 La plupart des participantes aux groupes de discussion sont des marchandes. Elles ont déclaré qu’elles ne vont pas régulièrement aux rendez-vous à cause du temps d’attente. Elles trouvent le temps d’attente trop long et accordent la priorité à leurs activités de commerce pour subvenir aux besoins de leurs familles. Elles ont également critiqué le comportement négatif de certains prestataires qui ont l’habitude de faire passer en premier leurs amis et proches qui arrivent très tard à la clinique alors qu’elles ont fait le sacrifice de venir tôt pour prendre les premières places. Dès fois elles ont dû repartir sans voir le médecin. Elles ont expliqué qu’en général les médecins arrivent très tard et n’ont pas eu le temps de voir toutes les patientes. Quand nous les avons questionnées sur les raisons des visites prénatales, elles ont répondu que c’est pour protéger le bébé. La minorité des MSPP/PNLS | 4. Modélisation de déperdition des cas dans la cascade PTME : le cas d’Haïti 29 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 participantes qui ne fréquente pas une clinique prénatale au moment d’une grossesse a évoqué les raisons suivantes:  Peur d’être stigmatisée ;  Peur du toucher vaginal ;  Pour éviter de faire grossir le bébé (pour éviter césarienne) ;  Pour cacher la grossesse (surtout les très jeunes). Selon plusieurs participantes les services prénataux ne sont pas accessibles. Elles ont cités : temps d’attente trop longue, référence vers d’autres institutions sanitaires pour certains services (sonographie par exemple) et coût des services comme goulot d’étranglement de l’accès aux services de soin de santé maternelle. Selon les participantes des groupes de discussion les principales causes de perdues de vue pour la PTME sont :         Stigmatisation et discrimination ; Déni ; Confidentialité ; Distance ; Temps d’attente ; Disponibilité des services ; Accueil ; Coût de transport. 4.3.4 Résultat de l’enquête avec les femmes perdues de vue L’âge des femmes perdues de vue en PTME interviewées au cours de l’enquête varie de 18 à 50 ans. Leur âge moyen est de 29.6 (27.8 31.5) ans tandis que l’âge médian est de 30 *25 33+. Un pourcentage assez substantiel de femmes perdues de vue en PTME ne sait pas lire. En fait, 26% d’entre elles déclarent qu’elles ne peuvent pas lire une lettre. .Environ 57% ont atteint le niveau primaire et seulement 5% d’entre elles ont terminé le cycle primaire. Les femmes perdues de vue en PTME sont majoritairement protestantes (45%). Elles sont catholiques seulement à 43%. 43% des femmes qui étaient perdues de vue en PTME ont l’habitude d’accoucher dans une institution sanitaire et 41% à domicile assisté par une matrone. En moyenne, 79% (46 sur 58) de ces femmes ont eu un test VIH dans le passé desquels 83% (39 sur 46) ont eu un résultat positif. Dès 39 femmes qui ont eu un résultat du test VIH positif, 97% étaient enrôlées en PTME pour la dernière grossesse. Parmi les femmes enquêtées, 57% (33) connaissaient leur statut sérologique avant la dernière grossesse. De ces dernières vingtsix (26), soit 79%, savaient qu’elles étaient VIH positives. Paradoxalement, seulement 12 (46%) des 26 femmes qui connaissaient leur statut positif pour le VIH utilisaient une méthode de planning familial (PF). La figure 3 affiche la proportion des femmes enceintes perdues de vue à chaque étape de la cascade PTME. Elle indique que la Décembre 2015 plus forte proportion de la déperdition des cas dans la cascade PTME (47%) est faite après accouchement. Près d’un quart (19%) des cas de perdues de vue est enregistré après le sevrage tandis que 16% des cas sont observés avant l’accouchement. Graphe 9.- Perdues de vue dans la cascade PTME, Haïti 2013 Les résultats de l’analyse des données indiquent qu’une femme sur 5 (50%) n’a déclaré aucune raison spécifique d’arrêt du traitement ARV alors que 9% n’ont pas voulu répondre à cette question. Après avoir arrêté les visites cliniques, 55% des femmes qui ont abandonné le suivi clinique avaient reçu la visite d’un agent de santé communautaire ou une matrone. Il est important de souligner qu’une femme perdue de vue sur 5 (21%) a été à une autre institution sanitaire pour poursuivre la PTME. De plus, une forte proportion (71%) des femmes enceintes qui étaient perdues de vue durant la dernière grossesse en PTME confirment qu’elles sont actuellement actives sous ARV dans une institution de santé. Tableau 22. Causes de perdues vu citées par les femmes Causes de perte de vue dans la cascade PTME Institutionnelles Communautaires Déni Frais de transport Effets secondaires Distance Temps d’attente Croyance Confidentialité Manque de nourriture Accueil Migration Le tableau 23 ci-dessus affiche les raisons d’arrêt du suivi du traitement ARV exprimées par les 41% de femmes perdues de vue en PTME enquêtées. Les raisons citées par celles-ci ont été regroupées en deux catégories : institutionnelle et communautaire. Les femmes perdues de vue enquêtées ont cité plus d’une cause d’arrêt du traitement. Ce qui fait qu’on n’arrive pas à mettre un pourcentage de femmes par cause. Le tableau 23 suivant présente les justifications d’arrêt du suivi clinique données par les femmes perdues de vue en PTME enquêtées. Il permet de voir que les problèmes économiques (frais de transport lié à la distance entre l’institution sanitaire et le lieu de résidence, nourriture) et le déni (dû à l’inefficacité du MSPP/PNLS | 4. Modélisation de déperdition des cas dans la cascade PTME : le cas d’Haïti 30 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 counseling, éducation sur le traitement, croyance) sont les causes dominantes de d’arrêt du suivi clinique citées par les enquêtées. Les causes de perte de vue identifiées par les case-managers, les agents de santé communautaires, les femmes dans la communauté et les femmes perdues de vue enquêtées ne sont pas différentes. Le tableau 23 donne les causes de perte de vue selon la source de collecte de données. Décembre 2015 35% de perte. Des 9.734 femmes enceintes VIH positives espérées, seulement 44% étaient identifiées, soit 4.283 femmes enceintes testées VIH+ en 2013. De ces dernières 3.634 étaient mises sous TAR. Il en résulte une perte avant l’enrôlement de 15%. Tableau 23. Causes de perdues de vues en PTME selon la source de collecte de données Source de données Entrevues Casemanagers Entrevues Agents de santé Focus Groupes Enquête Femmes PDV Causes de PDV identifiées                            Problèmes économiques ; Migration ; Effets secondaires ; Déni par peur de stigmatisation ; Déni après test PCR négatif Effets secondaires des médicaments ; Déni et certaine croyance; Stigmatisation et discrimination ; Test négatif des conjoints ; PCR négatif des enfants nés de mère VIH positives; Faible ou absence de frais de transport. Stigmatisation et discrimination ; Déni ; Confidentialité ; Distance ; Temps d’attente ; Disponibilité des services ; Accueil ; Cout de transport. Stigmatisation et discrimination ; Déni et Confidentialité ; Distance ; Temps d’attente ; Disponibilité des services ; Accueil ; Cout de transport ; Déni après PCR négatif. La figure suivante résume le modèle conceptuel. Elle affiche certaines réalisations en 2013 basées sur les projections de la DSF/MSPP et identifie les causes de la déperdition des cas dans la cascade PTME. Elle indique, selon les projections du MSPP de 2013, que 423.169 femmes enceintes étaient attendues (DSF/MSPP). La proportion de femmes qui a effectué au moins une visite prénatale est de 90% ; ce qui correspond à une estimation de 380.852 (EMMUS V, 2012). En comparant les données projetées pour 2013 et celles réalisées, les données de la figure montrent que 65% (248.605) des femmes enceintes vues en CPN ont été dépistées (MESI, 2013). Ainsi, 132.247 femmes enceintes vues en CPN n’étaient pas dépistées pour le VIH, soit MSPP/PNLS | 4. Modélisation de déperdition des cas dans la cascade PTME : le cas d’Haïti 31 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Grossesses attendues 423169 Décembre 2015 CPN 380 852 (90%) Dépistageen CPN 248 605 (65%) Offre de services CDV/PTME limités à 18% des institutions sanitaires qui font la CPN Pas de Dépistage en CPN 132 247 (35%) FE VIH + 4283 (44%) FE VIH-- Confidentialité Temps d’attente Accueil FE VIH+ PDV 649 (15%) Dépistage après 3e trimestre de grossesse FE sous HAART 3634 (37%) FE VIH - FE VIH + FE sous HAART accouchées ‘FE VIH+ sous HAART et NN PDV avant PCR1 1635 (45%) Femme allaitante sous HAART et suivi bébé exposé / PCR 6 semaine 1999 (20%) FE VIH+ sous HAART et Nourrissons éligibles PDV avant PCR2 (+80%) Femme sous HAART et suivi Nourrissons éligibles / PCR après sevrage (-20%) Figure 2. Cascade PTME MSPP/PNLS | 4. Modélisation de déperdition des cas dans la cascade PTME : le cas d’Haïti 32 Statut du partenaire Effets secondaires Migration Problème économique Déni Statut de l’enfant après PCR1 Effets secondaires Migration Problème économique BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 4.4 Conclusions et recommandations L’analyse des données recueillies a permis d’identifier six causes de déperdition dans la cascade PTME. Il s’agit de problèmes économiques, éducation/sensibilisation, déni, effets secondaires, migration et facteurs institutionnels qui regroupent : temps d’attente, accueil et efficacité de la prophylaxie pédiatrique. Cette dernière, paradoxalement, est une cause de perdue de vue chez les femmes enceintes séropositives qui ont donnée naissance à des enfants VIH négatifs. Des lors, elles pensent qu’elles ne sont pas réellement infectées (déni). Ces résultats ne sont pas différents des études sur les causes de perdues de vue dans la cascade PTME réalisées dans d’autres pays, particulièrement de l’Afrique. L’analyse des résultats obtenus nous a permis de formuler les recommandations appropriées pour la prise de décision. 4.4.1 Recommandation générale Assurer une prise en charge holistique des femmes enceintes séropositives en leur offrant un paquet de services incluant, en plus de la prise en charge médicale, un accompagnement psychosocial et un appui dans la mise œuvre de petits projets générateurs de revenus. De ce fait, nous regroupons les recommandations selon deux approches: une approche holistique et une approche multisectorielle : Approche holistique       Renforcer le counseling de ces femmes pendant le suivi prénatal ; Revoir leur plan de naissance à chaque visite ; Encourager l’accouchement des femmes en milieu hospitalier ; Renforcer le support psychosocial des femmes enceintes ; Diminuer le temps d’attente ;  Concevoir et mettre en application un plan de suivi des femmes enceintes infectées hors zone ;  Faciliter la référence puis le dépistage des partenaires des femmes enceintes infectées par le VIH ;  Renforcer la stratégie de relance de perdues de vue avec une emphase sur des visites domiciliaires ciblées ;  Renforcer le counseling postnatal avec un focus sur nouveau-né (Prophylaxie ARV, PCR1 et PCR2) ; Encourager le suivi post natal des femmes séropositives ;  Offrir les méthodes de planification familiale à toutes les femmes infectées en âge de procréer ne désirant pas devenir enceinte ;  Décembre 2015  Encourager l’utilisation des méthodes PF de longue durée pour réduire le nombre de grossesse non désirée ;  Offrir un parquet de soins intégré aux enfants nés de mères séropositives : vaccination, suivi de l’état clinique, du développement psychomoteur et de l’évolution staturopondérale ; Assurer le suivi des enfants nés de mères séropositives pendant 24 mois ;  Accentuer le dépistage des femmes enceintes pour le VIH et la syphilis au niveau institutionnel : les cliniques prénatales et les salles de travail et au niveau communautaire : des cliniques mobiles ciblées ;  Promouvoir la mise en place d’un programme de suivi des couples séropositifs qui désirent avoir des enfants pour leur permettre d’avoir des grossesses dans les meilleures conditions afin de réduire la transmission verticale ;  Initier un programme d’accompagnement des couples sérodifférents dans leur choix de désir de grossesse pour réduire la transmission du VIH. Le risque de TME étant corrélé à l’importance du déficit immunitaire et à la charge virale de la mère, il est important et nécessaires d’informer le couple des différentes solutions possibles, de leur risque de transmission virale, évalué au cas par cas en fonction de la situation médicale et psychologique de chacun. 4.4.2 Mobilisation communautaire  Encourager les femmes enceintes à avoir un suivi prénatal (au moins 4 visites) ; à se faire dépister pour le VIH et pour la syphilis pendant leur grossesse et à accoucher en milieu institutionnel ;  Encourager les matrones à référer et accompagner les femmes enceintes en milieu hospitalier pour leur accouchement ;  Conseiller aux femmes enceintes de référer leur partenaire sexuel pour dépistage (VIH et syphilis) ;  Réaliser des cliniques mobiles ciblées pour dépister beaucoup plus de femmes enceintes ;  Avoir des clubs de pères pour mieux sensibiliser les hommes sur l’importance de la santé materno-infantile ;  Faire l’approvisionnement communautaire des ARV aux femmes enceintes qui ne peuvent pas venir aux rendezvous ;  Intégrer les agents de santé communautaire polyvalents dans la relance des femmes enceintes perdues de vue et MSPP/PNLS | 4. Modélisation de déperdition des cas dans la cascade PTME : le cas d’Haïti 33 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 aussi dans le renouvellement de l’approvisionnement communautaire des ARV. Décembre 2015 5. Le saviez vous qu’il existe différents types d’épidémie sur la malaria? Par Dr Edieu Louissaint16 4.4.3 Approches multisectorielles  Promouvoir une approche multisectorielle de l’eTME incluant tous les secteurs, étatiques et privés, concernés par la problématique du VIH/sida: santé, éducation, finances, transport, jeunesse, culture, condition féminine, justice, presse, droits humains, religieux etc. ;  Avoir des activités innovatrices de microcrédit pour renforcer les capacités économiques des femmes VIH positives ;  Avoir des associations de femmes séropositives avec des fonds mutuels susceptibles de supporter des activités génératrices de revenus (cantines communautaires, foires, micro entreprises) ou pour payer les frais de transport. 4.4.4 Recommandations informations   sur le rapportage des Assurer la complétude des dossiers sur I-santé ; Assurer la concordance des données sur MESI et celles des rapports mensuels envoyés au MSPP ; Alerte à Ferrace. Ferrace est une localité de la commune de Beaumont dans le département de la Grande Anse. Ferrace, cette communauté isolée du pays a fait la une de l’actualité fin août et septembre 2015. En effet, Le samedi 22 août dans une émission radiophonique, sociopolitique très puisée au niveau du pays et de la diaspora haïtienne (émission ranmase, radio caraibesfm), le maire de la commune de Beaumont alerta l’opinion publique sur une situation sanitaire alarmante se développant dans la localité de Ferrace. Il fait état de plusieurs cas de décès dans un tableau clinique fait de fièvre, vomissements et d’autres signes cliniques non explicités. Situation que la population de la zone associe à la sorcellerie. Il y aurait une « Dame » dans la localité qui « mange les gens pour s’enrichir ». Interventions des Autorités sanitaires du MSPP. À partir de ces informations la Direction sanitaire du département de la Grand’Anse s’est mobilisée. Une équipe s’est déplacée vers Ferrace, allant sur le terrain pour diagnostic et intervention. Et, déjà, le lundi 24 août dans l’émission « premyè okasyon, 5H00 AM » de la radio caraibesfm, le Directeur Général du Ministère de la santé, Docteur Georges Dubuche, parla d’une épidémie de malaria avec environ une centaine de cas et six (6) décès attribuables à cette pathologie. La coordination technique du Programme National de Contrôle de la malaria (PNCM), en pleine réflexion sur la stratégie d’élimination de la malaria dans le pays, s’est sentie troublée, interpellée, perplexe et se demande qu’estce qui peut se passer dans cette localité? Intervention d’urgence du PNCM et de ses partenaires. Ce même lundi 24 août, la coordination technique du PNCM et ses partenaires décident de l’envoi d’une mission spéciale dans la Grande Anse en vue procéder à l’évaluation de la situation sur le terrain, d’en faire des recommandations et au mieux d’en apporter la réponse opportune. Les troubles sociaux découlant des résultats du premier tour des dernières élections législatives au pays ont retardé le déplacement de la mission vers la Grand’Anse. Ce qui a pu se faire en fin de semaine. Le premier septembre 2015, le coordonnateur du PNCM rejoint l’équipe de mission sur le terrain. Les niveaux techniques central et départemental conjuguent toutes leurs expertises. Les actions se multiplient, se renforcent, v v v v v v L’épidémie ayant été confirmée, circonscrite (ferrace); des interventions d’envergure faites, la tendance de l’épidémie tend plutôt à se stabiliser, pas à disparaitre. 16 Dr Edieu Louissaint est coordonnateur technique sur la malaria à l’UGP/MSPP/PEPFAR. Il est l’interlocuteur de première ligne du PNCM au sein de l’UGP. Avant d’occuper ce poste, il a dirigé pendant longtemps en tant que chef de service de service suivi et évaluation de la CT du PNLS. C’est sous son leadership que le bulletin de surveillance épidémiologique du VIH/sida a été édité sous le format actuel un 1er décembre 2012. Nous lui disons du succès dans ce nouveau poste et un grand merci pour cet article. Nous espérons qu’il y en aura d’autres dans l’optique d’une franche et sincère collaboration entre les 3 programmes malaria, tuberculose et VIH/sida. MSPP/PNLS | 5. Le saviez vous qu’il existe différents types d’épidémie sur la malaria? 34 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 L’équipe du niveau central est revenue à la capitale aux termes d’une semaine d’investigation et d’action. Maintenant nous devons nous poser certaines questions autour de cette épidémie. Quelles en sont les potentielles causes? Quel type d’épidémie est-ce? Présentation brève des différents types d’épidémie de malaria. Pour l’Organisation Mondiale de la Santé OMS (page 130, Approche épidémiologique de la lutte contre le paludisme, guide des instructeurs, 2éd, organisation mondiale de la santé 2015), Il y a différents types selon la forme sous laquelle les épidémies se présentent. Les principaux types sont les suivants : 1. Véritables épidémies – flambées rares/cycliques dans des populations relativement peu immunes, liées à des anomalies météorologiques (principalement dans les zones arides et semi-arides); 2. Transmission saisonnière accrue - transmission variable mais relativement prévisible influencée par des variations dans les facteurs climatiques. Population vivant à une certaine altitude (et dépendant de l’éloignement par rapport à l’Équateur); 3. Interruption de la lutte – là où le paludisme est réapparu suite à une interruption des activités de lutte (non liée nécessairement à une situation d’urgence humanitaire) avec pour conséquence une augmentation de la transmission sur un mode épidémique. Urgences humanitaires - transmission du paludisme exacerbée par des mouvements de population et une instabilité politique dans le pays. Peut inclure (1) et (2). Décembre 2015 Un extrait du travail de terrain : « L’équipe de la DSGA a décidé d’organiser un cordon sanitaire à Ferace le 23/8/15 avec la participation de l’épidémiologiste départemental, de la coordonnatrice du programme malaria, de la responsable du programme de communication, brigadiers, techniciens sanitaires, médecins, infirmières ». Une intervention d’envergure majeure ou l’on a quadrillé la zone, tester toutes les personnes fébriles et leurs contacts non fébriles, puis traiter tous les cas positifs, même ceux n’ayant pas un tableau clinique de malaria. On a aussi entrepris des actions de sensibilisation sur la malaria dans la communauté, de prélèvements d’eau dans les gites et du traitement de certains gites larvaires. D’un autre coté la mission du niveau central a eu dans un premier temps à évaluer l’état des stocks d’intrants et «Un important lot de médicaments a été acheminé en urgence vers Jérémie (100 flacons de dextrose, 50 cathéter IV 18, 50 cathéter IV 20, 50 cathéter IV 24, 2000 comprimés de paracétamol 500mg, 200 flacons de paracétamol sirop) ». Une fois arrivée au niveau du département, la mission centrale a choisi de regarder la situation malarique dans d’autres localités de la Grand ’Anse qui dans un passé récent ont connu une flambée de cas de malaria, en plus du focus systématique sur la localité de Ferrace. « Une vérification de données sur site (VDS) a également été faite. Elle consistait à vérifier les niveaux de concordance entre les données transmises à la DSGA et les données des registres de ces institutions. ». En termes de synthèse du travail réalisé l’équipe du niveau central nous rapporte ceci avec ce tableau de référence Tableau 23.- Situation des cas de malaria du 23 aout au 02 septembre 2015 dans les zones d’epidemie (DDA) Nbre de cas testés 255 Nbre de cas positifs 93 Lacadonie 93 1 0 Casanette 119 7 0 31/8/2015 Au Centre 181 9 0 01/9/2015 Casanette 120 8 0 1 cas grave/8 02/9/2015 Nan plaine 29 21 0 2 cas graves/21 Lacombe 146 18 0 1 cas grave/18 Total 943 157 06 7 cas graves/15 7 Date Localité 23/8/2015 Ferace 28/8/2015 30/8/2015 Nbre de décès Observations 06 3 cas graves/93 Graphique 10.- Types d’épidémie de malaria. Source : OMS, 2015 Les questions qui se posent :  À quelle(s) figure(s) s’apparente(nt) l’épidémie de Ferrace?  À Quel type d’épidémie sommes-nous en présence à Ferrace? « Au total, du 23 Août au 02 Septembre, 943 patients ont été testés par les équipes mobiles du département. Parmi eux, 157 ont été trouvés positifs dont 7 graves. Un cas de décès a été noté ; il s’agit d’une femme enceinte âgée de 20 ans décédée pendant MSPP/PNLS | 5. Le saviez vous qu’il existe différents types d’épidémie sur la malaria? 35 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 son transfert à l’hôpital. D’autres cas de décès (5 au total) ont été rapportés à Ferace. Nous n’avons pas été en mesure de confirmer les liens de causalité avec la malaria, mais le contexte ainsi que le tableau clinique fait de fièvre avec troubles de la conscience à type d’hallucinations voire coma, milite en faveur de cette affection,… ….. Les malades ne sont pas en mesure de se déplacer vers les équipes mobiles du fait de leur état de santé et du relief très accidenté dans la zone. … L’équipe mobile n’est pas en mesure de faire du porte à porte du fait de la dispersion de l’habitat, du relief très accidenté et du nombre réduit d’agents qui la composent »….. Les zones visitées sont très isolées, d’accès difficile, sans infrastructure sociale et sanitaire de base. Les populations sont très pauvres et dépourvues de tout confort matériel. Il n’existe pas d’eau courante, pas d’électricité, ni école, ni dispensaire…. Les malades ne sont pas en mesure de se déplacer à cause du relief très accidenté avec des sentiers rocailleux, des pistes très étroites tracées entre des ravins de plus de 500 m de profondeurs…. ..L’intervention de l’équipe semble avoir endigué l’épidémie pour le moment. Toutefois, ce constat cache mal, la situation réelle ». Décembre 2015 épidémie, ne pouvons-nous pas risquer cette hypothèse que « l’ignorance, la pauvreté, le phénomène el niño ne sont -ils en train d’influencer (design) la situation de la malaria en Haïti ?». Ce sont là des pistes certaines de réflexion et de recherche pour le PNCM qui veut s’engager résolument vers l’élimination à partir de 2016 et que nous invitons le lectorat du bulletin de surveillance épidémiologique à nous aider à approfondir ces réflexions dans une optique de collaboration et de synergie pour l’amélioration de la santé du peuple haïtien! Conclusion Globalement au-delà de l’épidémie réelle de malaria diagnostiquée à Ferrace, il y a une situation frappante de pauvreté, de dénuement dans la zone. C’est une localité éloignée et enclavée avec absence de services sociaux, elle se trouve à plus de 600 mètres de hauteur, selon les dires des enquêteurs fraichement revenus sur le terrain. Alors en attentant les résultats de l’analyse épidémiologique systématique et plus poussée pour discuter des hypothèses sur les causes de cette MSPP/PNLS | 5. Le saviez vous qu’il existe différents types d’épidémie sur la malaria? 36 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Décembre 2015 Chiffres nationaux Tableau 24.- Indicateurs clés concernant l’épidémie d’infection à VIH de 2010 à 2015 Indicateurs Source Valeur Prévalence du VIH EMMUS V, 2012 2.20% Nombre de PVVIH Profil estimations / PNLS, 2015; ONUSIDA, 2015 Prévalence du VIH chez les TS PSI, 2015 (rapport définitif) 8.70% Prévalence du VIH chez les HARSAH PSI, 2015 (rapport définitif) 12.90% Nombre de PVVIH âgés de 15 ans et plus Profil estimations / PNLS, 2015; ONUSIDA, 2015 140 000 [120 000 – 160 000] Nombre estimé d’adolescents vivant avec le sida Profil estimations / PNLS, 2015; ONUSIDA, 2015 10 100 Nombre de personnes recevant un TAR au 30 sept 2015 MESI (www.mesi.ht) 67 000 Nombre d’enfants recevant un TAR MESI (www.mesi.ht) 2 800 Couverture des ARV pour la PTME (%) MESI (www.mesi.ht) 78 Nombre estimé d’orphelins du sida Profil estimations / PNLS, 2015; ONUSIDA, 2015 70 000 [50 000 – 120 000] Nombre de nouvelles infections à VIH Profil estimations / PNLS, 2015; ONUSIDA, 2015 7 800 [6 500 – 9700] Nombre de structures fournissant un TAR au 30 sept 2015 MESI (www.mesi.ht) 129 Nouveaux enrôlés sous traitement TB (au 31 décembre 2014) MESI (www.mesi.ht) 1 957 Nouveaux cas VIH adultes diagnostiqués VIH après déduplication au 31 décembre 2014 HASS 20 027 Nouveaux cas pédiatriques diagnostiqués VIH après déduplication au 31 décembre 2014 HASS 2 011 Besoins ARV en 2014 (critère d’éligibilité CD4 < 500) Profil estimations / PNLS, 2014 130 000 Taux couverture ARV Profil estimations / PNLS, 2015; ONUSIDA, 2015 45.00% Taux de rétention ARV à 6 mois PNLS, 2015 84.00% Taux de rétention ARV à 12 mois PNLS, 2015 73.10% Proportion de TME en 2014 MESI (www.mesi.ht) 4.73% Nombre de décès causés par le sida Profil estimations / PNLS, 2015 150 000 [130 000 – 170 000] 3 500 [2600 – 4500] MSPP/PNLS | Chiffres nationaux 37 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Décembre 2015 Coin des nouvelles Evaluation de l’ETME Du 9 au 17 novembre 2015, Haïti, sous l’impulsion du Ministère de la Sant Publique et de la Population (MSPP), a eu la chance de réaliser un diagnostic d’évaluation sur l’élimination de la transmission mèreenfant (ETME) du VIH et de la syphilis congénitale. Coordonnée par la Direction de la Santé de la Famille (DSF) et appuyée par la CTPNLS et le LNSP ; cette activité a été conduite grâce à l’appui technique de l’OPS/OMS et de l’UNICEF, en collaboration avec des partenaires, tels que: NASTAD, FNUAP, PIH, POZ, GHESKIO, CARRIS, ONUS/SIDA, et des Organisations de la Société Civile telles que ODELPA. Il ne s’agissait pas d’une évaluation des effets et de l’impact, mais plutôt d’une évaluation programmatique à mi-parcours qui s’est basée sur un échantillon de 23 Institutions à travers 6 départements en vue de dégager des éléments permettant de faire le point sur l’élimination de la transmission verticale du VIH. La méthodologie utilisée comporte quatre modules : 1) la vérification des données et l’évaluation de l’impact, 2) l’évaluation en laboratoire, 3) l’évaluation des programmes et services et 4) l’évaluation des droits de l’homme, de la parité hommes-femmes et de la participation des communautés. Les données y relatives ont été collectées par des équipes multidisciplinaires à l’aide de formulaires utilisés préalablement dans d’autres pays et adaptés au contexte national. Une présentation des résultats avec les points forts et les points faibles ainsi que les recommandations a été faite suite à la mission à tous les acteurs du système, en particulier, en présence d’un représentant du cabinet du Ministre et d’autres Directions Centrales. En attendant la soumission du rapport final par les consultants. Engagés sur le volet, on est heureux de savoir que sur le plan des progrès, à l’instar des autres pays caribéens, Haïti est sur la bonne voie. Néanmoins, on doit poser les bases pour que dans les prochaines années, on atteindra les objectifs visés dans le Plan Stratégique National de l’Elimination de Transmission Mère-Enfant. Consultation nationale pour l'élimination de la stigmatisation et la discrimination Les 23 et 24 Novembre 2015 à l'Hôtel " le Ritz Kinam de Pétion Ville Haïti a eu lieu la consultation nationale convoquée par le programme Justice pour tous de PANCAP, qui a le plein appui du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA). Cette consultation a été menée par l'Envoyé spécial du Secrétaire général de l'ONU pour le VIH / SIDA dans la Caraïbe comme un moyen d'accélérer une réponse significative qui contribuera vers une "génération sans sida". Trois rencontres ont eu lieu, avec les parlementaires, le secteur religieux et la société civile en vue de soutenir les efforts déployés par Haïti pour réduire la stigmatisation et la discrimination et à accroître l'accès à la justice pour tous dans la riposte au VIH dans le pays. Parmi les objectifs plus spécifiques du programme Justice pour tous sur lesquels les échanges nationaux et régionaux ont été axés, citons: MSPP/PNLS | Coin des nouvelles 38 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Décembre 2015 1. Améliorer l'esprit de famille sous la forme de la solidarité nationale et régionale pour soutenir et prendre soin des personnes dans le besoin. 2. Améliorer l'accès au traitement, y compris aux médicaments abordables. 3. Réduire les inégalités entre les sexes, y compris la violence contre les femmes, les filles et les enfants. 4. Promouvoir la santé et les droits sexuels et de reproduction, dans le contexte de l'estime de soi. 5. Réaliser des réformes législatives pour modifier et abroger les lois répressives qui violent les droits de l'homme. 6. Fournir des objectifs et des indicateurs de suivi des progrès. 7. Se mettre d'accord sur une feuille de route dans les Caraïbes. 8. Préparer une déclaration qui devra être approuvée par les chefs de gouvernement des Caraïbes. Rencontre à Trinidad & Tobago Du 28 au 30 Octobre 2015, a eu lieu à Trinidad &Tobago la troisième Conférence Régionale des Manageurs de Programme National de VIH/Sida des Caraïbes et de leurs Partenaires Clés. Cette Conférence fait suite au deuxième Forum Amérique Latine et Caribéen tenu à Rio de Janeiro, Brésil du 18 au 20 août 2015, où des stratégies ont été proposées pour atteindre les « Cibles de 90-90-90 » en prévention et discrimination » sur le thème : « Renforcement de la prévention du VIH pour renforcer le Continuum de soins et de prévention » Cette Conférence fait suite aussi au premier Forum Amérique Latine et Caribéen sur le « continuum de soins VIH/Sida » tenu à Mexico du 26 au 28 mai 2014, sur le thème : "Du diagnostic au traitement efficace : optimiser les étapes du continuum des soins". L’objectif général de la réunion était de mettre à jour les directeurs de programme et leurs partenaires clés sur des engagements nationaux et régionaux, les progrès sur des stratégies mondiales actuelles, les nouvelles directives et identifier des moyens novateurs pour renforcer la riposte au VIH au niveau des Caraïbes. La réunion a permis le partage des informations et des meilleures pratiques, l’apprentissage par les pairs et la coopération technique entre pays pour renforcer l'appropriation, la meilleure harmonisation et la durabilité de la réponse au VIH dans les Caraïbes. Notes sur la Rencontre à Marrakech Au cours de la semaine s’étendant du 17 au 20 Novembre 2015, s’est tenu à Marrakech au Maroc le premier Atelier international sur la Cascade de soins organisé par l’OMS/Genève. Cette réunion de quatre jours, a réuni des représentants de 26 pays à travers diverses régions de l’OMS, identifiées selon leur charge de morbidité et pays prioritaires, en coordination avec les points focaux d’Information Stratégique (SI) régionaux de l’OMS eux-mêmes. En outre, le personnel de bureau de l’OMS des pays, les points de contact régionaux de SI du VIH, les M & E experts et praticiens ainsi que des partenaires clés comme l'ONUSIDA et GFATM et d’autres intervenants y ont pris part pour discuter de questions importantes sur le Suivi et l’Evaluation des soins et traitement du VIH, la cascade des soins du VIH et formuler des recommandations pour le développement continu des systèmes S & E des pays, l’amélioration et la planification du programme VIH. MSPP/PNLS | Coin des nouvelles 39 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Décembre 2015 Références 1. Behets F et al. 2009. 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Approche épidémiologique de la lutte contre le paludisme, guide des instructeurs, 2éd, organisation mondiale de la santé 2015. 16. OMS. Surveillance de la résistance du VIH aux antirétroviraux chez les adultes qui commencent un traitement antirétroviral - Document analytique (résistance du VIH aux ARV prétraitement). Genève. Juillet 2014. 17. PNCM. Septembre 2015. Rapport de mission : MISSION D’INVESTIGATION DE L’EPIDEMIE DE MALARIA DANS LE DEPARTEMENT DE LA GRAND’ANSE, septembre 2015 : Cadet, R. et Thior, M. MSPP/PNLS | Références 40 BULLETIN DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE VIH/SIDA NO 11 Décembre 2015 18. Rutta E et al. 2008. Prevention of mother-to-child transmission of HIV in a refugee camp setting in Tanzania. Glob Public Health 3: 62–76. 19. Shetty AK et al. 2005. The feasibility of voluntary counseling and HIV testing for pregnant women using community volunteers in Zimbabwe. Int J STD AIDS 16: 755–759. 20. Sibanda E.L. et al. 2013. 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Geneva: WHO.2003 [cité 2010 Jun 16]. 25. Rapport Mondial: Rapport ONUSIDA sur l’épidémie mondiale de sida en 2013, Genève, 2014 26. Rapport IBBS, MSPP/OHMaSS, Haïti, 2015 27. Le point sur l’épidémie et sur les progrès du secteur de santé vers un accès universel, Rapport de situation, OMS 2011 28. EMMUS IV 2005-2006, MSPP-IHE et Macro International, Haïti, 2007 29. EMMUS V, MSPP-IHE et Macro International, Haïti, 2013 30. Rapport Mondial: Rapport de situation, OMS, 2011 31. Profil des Estimations et Projections en matière de VIH-sida en Haïti, MSPP/PNLS, Haïti, 2014 32. PSNM 2012-2015 avec extension à 2018, MSPP/PNLS, Haïti, 2015 33. Rapport de l’enquête de séroprévalence auprès des femmes enceintes dans les sites sentinelles, MSPPIHE, Haïti, 2008 34. Rapport final de l’enquête de séroprévalence auprès des femmes enceintes dans les sites sentinelles en 2012, MSPP-IHE-NASTAD, Haïti, 2013 35. www.mesi.ht 36. https://www.aidsinfo.unaids.org Pour tous commentaires ou suggestions prière de contacter l’unité M&E du PNLS à l’adresse e-mail suivante : suivievaluation_ucp@yahoo.fr MSPP/PNLS | Références 41