(2016) Étude d'impact du financement basé sur les résultats en Haïti : étude de base 2016

ETUDE D’IMPACT DU FINANCEMENT BASE SUR LES RESULTATS EN HAIÏTI Etude de Base, 2016 Cette étude a été conduite par l’Unité de Contractualisation (UC) du Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP), avec l’appui de l’USAID, du projet LMG et de la Banque Mondiale. 1 Contents Abréviations .................................................................................................................................................. 4 Résumé Exécutif ........................................................................................................................................... 6 Chapitre 1. Contexte et Méthodologie de l’Etude....................................................................................... 11 1.1. Contexte ...................................................................................................................................... 11 1.2. Méthodologie .............................................................................................................................. 13 Chapitre 2. Enquête des Ménages ............................................................................................................... 18 2.1. Caractéristiques Sociodémographiques ........................................................................................... 18 2.2. Dépenses de Santé............................................................................................................................ 19 2.3. Fertilité et Planning Familial............................................................................................................ 21 2.4. Soins Prénatals et Accouchement .................................................................................................... 22 2.6 Soins Postnatals ................................................................................................................................ 24 2.7. Santé des Enfants ............................................................................................................................. 25 Chapitre 3. Enquête sur les Institutions de Santé ........................................................................................ 26 3.1. Etat Général des Institutions ........................................................................................................... 27 3.2. Qualité des Services de Santé Maternelle ........................................................................................ 33 3.2. Qualité des Services de Santé Infantile ............................................................................................ 43 3.3. Personnel de Santé Institutionnel ..................................................................................................... 51 3.4. Personnel de Santé Communautaire ................................................................................................ 56 Chapitre 4. Equilibre à la Base pour les Différents Groupes ...................................................................... 60 Chapitre 5. Bibliographie ............................................................................................................................ 68 Chapitre 6. Annexes .................................................................................................................................... 70 Annexe A. Caractéristiques générales des enquêtés ............................................................................... 70 Annexe B. Caractéristiques socio-économiques des enquêtés ................................................................ 71 Annexe C. Désir d’enfants supplémentaires ........................................................................................... 72 Annexe D. Prévalence contraceptive moderne ....................................................................................... 73 Annexe E. Utilisation d’une méthode quelconque de contraception ...................................................... 74 Annexe F. Soins prénatales et accouchement ......................................................................................... 75 Annexe G. Soins Postnatales .................................................................................................................. 79 Annexe H. Santé des Enfants (< 5 ans)................................................................................................... 83 Annexe I. Tableau de Bord des Indicateurs Principaux par Département .............................................. 88 2 Table des matières des tableaux et figures Tableau 1. Services de santé maternelle et infantile clés des objectifs de développement durable ....................................................................................................................................................... 12 Tableau 2. Chaines d’hypothèses d’impacts du FBR ................................................................... 14 Tableau 3. Résumé de l’Echantillon par bras d’intervention ........................................................ 15 Tableau 4. Répartition des sites par département et groupe ......................................................... 16 Tableau 5. Dépenses de santé par catégorie et par quintile de richesse ........................................ 19 Tableau 6. Tendances des Dépenses Catastrophiques de Santé ................................................... 20 Tableau 7. Stratégies pour faire face aux problèmes de santé ...................................................... 20 Tableau 8. Indicateurs sur la fertilité et la planification familiale ................................................ 22 Tableau 9. Indicateurs de santé maternelle ................................................................................... 23 Tableau 10. Indicateurs des soins postnatals ................................................................................ 25 Tableau 11. Indicateurs de santé infantile..................................................................................... 26 Tableau 12. Services de santé de base, en %, (n=195) ................................................................. 27 Tableau 13. Infrastructures de base dans les institutions sanitaires, en %, (n=195) ..................... 29 Tableau 14. Equipements de base dans les institutions sanitaires, en %, (n=195) ....................... 30 Tableau 15. Médicaments essentiels dans les institutions sanitaires en %, (n=195) .................... 30 Tableau 16. Précautions standards pour la prévention des infections (n=195)............................. 32 Tableau 17. Gestion, HMIS et pratique administrative d’appui, % (n=195) ................................ 33 Tableau 18. Normes et équipements de base pour la consultation prénatale................................ 34 Tableau 19. Capacité de diagnostic de base pour la consultation prénatale ................................. 35 Tableau 20. Médicaments de base pour la consultation prénatale ................................................ 36 Tableau 21. Antécédents de la femme et tests de routine pendant la CPN, % ............................. 37 Tableau 22. Informations sur les examens physiques de base, % ................................................ 38 Tableau 23. Informations sur les risques discutés en consultation prénatale, % .......................... 39 Tableau 24. Conseils de soins prénatals en matière de nutrition, allaitement et PF, % ................ 40 Tableau 25. Instructions reçues par les femmes enceintes venues en CPN sur les symptômes, % ....................................................................................................................................................... 41 Tableau 26. Score d’insatisfaction des femmes enceintes sur leur consultation prénatale, % ..... 42 Tableau 27. Directives et équipements pour les services de soins curatifs infantiles................... 44 Tableau 28. Capacités en diagnostiques de laboratoire ................................................................ 45 Tableau 29. Directives et personnel pour les services de vaccination, %..................................... 46 Tableau 30. Evaluation et examen des enfants malades ............................................................... 48 Tableau 31. Taux de satisfaction des accompagnateurs/parents de la consultation infantile, % .. 50 Tableau 32. Personnel institutionnel formé en santé infantile et maternelle ................................ 51 Tableau 33. Salaire Mensuel Net, Par Poste ................................................................................. 53 Tableau 34. Score global de satisfaction par IS, type de gestion et milieu................................... 55 Tableau 35. Proportion des ASC ayant reçu une formation en santé infantile ............................. 57 Tableau 36. Salaire moyen des ASC, HTG .................................................................................. 58 Tableau 37. Motivation et satisfaction du personnel communautaire .......................................... 58 Tableau 38. Score de Connaissance du Personnel Médical en service de santé prénatale ........... 60 Tableau 39. Statistiques descriptifs et Ttests : Indicateurs principaux des institutions de santé .. 62 Tableau 40. Statistiques descriptifs et Ttests : Enquête des Ménages .......................................... 63 3 Figure 1. Indicateurs de santé en Haïti et cibles des ODD, 2013 ................................................. 13 Figure 2. Dépenses de santé par quintile ..................................................................................... 19 Figure 3. Raisons pour lesquelles les femmes n’ont pas accouché en institutions de santé ......... 24 Figure 4. Coût de la consultation, par composante, pourcentage ................................................. 43 Figure 5. Personnel en poste et absent .......................................................................................... 52 Figure 6. Raisons de l’absentéisme............................................................................................... 52 Figure 7. Raison du second emploi ............................................................................................... 54 Figure 8. Type du second emploi .................................................................................................. 54 Figure 9. Les services les plus fréquemment offerts par les ASC ................................................ 57 Abréviations ALC ANC ARI ASC BM CAL CPN CSL CT DHS DCS DTCoq ECVMAS EDS EMMUS EPSSS FBR HCR HMIS HTG IS IST LAC LIC LMG MDG MSPP ODD OMD ONGs ORS PCIME PF PBR RMM RBF SDG Amérique latine et des Caraïbes Antenatal Care Acute Respiratory Infection Agent de Santé Communautaire Banque Mondiale Centre de santé avec lit Consultation Prénatale Centre de santé sans lit Court-Terme Demographic and Health Survey Dépenses Catastrophiques de santé diphtérie, tétanos, coqueluche Enquête sur les Conditions de Vie des Ménages après le Séisme Enquêtes Démographiques et de Santé Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services Évaluation de la Prestation des Services de Soins de Santé Financement Basé sur les Résultats Hôpital Communautaire de Reference Health Management Information System Haitian Gourdes Institutions de santé Infections sexuellement transmissibles Latin American and Caribbean Low-Income Country Leadership, Management and Governance Millenium Development Goals Ministère de la Santé Publique et de la Population Objectifs de Développement Durable Objectif du Millénaire pour le Développement Organisations Non Gouvernementales Oral-Rehydration Solution Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant Planification Familiale Pays à Bas Revenus Ratio de mortalité maternelle Results-Based financing Sustainable Development Goals 4 SPA SRO SSQH TMI TMM5 UC USAID VIH/SIDA WHO Service Provision Assessment Sels de Réhydratation Orale Service de Santé de Qualité Pour Haïti Taux de Mortalité Infantile Taux de Mortalité des Moins de 5 Ans Unité de Contractualisation United States Agency for International Development/ Agence des Etats-Unis pour le Développement International (FR) Virus de l'Immunodéficience Humaine/Syndrome d'Immuno-Deficience Acquis World Health Organization 5 Résumé Exécutif Contexte et méthodologie Malgré une amélioration récente des indicateurs de santé en Haïti, de nombreux défis demeurent pour atteindre les objectifs de développement durable (ODD). Le financement basé sur les résultats (FBR) a été adopté nationalement pour tenter de résoudre certains de ces défis. En effet, la plupart des indicateurs de santé maternelle et infantile sont plus bas que ceux des pays à bas revenus (PBR), notamment le taux d’accouchement réalisé par du personnel qualifié qui est à 37% mais à 51% en moyenne dans les PBR (OMS, 2015). En outre, seulement 68% des enfants de moins de 24 mois en Haïti reçoivent toutes les doses contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche ce qui est inférieur à la moyenne des PBR qui est de 80% (OMS, 2015). Par ailleurs, certains de ces indicateurs clés sont particulièrement faibles auprès des ménages les plus pauvres. Par exemple, 9% de femmes enceintes appartenant au quintile de richesse le plus faible accouchent en institution de santé (IS) contre 76% des femmes enceintes du quintile de richesse le plus élevé et 66% des ménages les plus pauvres ne consultent pas un prestataire lorsque malade contre 49% pour les ménages les plus riches (ECVMAS, 2013). Au niveau de l’offre, une récente étude a démontré une faible efficience technique et productivité à tous les niveaux de la pyramide des soins (Banque Mondiale, 2016) ainsi qu’une qualité des services médiocre (EPSSS, 2014). Dans ce contexte, le FBR, qui n’est certes, pas la solution miracle à tous ces maux, a démontré des résultats encourageants sur la couverture des services de santé dans les pays à bas revenus (Basinga et al, 2011 ; Soeters et al 2006 ; Sabri et al.2007 ; Rusa et al. 2009) comme en Haïti (Zeng et al, 2013). Sur la base de ces informations, le FBR a été lancé nationalement en Avril 2016 en Haïti, notamment avec un financement de la Banque Mondiale (BM) dans le Nord-Est, le Sud, le Nord-Ouest et le Centre et de l’Agence des Etats-Unis pour le Développement International (USAID) dans la Grand’Anse, les Nippes, le Nord-Est et le Nord. Nationalement, le FBR est géré par l’Unité de Contractualisation (UC) qui siège au Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP). Les deux objectifs de l’étude d’impact du FBR (étude de base) sont 1) de fournir des données de base sur les indicateurs clés du système de santé sur lesquels des effets du FBR sont attendus et 2) de s’assurer que les trois groupes de l’étude ont des caractéristiques comparables. Ces 3 groupes sont : le groupe d’intervention 1 rassemblant les IS bénéficiant du FBR et d’une assistance technique (AT) ou coaching ; le groupe d’intervention 2 : les IS recevant une AT ou du coaching seulement et le groupe 3, qui est le groupe contrôle, ne bénéficiant d’aucune intervention. L’objectif de l’étude d’impact est d’évaluer l’effet du FBR sur la couverture des services de santé infantile et maternelle, la protection financière des ménages, et quelques fonctions clés du système de santé comme la gouvernance et les ressources humaines. Ce rapport résume avant tout les résultats de l’étude de base qui est la première étape de l’étude d’impact, à savoir, la collecte des informations sur les indicateurs clés du système de santé Haïtien sur lesquels les effets du FBR sont attendus. Le second objectif de cette étude de base est de mesurer l’équilibre à la base des deux groupes d’intervention et du groupe contrôle pour s’assurer que les trois groupes aient des caractéristiques similaires de telle sorte que l’effet du FBR ne provienne pas de la différence des groupes, mais bien du FBR. L'étude d’impact se base sur un modèle de comparaison pré-post et sur le contrôle expérimental pour répondre aux questions de recherche. Les institutions de santé (IS) sondées du secteur primaire (Centre de santé avec lit – CAL ; Centre de santé sans lit (CSL) ; Dispensaire et Hôpital Communautaire de Référence, HCR) ont été randomisés dans l'un des trois groupes/bras de l’étude : FBR et assistance technique ou coaching (intervention/t1) ; coaching (intervention/t2) et le groupe contrôle (c). En tout il y a 196 institutions, dont 73 dans le groupe 1, 73 dans le groupe 2 et 50 dans le groupe 3 et 5,884 ménages enquêtés ou 28 par aire de desserte des IS, soit 2,044 ménages dans les groupes 1 et 2 et 1,400 ménages dans le groupe 3. La taille de l’échantillon a été déterminée de telle sorte qu’il y ait un nombre suffisant de ménages et d’IS pour pouvoir détecter l’effet du FBR. 7 questionnaires ont été administrés aux IS: F1 a été administré au gestionnaire de l’IS, collectant des informations de base sur les IS ; F2 et F7 sont les 6 modules du personnel de santé et des agents de santé communautaires (ASC) ; F3-F5 consistent à observer l’interaction entre patients et prestataires de soins sur les consultations prénatales (CPN) (F3) et les consultations infantiles de moins de 5 ans (F5) ; F4-F6 sont des entretiens de sortie des CPN et des consultations des moins de 5 ans. La collecte a eu lieu entre octobre 2015 et Mars 2016 et le FBR a commencé en Avril 2016. Résultats Enquête Ménages Les caractéristiques des ménages sont similaires à celle de l’Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services (EMMUS) 2012, confirmant la fiabilité des données. 5,347 ménages (sur les 5,884 ménages attendus, 537 ménages n’ont pas pu être interrogés pour causes d’absence, d’intempéries ou de sécurité) ont été interrogés ou 26,773 individus, 23% vivent en zone urbaine et 77% en zone rurale. La taille moyenne du ménage est de 5.7 (6 dans l’EMMUS, 2012) et plus de la moitié des chefs du ménage sont des femmes. 56% de la population de l’échantillon est comprise entre 15 et 29 ans, donc il s’agit d’une population jeune et en harmonie avec les résultats de l’EMMUS, 2012. Par ailleurs, 21% de la population est sans aucune éducation (20% pour les hommes et 22% pour les femmes). Les ménages les plus pauvres s’endettent plus que les ménages riches en raison des services de santé, témoignant du vide actuel en matière de politiques publiques sur la protection financière des plus pauvres. Parmi les ménages qui ont été malades les deux dernières semaines, 53% d’entre eux ont déclaré ne pas acheter des médicaments ou consulter un prestataire en raison du prix élevé de la consultation ou des médicaments, avec un effet plus dramatique pour les plus pauvres (69% et 53% pour les deux quintiles de richesse les plus bas contre 45% pour le quintile de richesse le plus élevé). Par ailleurs, 5.3% des ménages rencontrent des dépenses catastrophiques de santé, c.-à-d. que 5.3% des ménages ont alloué au moins 25% de leurs dépenses non alimentaires à la santé. Ce taux est plus élevé pour les plus pauvres (7.5%). Les indicateurs de santé maternelle demeurent intermédiaires. 60% des femmes ont reçu au moins 4 visites prénatales, plus élevé que la moyenne des pays à bas revenus à 40% (WHO, 2015). Par ailleurs, il y a 74% de femmes dont la dernière naissance vivante a été protégée contre le tétanos néonatal et 52% des femmes ont bénéficié de l’assistance d’un professionnel de santé lors de leur dernier accouchement (51% dans les pays à bas revenus). Enfin, 45% des femmes ont accouché dans un établissement de santé et 41% des femmes ont eu recours à des soins postnatals. La prévalence en planification familiale reste faible alors que la prévalence des besoins non satisfaits de PF s’avère plus encourageante. 26% des femmes âgées de 15-49 ans en union utilisent des méthodes de contraception moderne alors que 36% des femmes âgées de 15-49 ans utilisent une méthode contraceptive quelconque, légèrement plus faible que la moyenne des pays à bas revenus (qui était de 41% en 2015, OMS 2015). Cependant la prévalence des besoins non satisfaits en matière de planification familiale au sein des femmes de l’échantillon reste encourageante :16% des femmes ont des besoins nonsatisfaits de planification familiale, cela est légèrement plus élevé que la moyenne des pays à bas revenus établis à 22%, mais plus faible que la moyenne des pays de l’Amérique Latine (9%) (WHO, 2015). Certains indicateurs de santé infantile sont assez faibles (vitamine A). La couverture vaccinale reste moyenne : 43% des enfants de 12-23 mois de l’échantillon ont été complètement vaccinés, un taux similaire à celui de l’EMMUS (45%). Par ailleurs, la supplémentation en vitamine A des enfants de moins de 5 ans reste faible, avec 27%contre 36% en moyenne, dans les pays à bas revenus (OMS, 2015). De plus, 23% des enfants de moins de 5 ans ont une taille insuffisante pour leur âge (indice de retard de croissance) et 12% ont un poids insuffisant pour leur âge (indice d’insuffisance pondérale). Ces résultats sont légèrement plus élevés que ceux de l’EMMUS 2012 certainement dû au fait que l’Ouest n’est pas représenté et accusait de 7 meilleures prévalences pour ces 2 indicateurs dans l’EMMUS 2012 en comparaison aux autres départements (EMMUS, 2012). Il faut noter que certaines différences avec l’EMMUS et l’enquête de base de FBR sont explicables par le fait que l’échantillon de l’enquête du FBR est moins représentatif puisqu’il n’inclut pas le département de l’Ouest. Dans la majorité des cas, le gradient socio-économique demeure dans la couverture des soins de santé maternelle et infantile. A l’exception des besoins non satisfaits en planification familiale, de la couverture vaccinale et de la malnutrition, les inégalités sociales demeurent au niveau de tous les indicateurs, les femmes ou enfants appartement au quintile de richesse le plus pauvre présentent en général un moins bon état de santé que celles et ceux appartenant au quintile de richesse le plus élevé. Par exemple, 51% des femmes appartenant au premier quintile (le plus pauvre) ont eu 4 CPN contre 62% pour celles appartenant au quintile de richesse le plus élevé et les femmes appartenant au quintile de richesse le plus faible bénéficient moins de l’assistance d’un professionnel de santé durant l’accouchement (32%) que celles appartenant au quintile de richesse le plus élevé (69%). Enquête des IS De nombreux médicaments et infrastructure de base font défaut dans les Institutions de Santé, ce qui entrave l’offre de services de qualité. Les conditions d’hygiène restent également médiocres. Alors que les services de santé maternelle et infantile sont offerts dans presque toutes les IS, une minorité d’IS offre des services liés aux infections sexuellement transmissibles (34%) et seulement le quart des IS échantillonnées offrent tous les services de base (contre 52% dans l’EPSSS, 2013 1). Par ailleurs, la disponibilité des infrastructures de base reste plus faible que dans le dernier recensement des IS : 59% des IS ont une source régulière d’électricité contre 65% dans l’EPSSS ; 65% ont de l’eau potable contre 79% dans l’EPSSS. Ces variations pourraient venir des différences d’échantillonnage entre l’EPSSS et l’enquête FBR. Par contre la plupart des IS sont dotées d’équipements de base pour offrir des services de santé infantile et maternelle tels que la balance pour adultes (94%), la balance pour enfants (95%), le stéthoscope (95%), le thermomètre (95%), le tensiomètre (96%). Cependant, 10% seulement des IS disposent de tous les médicaments essentiels (soit 9 au total). Les conditions d’hygiène restent également médiocres : Moins de la moitié (45%) des IS dispose d’eau et de savon dans la salle des consultations externes, même si deux tiers des IS disposent de boites sécurisées pour jeter les objets tranchants déjà utilisés. Cependant, très peu d’IS disposent d’incinérateurs fonctionnels pour l'élimination des déchets médicaux (21%). Globalement, les aspects structurels et de processus de la qualité des CPN obtiennent de bons résultats, bien que des améliorations soient encore nécessaires. Les capacités des IS en services de diagnostics pour CPN sont élevées (plus des deux tiers des IS offrent tous les tests de base pour la CPN) et plus des trois quarts disposent de comprimés de fer et d’acide folique et un peu plus de la moitié du vaccin antitétanique. Cependant, seulement 15% des IS ont des directives sur les CPN. Par ailleurs, les observations des prestataires recevant des patientes pour la première CPN montrent en général que les 4 antécédents de base des CPN et les 5 tests de routines ont été faits et que les examens physiques ont eu lieu dans presque plus de 85% des cas. De plus, la moitié des CPN observées incluent des discussions sur les symptômes de risques inhérents à la grossesse mais moins de la moitié des prestataires ont donné des conseils sur le plan d’accouchement, sur l’allaitement exclusif, l’importance de la vaccination pour les nouveau-nés et la PF. Enfin, les femmes venues en CPN sont très satisfaites de la qualité (un taux de satisfaction de 96%), confirmant les observations des prestataires. Cependant, leurs opinions révèlent aussi 3 problèmes qui demandent à être améliorés pour offrir plus de CPN et de meilleure qualité, Les comparaisons avec l’EPSSS doivent être interprétées avec prudence car l’échantillon de l’étude d’impact n’est pas nationalement représentatif et n’inclut pas le département de l’Ouest. A l’opposé, l’échantillon de l’EPSSS est national. 1 8 notamment, le coût trop élevé de la CPN (342 HTG ou 5.9$ 2), le temps d’attente trop important (2 heures en moyenne) et le peu de temps du prestataire allouée à la patiente. Les aspects structurels et de processus de la qualité des services infantiles paraissent également élevés. Plus des deux tiers des IS ont des protocoles aux niveaux des services de santé infantile et 86% possèdent des directives en services de vaccination. Par ailleurs, presque toutes les IS ont le matériel adéquat pour offrir des services de santé infantile et de vaccination. Les capacités en services de diagnostic restent très élevées également, en comparaison avec les résultats de l’EPSSS. 89% des IS peuvent conduire des tests d’hémoglobine, 97% de malaria mais moins de la moitié seulement peuvent effectuer des tests de microscopie des selles (44%). Les observations des prestataires offrant la consultation infantile montrent que dans presque 50% des cas, voire plus, tous les signes généraux ont été évaluées : 67% des prestataires ont évalué l’incapacité à manger ou à boire quoi que ce soit, 63% s’il y avait eu des vomissements, 49% s’il y avait eu des convulsions et 44% ont évalué tous les signes généraux de danger. De manière générale, le prestataire a su donner des conseils essentiels aux responsables de l’enfant en cas de maladie. Dans 82% des cas, le prestataire a conseillé au responsable de l’enfant de donner des liquides supplémentaires à l’enfant et dans 81% des cas à continuer à nourrir l’enfant. Enfin, le taux de satisfaction de la consultation infantile reste élevé (87%). Les accompagnateurs et parents des enfants montrent une plus grande insatisfaction par rapport aux frais (317 HTG ou 5.5$ mais seulement 0.5% des enfants sont couverts par une assurance maladie) et du temps d’attente (1heure en moyenne). Il faut noter que les services de santé infantile et de CPN présentaient une meilleure qualité en milieu rural et en dispensaires, probablement dû au fait de la proximité entre patients et prestataires. Ressources humaines En dépit d’un retard de salaire important, les taux d’absentéisme et de second emploi restent faibles et le personnel médical demeure plutôt satisfait, grâce, en partie au sentiment de reconnaissance de la communauté. Le niveau d’insatisfaction provient surtout des de la faible disponibilité en médicaments et équipements. La plupart du personnel a reçu une formation en santé maternelle et infantile ces dernières années, mais seulement le tiers ou moins a reçu cette formation ces 12 derniers mois, ce qui peut contraindre le renouvellement des qualifications et la qualité des services offerts. En moyenne, un médecin généraliste gagne 17,484 HTG (n=52 ; médiane=13,250), une infirmière, 12,555 HTG (n=186 ; médiane=13,500), une sage-femme 15,641 HTG (n=16, médiane=13,500) et une auxiliaire 9,456 HTG (n=219) par mois avec des variations cependant comme le souligne la médiane, en particulier pour le médecin généraliste. Cela provient de fait que les médecins en début de carrière, qui font leur service social, sont aussi reflétés dans cette catégorie et sont faiblement rémunérés pendant cette période. Il y a également des variations importantes pour le même poste ainsi que par secteur et catégorie d’IS. Le personnel médical gagne davantage en CSL, CAL et HCR qu’en dispensaire. Le secteur confessionnel semble rémunérer le moins 3. Par ailleurs, 18% du personnel interrogé a rencontré un retard de salaire ces 12 derniers mois, en particulier dans les dispensaires (21%) et CSL (24%) et dans le secteur confessionnel (20%) contre 18% dans le secteur public, 14% en ONG et secteur lucratif. Malgré cela, le taux d’absentéisme pour raison non-justifiée reste bas (0.5%) ainsi que la proportion du personnel ayant un second emploi (6%). L’absentéisme est cependant plus élevé dans le secteur confessionnel et dans les dispensaires, où les salaires sont les plus faibles et les retards de salaire les plus élevés. Globalement, le taux de satisfaction reste élevé en dépit du retard du salaire et il y a peu de différence par secteur. En moyenne, les 24 questions sur la satisfaction du personnel (n=542) posées au personnel médical ont reçu un score de 2.23 sur 3 ou de 74%. Le respect de la communauté joue un rôle capital dans la satisfaction du personnel médical : 97% du personnel médical a répondu que le respect de 2 1$US était égal 57 gourdes haïtienne au 1er janvier 2016 (Source : https://www.oanda.com/currency/converter/) 3 Par exemple, le salaire moyen d’un médecin généraliste était de 19,557 HTG au sein d’une IS gérée par le MSPP ; 27,514 dans le secteur lucratif ; 13,126$ dans le secteur des ONG et 8,363 HTG dans une IS gérée par le secteur confessionnel. 9 la communauté était un facteur de satisfaction du personnel. Par contre, 61% et 57% du personnel médical sont insatisfaits en raison de la faible disponibilité des médicaments et des équipements. Le personnel communautaire est bien moins satisfait dans son travail que le personnel institutionnel et son salaire, plus bas, varie peu. 98% de l’échantillon des agents de santé communautaires (N=304) a reçu une formation en santé infantile datant de moins d’un an et 44% une formation datant de plus d’un an. 95% des ASC interrogés ont reçu une formation de moins d’un an et 67% ont reçu une formation de plus d’un an. Ces formations en santé maternelle et infantile bénéficient aux ASC qui offrent en majorité des services de promotion et de prévention dans ces deux domaines. 4 des 10 services les plus fréquemment offerts concernent la santé infantile, notamment la vaccination, l’incitation des familles à se rendre dans une IS pour la prise en charge de certaines pathologies infantiles et pour les soins des nouveau-nés. Deux des services le plus fréquemment offerts sont des services de CPN et d’accouchement et deux autres concernent la PF. Le salaire moyen mensuel d’un agent communautaire de santé est de 6,033 HTG, avec quelques variations par catégories d’IS, secteur et milieu. Le taux de satisfaction des ASC est médiocre à 1.23 ou 41% des ASC sont satisfaits seulement. La faible reconnaissance de la communauté et des relations médiocres avec l’IS contribue à de tels résultats. Equilibre à la base L’analyse des indicateurs RBF révèle qu’il y a une différence significative des moyennes de 10% pour l’enquête des ménages et de 17% pour l’enquête des IS. Cependant, ces différences sont plus faibles entre les groupes de traitement t1 (RBF + coaching) et t2 (coaching seulement) dans les enquêtes des ménages (7%) et des IS (10%) car ces groupes ont été assignés aléatoirement. Par contre ces différences sont plus importantes entre les groupes de traitement (t1 et t2) et le groupe control (c) car le groupe contrôle n’a pas pu être assigné aléatoirement. De manière générale, les résultats de l’enquête restent satisfaisants car on obtient moins de 10% de p-value significatives à 0.05 entre les groupes de traitement (t1 et t2) pour les échantillons de l’enquête ménage et des IS, montrant qu’il y a peu de différences entre les 2 groupes. Les différences entre groupes devraient bien être le résultat du FBR. Conclusion Cette étude de base a un double objectif, collecter des informations permettant de mesurer l’effet du FBR, mais aussi faire un état des lieux des indicateurs clés du système de santé, utiles aux politiques publiques de santé en Haïti. Pour l’étude d’impact, l’étude de base donne des valeurs de bases sur les indicateurs qui permettront de mesurer l’effet du FBR dans deux ans. La collecte des données qui aura lieu en 2017/18, utilisant les mêmes outils de collecte permettra en effet de mesurer l’amélioration des indicateurs de santé maternelle et infantile, de la protection financière et d’autres éléments clés du système de santé et de déterminer le rôle du FBR dans cette amélioration. D’un point de vue de politique publique, cette enquête de base du FBR produit de riches analyses qui peuvent aider à la décision dans le domaine de la santé. Par exemple, le fait que seulement 0.5% des enfants soient couverts par une assurance maladie et que l’accès financier soit un obstacle aux services de santé particulièrement aigu pour les ménages les plus pauvres témoignent d’un besoin de réformes dans le financement de la santé. Si le FBR peut éventuellement contribuer à diminuer les dépenses catastrophiques de santé, en diminuant les frais de certains services, des interventions complémentaires subventionnant les plus pauvres pourront également contribuer à réduire les dépenses catastrophiques de santé. La faible disponibilité des médicaments essentiels révèle également le besoin de réformer la chaine d’approvisionnement. Ainsi, cet état des lieux sera utile au MSPP ainsi qu’à ses partenaires pour développer des politiques publiques complémentaires au FBR afin d’assurer un meilleur accès aux services de santé et l’atteinte de la couverture universelle en santé. 10 Chapitre 1. Contexte et Méthodologie de l’Etude 1.1. Contexte En Haïti, le FBR4 s’inscrit dans le cadre de la Politique Nationale de Santé (PNS) et des stratégies nationales dans le domaine du financement de la santé. Le Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) a indiqué son objectif de "rationaliser l’utilisation des ressources disponibles en réalisant l’alignement des bailleurs de fonds sur les priorités nationales dans le cadre d’un partenariat basé sur la performance et la reddition de compte", avec pour axe stratégique la mise en place d’un "système de Financement Basé sur la Performance"(MSPP, Politique Nationale de Santé, PNS, 2012). Dans l’absolu, le Financement Basé sur les Résultats (FBR), contribuera à l’objectif général de la PNS qui est de réduire la morbidité et la mortalité à partir d’un système de santé adéquat, efficient, accessible et universel. En effet, plusieurs études ont démontré que le FBR a contribué à augmenter la couverture des services de santé maternelle et infantile (Basinga et al, 2011 ; Soeters et al 2006; Sabri et al.2007; Rusa et al. 2009). Ces mêmes études corroborent également une augmentation de la productivité du personnel médical et donc confirment l’effet positif du FBR sur l’efficience du système et une meilleure offre. Suite à l’expérience positive de l’USAID 5 dans la mise en place d’un paiement basé sur la performance de 1999 à 2012 en Haïti, le MSPP décida d’étendre le FBR au niveau national. Depuis 2012, la Banque Mondiale et l’USAID (par l’intermédiaire du projet Leadership, Management and Governance (LMG) et du Projet Service de Santé de Qualité Pour Haïti (SSQH) ont conjointement initié une série de réflexions pour appuyer le MSPP à mettre en place un programme national de FBR. En 2013, l’unité de contractualisation est créée pour superviser la mise en place du FBR nationalement. Le FBR est lancé nationalement en Mars 2016 par l’Unité de Contractualisation (MSPP) du MSPP, notamment avec financement de la Banque Mondiale dans les départements du Nord-Est, du Sud, Nord-Ouest et du Centre et avec financement de l’USAID dans les départements de la Grand’Anse, des Nippes, du Nord-Est et du Nord. Le FBR devrait permettre de résoudre certains défis rencontrés au niveau de l’offre de services de soins, y compris ceux liés à la qualité. Tous les établissements de santé ont des scores d’efficience techniques très faibles à tous les niveaux de la pyramide du système de santé (Banque Mondiale, 2016) et bien plus bas que ceux d’autres pays à faible revenu (Ibid, 2016). Ceci s’explique en partie par la productivité médiocre du personnel médical (le personnel médical produisait 6 visites par jour au niveau du secteur primaire en 2013), l'absentéisme qui concourait e à une perte de 3 milliards GHT dans le système de santé) et au phénomène de « travailleurs fantômes » 6.. Par ailleurs, la disponibilité des intrants de base reste limitée contribuant à une qualité erronée des services de santé. En effet, seulement 32% des établissements de santé (n = 907) fournissent des médicaments essentiels, et seulement 31%des établissements de santé disposent de l'équipement médical de base (BM, 2016). De plus, les processus de qualité au niveau des services de santé maternelle et infantile restent médiocres. Par exemple, 3 professionnels sur 10 n’interrogent pas les femmes enceintes sur les facteurs de risque de grossesse lors des CPN. Sur la base des expériences internationales, une hypothèse centrale est que le FBR concourra à motiver le personnel médical et à augmenter sa productivité mais aussi la disponibilité des médicaments, 4 Voir définition du terme et sa pertinence dans la proposition soumise au comité d’éthique en Juillet 2015. 5 En 2013 Zeng et al évaluèrent l’effet du FBR combinée à l’assistance technique (mais aussi séparément) fournis par SDSH sur des indicateurs clés de santé materno-infantile. Ils trouvèrent que le FBR, en plus de l’assistance technique (définis comme formation, suivi et évaluation, coaching) accroissait la quantité des services de santé primaire de 39 % auprès des établissements gérés par les ONGs entre 2008 et 2010. Par ailleurs, l’augmentation de services de santé des moins de un an et des femmes enceintes entre 2008 et 2010 étaient statistiquement plus large en comparaison avec les sites ne bénéficiant pas de FBR. 6Une étude menée dans un échantillon de 200 travailleurs de la santé a révélé que le personnel médical travaillait 4 heures par jour au niveau du secteur primaire et un tiers d'entre eux avait un deuxième emploi, mais étaient toujours payés à temps plein (MSH, Banque Mondiale, MSPP, 2013) 11 donc les fonctions clés du système de santé. Une seconde hypothèse, toujours sur la base de leçons apprises du FBR est que le FBR améliorera l’adhésion du personnel médical aux protocoles de soins. Le FBR est aussi instrumental pour accroitre la couverture des services de santé, donc la demande auprès des plus démunis. Un autre problème majeur est la faible couverture en services de santé, qui sont pourtant clés pour atteindre les SDG d’ici 2030. Par exemple pratiquement tous les indicateurs préventifs de santé maternelle et infantile sont plus bas que ceux des pays à bas revenus, notamment le taux d’accouchements institutionnels qui est à 37 pourcent (Tableau 1). Par ailleurs, la prévalence des besoins non satisfaits de planification familiale en Haïti (35 pour cent) est de 13 points de pourcentage plus élevé que celle des pays à faible revenus (PFR) et près de quatre fois plus que dans les pays de l'Amérique Latine. En outre, seulement 68 pour cent des enfants de moins de 24 mois en Haïti reçoivent toutes les doses contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTCoq) ce qui est inférieur à la moyenne des PFR de 80 pour cent (Tableau 1). Par ailleurs, les indicateurs de santé infantile et maternelle (à l’exception de la vaccination) sont bien moins bons pour les quartiles de richesse les plus faibles (EMMUS, 2012). Par exemple, 9% de femmes enceintes appartenant au quintile de richesse le plus faible accouchent en institution de santé contre 76% des femmes enceintes du quintile de richesse le plus élevé. Autre exemple : 23% des enfants avec des infections respiratoires aigües reçoivent un traitement dans le quintile de richesse le plus faible contre 52% pour les enfants du quintile de richesse le plus élevé (EMMUS, 2012). Cela est certainement dû aux frais d’utilisation au moment de la consultation, qui, contribuent à ce que les 2/3 des ménages les plus pauvres ne consultent pas un prestataire lorsqu’ils sont malades, contre moins de la moitié pour les ménages les plus riches (ECVMAS, 2013). En récompensant certains services, l’établissement de santé peut utiliser ces financements additionnels pour diminuer le coût de la consultation de certains services de santé maternelle et infantile ou conduire plus de cliniques mobiles dont les clients sont pauvres dans 75% des cas (Banque Mondiale, 2016). Tableau 1. Services de santé maternelle et infantile clés des objectifs de développement durable Pays à Faible revenu Amérique Latine Haiti El Salvador Honduras Jamaica Costa-Rica République Dominicaine Guatemala Nicaragua Bénin Rwanda Burkina-Faso Ethiopia Malawi Tanzania Besoin en planification familiale non satisfaits (%) % des femmes enceintes recevant 4 CPN % femmes enceintes ayant accouche avec du personnel qualifié % enfants ayant reçu 3 doses de DTP 22 48 9 35 18 11 10 8 11 21 11 25 21 33 26 26 25 % population utilisant une source améliorée d’eau (%) Population utilisant des toilettes améliorées (%) 51 80 90 67 80 89 86 90 95 96 37 100 83 99 99 99 90 68 92 87 93 95 83 96 62 90 93 93 97 81 88 24 70 80 80 94 82 … 88 58 35 34 19 46 43 59 88 81 69 66 10 87 49 85 98 69 98 88 72 89 91 94 85 76 71 82 52 85 53 80 52 14 64 19 24 10 12 69 37 Source: World Health Organizations Statistics, 2015 En augmentant la couverture des services de santé de base, il est attendu que le FBR contribue à améliorer certains résultats de santé et permette au pays d’atteindre les nouveaux Objectifs de développement durable (ODD) décidés en 2015. Malgré les progrès réalisés par Haïti sur les Objectif du Millénaire pour le développement (OMD) au cours de la dernière décennie, de nombreux défis demeurent 12 pour atteindre les nouveaux Objectifs de développement durable (ODD) émis en 2015, en particulier pour les plus pauvres. Le ratio de mortalité maternelle en Haïti (RMM) est tombé de 670 à 359 décès pour 100,000 naissances entre 1990 et 2015 (-46%), le taux de mortalité des moins de 5 ans (TMM5) est passé de 144 à 69 décès pour 1,000 naissances de 1990 à 2015 (-52%) (Figure 1)). Les objectifs de développement durable (ODD) visent à réduire le RMM à moins de 70 décès maternels pour 100.000 naissances vivantes, et le TMM5 à 25 décès pour 1000 naissances vivantes d’ici 2030. Haïti devra réduire le RMM de 80% et le TMM5 de 64% pour atteindre ces objectifs d'ici à 2030. Etant donné que le RMM et le TMM5 ont diminué de 29% et 33% respectivement de 2000 à 2015, il est peu probable qu’Haïti puisse atteindre les ODD d’ici 2030 ou les 15 prochaines années. Par ailleurs, si les indices d’insuffisance pondérale et de croissance se sont améliorés ces dernières années, 17% et 31% des enfants du quintile de richesse le plus pauvre étaient en insuffisance pondérale et de croissance en comparaison à 3 et 6 % pour les enfants du quintile le plus riche (EMMUS, 2012). Figure 1. Indicateurs de santé en Haïti et cibles des ODD, 2013 Ratio de Mortalité Maternelle Taux de Mortalité infantile des moins de 5 ans 160 140 120 100 80 60 40 20 0 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1990 2000 2013 2015 SDG 2030 1990 2000 2013 2015 SDG 2030 Sources: OMS 2016; EMMUS 2000 2005–06 2012. NB: SDG: sustainable development goals, objectifs du développement durable en Français. 1.2. Méthodologie Questions de recherche et objectifs de l’étude de d’impact Sur la base des problèmes rencontrés aux niveaux de l’offre et de la demande du système de santé Haïtien (chapitre 1), l’objectif de l’étude d’impact du FBR est d’évaluer si le FBR peut apporter des réponses aux questions suivantes concernant le système de santé et la couverture des services de santé infantile et maternelle : 1. Quels sont les effets du programme FBR sur le système de santé haïtien, en particulier vis-à-vis des ressources humaines, du financement de la santé et de la gouvernance ? Est-ce que le FBR peut améliorer ces fonctions clés du système de santé ? 2. Le programme FBR favorise-t-il la couverture et la qualité des services de santé prioritaires liés à la santé maternelle et infantile, en particulier pour les ménages à bas-revenus ? 3. L’assistance technique ou coaching/encadrement de proximité seul améliore-t-il mieux la couverture et la qualité des services de santé prioritaires liés à la santé maternelle et infantile que le FBR ? 13 4. Quel est l’impact du FBR sur les dépenses catastrophiques des ménages ? Est-ce que le FBR contribue à améliorer la protection financière des ménages, en particulier celle des ménages les plus pauvres ? 5. Le programme FBR favorise-t-il de meilleurs résultats de santé infantile (nutrition), en particulier pour les ménages à bas revenus ? Il faut noter que cette étude de départ du FBR est la première étape de l’étude d’impact du FBR, qui se déroule en deux temps. La première étape de l’étude d’impact a pour objectif de collecter des informations sur les indicateurs clés du système de santé haïtien sur lesquels les effets du FBR sont attendus. La collecte des données se déroule dans les sites sélectionnés de l’étude avant l’intervention du FBR. La seconde étape consiste à collecter le même type de données, mais 2 ans plus tard après la mise en place du FBR, pour en mesurer son effet. Tableau 2. Chaines d’hypothèses d’impacts du FBR Problèmes identifiés Hypothèse du FBR Offre/Intrants du système de santé Faible Motivation, -Le FBR stimule une meilleure gouvernance et responsabilisation du personnel Absentéisme et faible vis-à-vis des patients et augmente la motivation du personnel médical car le productivité du travail d’équipe est mieux perçu et récompensé. Cela contribue à une meilleure personnel médical productivité également. Faible disponibilité en Les institutions FBR ont plus de ressources à leur disposition pour améliorer la médicament et disponibilité d’intrants essentiels. équipement de base Faible qualité des Le personnel médical adhère mieux aux protocoles cliniques pour les soins services de santé maternels et infantiles car le personnel médical se sent plus redevable vis-à-vis maternelle et infantile des patients. Demande Faible couverture des Le FBR devrait inciter le personnel médical à produire plus, et ce, par la mise en indicateurs de santé place de stratégies pour viser et couvrir un plus grand nombre de patients et maternelle et donc augmenter la demande. infantile, en particulier Le FBR vise davantage la couverture des plus pauvres, dans la mesure où un grand nombre de dispensaires, qui sont par nature situés en zone rurale et pour les plus pauvres pauvre, font parties du FBR Barriere financière Les dépenses catastrophiques de santé des quintiles les plus faibles devraient pour le quintile le plus diminuer car : -Les incitations reçues dans le cadre du FBR peuvent être utilisées pour pauvre subventionner les frais d’utilisation de certains services de santé maternelle et particulièrement infantiles élevée -La mise en place de stratégies avancées pour augmenter les cliniques mobiles et des postes de rassemblement. Puisque près de 75 % des patients vus pendant ce genre de stratégies sont pauvres (ECVMAS, 2013), il est attendu que le RBF contribue à augmenter la couverture sanitaire des plus pauvres. Indicateurs de L’augmentation de la couverture de services de santé maternelle et infantile Malnutrition contribue à une amélioration des statuts de nutrition des enfants de moins de 5 ans. Questions de l’Etude d’Impact du FBR (1) (2) ; (3) (2) (3). (4) (5) Source : Auteurs En plus de collecter des informations de base sur les indicateurs qui mesureront l’effet du FBR, le second objectif est de mesurer l’équilibre à la base des deux groupes d’intervention et du groupe contrôle. Cet exercice permettra de s’assurer que les trois groupes ont des caractéristiques similaires et sont comparables de telle sorte que l’effet du FBR ne provienne pas de la différence les trois groupes. Description des bras de l’étude d’impact L'évaluation se base sur un modèle de comparaison pré-post et sur le contrôle expérimental pour répondre aux questions de recherche. Les établissements de santé sondés du secteur primaire (Centre de santé avec lit – CAL ; Centre de santé sans lit (CSL) ; Dispensaire et Hôpital Communautaire de Référence, 14 HCR) ont été randomisés dans l'un des trois groupes/bras de l’étude qui sont décrits dans le Tableau 3, ligne 1. Ce processus de répartition aléatoire vise à garantir que les trois groupes d'étude soient comparables en termes de caractéristiques observées et non observées qui pourraient affecter les résultats du traitement de sorte que les différences moyennes dans les résultats peuvent être causalement attribuées. Il y a deux interventions : une première intervention regroupe des institutions sanitaires (IS) avec du FBR et de l’assistance technique ou coaching. La seconde intervention se focalise sur le coaching mais sans FBR. L’idée d’une seconde intervention est venue suite à l’étude mesurant l’effet du financement basé sur la performance dans les sites de MSH en 2012 qui avait démontré un effet positif de l’assistance technique sur la couverture des services de santé infantile et maternelle (Zeng et al, 2013). Cependant, l’échantillon de cette étude n’était pas représentatif et les IS n’avaient pas été randomisées, donc l’étude avait des faiblesses au niveau méthodologique. Tableau 3. Résumé de l’Echantillon par bras d’intervention Intervention 1 (t1) Intervention 2 (t2) Groupe Contrôle (c) Description Financement basé sur les résultats+ coaching Coaching sans FBR Ni FBR ni coaching Nr de sites 50 sites BM 23 sites SSQH/USAID* 50 sites BM 23 sites SSQH/USAID 50 sites - ni SSQH/USAID ni BM Département Nord-Ouest, Sud, Centre Grand-Anse, Nippes, Nord-Est, Nord Nord-Ouest, Sud, Centre Grand-Anse, Nippes, NordEst, Nord Dans les communes et départements qui n’ont ni de site USAID, ni site BM *Ce sont les sites du projet SSQH qui sont gérés par différentes ONG ou firmes américaines. Stratégie d’Échantillonnage Départements et établissements de santé La stratégie d’échantillonnage a une stratification à trois niveaux et la sélection des institutions de santé est randomisée. La sélection aléatoire des sites est stratifiée par département, par niveau (Dispensaire, CSL, CAL et HCR) et par score technique. Le groupe d’intervention 1: Ce sont les sites qui bénéficieront du FBR et de l’assistance technique/coaching. Ces sites sont au nombre de 50 pour la Banque Mondiale (Nord-Ouest, Sud, Centre) et de 23 pour l’USAID (Grand’Anse, Nippes, Nord-Est et Nord). Les sites de la Banque Mondiale ont été sélectionnés aléatoirement par département, type d’établissement et score technique (entre 2 et 3) selon une méthode de proportionnalité par rapport à la taille. La notion de « score technique 7 » a été inséré car la banque mondiale souhaitait s’assurer que les sites sélectionnés sont fonctionnels et ouverts et permettent de répondre aux questions de l’étude de base de l’étude d’impact. Les sites de l’USAID n’ont pas été 7 Le score technique a été créé sur la base d’un indicateur composite prenant en considération les éléments suivants : disponibilité des services de base, disponibilité du personnel technique de base, soumission régulière des rapports du SIS, disponibilité des médicaments, fréquentation, source régulière d’eau et d’électricité, équipement de base. Les critères ont une définition différente en fonction du niveau de service. Les critères « disponibilité des services de base », « personnel technique » et « électricité et eau » sont les critères les plus importants, représentant 2/3 du score total. Les sites sont classés en trois catégories en fonction de leur score total qui peut atteindre un maximum de 45. Les sites qui obtiennent un score en dessous du 1ere quartile (25% - ou les 25% des sites avec un score le plus faible) obtiennent 1, ceux qui sont au-dessus ou égal au 1er quartile mais en delà du 3eme quartile obtiennent un score de 2 et ceux qui sont égal ou au-dessus du 3eme quartile (ou 25% des sites avec le score le plus élevé) obtiennent 3. 15 sélectionnés aléatoirement car ils avaient déjà été présélectionnés sur la base de critère définis par l’USAID et le MSPP. Cependant, en appliquant les critères de « score technique » des sites de la Banque Mondiale aux sites de l’USAID, les sites de l’USAID se sont avérés être comparables aux sites de la Banque Mondiale. Le groupe d’intervention 2 : Ce sont les sites qui bénéficient de l’assistance technique/coaching seulement. Ces sites sont au nombre de 50 pour la Banque Mondiale (Nord-Ouest, Sud et Centre) et de 23 pour l’USAID (tous les départements, sauf la Grand’Anse). Les sites de la Banque Mondiale ont été sélectionnés aléatoirement par département, type d’établissement et score technique selon une méthode de proportionnalité par rapport à la taille. Les sites de SSQH/USAID ont été sélectionnés sur la méthode d’appariement (ou « matching ») pour s’assurer que les sites SSQH/USAID ont des caractéristiques comparables entre les groupes d’intervention 1 et 2. Dans l’idéal la méthode de sélection par appariement s’effectuera par département, niveau, et score technique. Concrètement, nous devons apparier un dispensaire dit « SSQH/USAID », du Nord-Est, avec un score de 3, du groupe d’intervention 1 (FBR+ coaching) avec un dispensaire toujours de SSQH/USAID, dans le même département et avec un score équivalent pour le groupe d’intervention 2. Cependant, en pratique, il n’était pas toujours possible d’apparier les sites SSQH/USAID des groupes 1 et 2 dans le même département. Par exemple, dans le cas de la Grand’Anse, il y a 4 sites SSQH/USAID mettant en œuvre le FBR, mais il n’y a aucun autre site de SSQH/USAID pouvant être utilisé pour le groupe 2. Ainsi, des établissements de même niveau et score ont été sélectionnés dans un autre département, de préférence voisin (Nippes et Sud-Est) pour s’apparier avec les institutions sanitaires SSQH/USAID du groupe 1 de la Grand’Anse. Les sites du Groupe de contrôle ont été sélectionnés aléatoirement à l'extérieur des zones d'intervention de l’USAID et de la Banque Mondiale (en dehors des communes avec des sites USAID, et en dehors du Nord-Ouest, du Centre et du Sud, sites Banque Mondiale). Les sites/institutions sanitaires ont été aléatoirement affectés au groupe contrôle en tenant compte du département, du niveau et du score technique par une méthode de proportionnalité à la taille. Tableau 4. Répartition des sites par département et groupe Groupe 1 Artibonite Nord Nord-Est Nippes Grand Anse Sud-Est Sud Centre Nord-Ouest Ensemble BM USAID Groupe 2 BM 8 9 3 3 21 8 19 48 23 18 8 26 52 USAID 6 2 2 1 1 2 5 4 23 Groupe 3 Ensem ble 16 9 0 6 7 12 0 22 19 11 10 10 13 41 21 49 196 50 Source : Auteurs Ménages Le nombre des ménages a été sélectionné aléatoirement autour de chaque institution de santé enquêtée. Seuls les ménages avec au moins une grossesse ou une naissance dans les deux années précédant l'enquête sont inclus dans l’enquête. Pour déterminer le nombre de ménages à sélectionner, un calcul de puissance statistique a été estimé sur la base d’une étude d’impact d’un programme de santé du FBR en Afrique subsaharienne considéré comme la référence (Basinga, et al. 2010). Dans cette étude, les auteurs ont détecté que le FBR générait une augmentation de sept points de pourcentage aux niveaux des accouchements institutionnels. Ainsi, sept points de pourcentage a été retenu comme la taille de l'effet désiré, pour 16 déterminer le nombre de ménages et de grappes nécessaires pour avoir une puissance suffisante pour détecter l’effet de l’intervention. Cela revient à un total de 28 ménages par aire de desserte de chacune des institutions de santé (n=196). Cela signifie un total de 5,488 ménages. En tout, l’équipe a collecté des informations auprès 5,347 ménages, soit un taux de complétude de 97%. Cela reste une taille suffisante pour détecter l’effet du FBR sur plusieurs indicateurs de santé. Sources des données L'évaluation se fonde sur l’enquête des ménages et l’enquête sur les établissements de santé. Ménages 1. Questionnaire Ménages. L’interviewé principal est la personne la mieux informée dans le ménage. Cela peut être le chef de famille et / ou son conjoint. Cependant, l’interviewé principal peut demander le soutien d'autres membres de la famille sur des questions spécifiques. Ce questionnaire contient des informations sur les caractéristiques socio-économiques et démographiques des ménages ainsi que sur leurs dépenses de santé. 2. Questionnaire Femmes et Enfants. Les modules de santé maternelle concernent toutes les femmes, membres du ménage, âgées de 15 à 49 ans, ayant eu une grossesse 24 mois précédents l’enquête. L’interviewé pour les enfants de 0 à 5 ans est le principal dispensateur de soins de chaque enfant. Ce questionnaire contient notamment les modules suivants : la santé physique et mentale de la femme, l’historique des grossesses de la femme, les soins maternels, la santé de la reproduction et les données anthropométriques des enfants. Etablissement de Santé L’enquête sur les établissements de santé a été réalisée auprès de 196 établissements ciblés de l’étude. L’enquête sur les établissements de santé comprend plusieurs modules et s’étend de F1 à F7. 1. Questionnaires F1. Le gestionnaire ou l’administrateur de l'institution de santé a été interviewé. Les enquêtes sur les établissements visent à recueillir des données sur les principaux aspects du fonctionnement des établissements ainsi que les aspects structurels de la qualité des soins. 195 IS ont été interviewées, soit un taux de complétude de 99.4%. Les informations d’une IS ont fait défaut, notamment, un site de la banque mondiale, appartenant au groupe 2, dans le département du Centre. Les données de ce site ont été collectées mais ont été perdues en raison d’un problème de synchronisation des tablettes. 2. Questionnaire F2 et F7-Module des travailleurs de la santé. Un échantillon aléatoire stratifié de 4 travailleurs de la santé a été sélectionné dans chacun des 196 établissements résultant en un nombre total de 784 observations. Moins de 4 personnels de la santé ont été interrogés dans les établissements avec moins de personnels comme c’est le cas des dispensaires. Cependant, en raison du faible taux d’utilisation et malgré plusieurs sessions de repêchage, 542 personnels de santé ont été interviewés, soit 69% de l’échantillon de départ (784). Au niveau de F7, le questionnaire sur les agents de santé communautaire (ASC) , seulement 2 ASC par IS devaient être interroges, soit 388. En tout, 304 ASC ont été interrogés sur 388 soit un taux de 78%. Les thèmes couverts par les questionnaires F2 et F7 comprennent les responsabilités, la rémunération, la satisfaction du personnel et l’état des connaissances. 3. Questionnaire F3-F5-Observation de l’interaction entre patients et personnel médical. Tandis que le module d’entretien avec personnel de santé recueille des renseignements sur les connaissances du personnel médical, l’objectif de ce module est de recueillir des informations sur ce que le personnel médical fait réellement avec les patients. 4 personnels de santé ont été observés pour le 17 formulaire F3 (nouvelle consultation prénatale) et F5 (nouvelle consultation infantile), cependant 543 consultations prénatales (69%) et 545 consultations infantiles sur 784 ont été observées (70%). Dans le cas des patients de moins de cinq ans, les instruments sont axés sur le suivi des protocoles de « Prise en charge intégrée des maladies de l'enfant » (PCIME). Pour les clientes des consultations prénatales, les instruments ont examiné si les actions clés en CPN avaient été réalisées (y compris le counseling). 4. Questionnaires F4-F6- Entretien en sortie de CPN et des consultations < 5 ans. Un échantillon aléatoire systématique de 8 patients qui visitent l'établissement (4 patients âgés de moins de cinq ans et 4 patientes en consultations prénatales) a été interrogé afin d'évaluer la perception du patient sur la qualité des soins et leur satisfaction au sein des 195 IS. Ces questionnaires contiennent des informations sur le traitement et le conseil, le temps et dépenses, la satisfaction, la confiance et les informations générales et socio-économiques. Au total 543 femmes en consultations prénatales ont été interrogés soit 69% et 545 accompagnateurs d’enfants de moins de 5 ans, soit 70%. Chapitre 2. Enquête des Ménages 2.1. Caractéristiques Sociodémographiques Les trois quarts de la population de l’enquête vit en milieu rural, la taille moyenne du ménage est de 5.7 et plus de la moitié des chefs du ménage sont des femmes. Il y a 5,347 ménages dans l’enquête des ménages ou 26,773 individus, 23% vivent en zone urbaine et 77% en zone rurale (Annexe A). La population urbaine représentait 49 % de la population totale en 2011 d’après l’Enquête Démographique et de Sante de 2012 (EMMUS, 2012). La population rurale est surreprésentée dans l’échantillon de cette enquête car l’Ouest n’est pas inclus et la majorité des habitants de l’Ouest sont en zone urbaine. 67% des ménages de l’enquête sont concentrés dans 4 départements, notamment le Sud, le Nord-Ouest et le Centre et l’Artibonite car ces 4 départements combinent les deux tiers de l’échantillon des Institutions Sanitaires (IS). Par ailleurs, 54% de l’échantillon sont du sexe féminin et 46% du sexe masculin. La surreprésentation des femmes vient des critères d’éligibilité de l’enquête qui visait les ménages avec au moins une femme ayant eu une grossesse durant les 24 derniers mois. Par ailleurs, la taille moyenne du ménage est de 5.74. La dernière enquête des ménages (ECMAS, 2012) indiquait une taille de 6 membres par ménage, donc en harmonie avec les résultats de l’enquête. Enfin 46% des chefs des ménages sont des hommes et 54% des femmes reflétant les résultats de l’enquête ECVMAS également (Banque Mondiale, 2013). La population 15-49 ans est en majorité mariée et avec un niveau d’éducation bas. 56% de la population de l’échantillon est comprise entre 15 et 29 ans, donc il s’agit d’une population jeune, en harmonie avec les résultats de l’EMMUS, 2012. Comme dans l’EMMUS 2012, les proportions de chaque groupe d’âges, pour chaque sexe, diminuent régulièrement au fur et à mesure que l’on avance vers les âges élevés pour ne représenter que 6 % pour les 45-49 ans (Annexe B). Par ailleurs, il y a plus de femmes âgées de 1529 ans (61%) que d’hommes âgés de 15 à29 ans (42%). Cela pourrait s’expliquer par les critères de sélection dans l’échantillon comme indiqué ci-dessus et/ou par des migrations des populations actives masculines à l’étranger ou dans l’Ouest en raison du travail (référence). De plus, 21% de la population est sans aucune éducation (20% pour les hommes et 22% pour les femmes) ce qui est plus élevé que les résultats de l’EMMUS (9% pour les hommes et 15% pour les femmes), sans doute dû au fait que l’Ouest n’est pas compris dans l’échantillon. 44% de l’échantillon a un niveau d’éducation secondaire. 40% des ménages sont célibataires, 56% sont mariés ou en concubinage/placés, 3% divorcés et 1% veuf/veuve (voir Annexe B). 18 2.2. Dépenses de Santé Les frais de santé restent une barrière importante à l’accès aux services de santé. Parmi les ménages qui ont été malades ces deux dernières semaines, 53% ont déclaré ne pas acheter de médicaments ou consulter un prestataire en raison du prix de la consultation ou des médicaments, montrant ainsi que le prix de certains services agissent comme une barrière financière à l’accès aux services de santé. Les ménages en milieu rural restent plus vulnérables. 57% d’entre eux n’ont pas acheté de médicaments en raison du prix trop élevé contre 29% en milieu urbain et 57% des ménages malades n’ont pas consulté un prestataire en raison du prix en milieu rural contre 27% en milieu urbain. Par ailleurs, les frais posent un problème d’accessibilité élevée aux ménages les plus pauvres (Figure 2). Figure 2. Dépenses de santé par quintile Proportion des ménages n’ayant pas acheté médicaments en raison du prix, par quintile Ensemble (N=326) de Proportion des ménages n’ayant pas consulté de prestataire en raison du prix, par quintile Ensemble (N=343) 53% 5ème Quintile (N=35) 46% 4ème Quintile (N=24) 5ème Quintile (n=34) 30% 3ème Quintile (N=33) 68% 1er Quintile (N=121) 60% 37% 2ème Quintile (N=119) 58% 40% 31% 3ème Quintile (n=35) 2ème Quintile (n=113) 20% 45% 4ème Quintile (N=24) 38% 0% 53% 69% 1er Quintile (N=131) 80% 56% 0% 50% 100% Source : Auteurs. Le 1er quintile est le quintile le plus pauvre. Les ménages les plus riches dépensent 12 fois plus que les ménages le plus pauvres pour la santé, ayant un pouvoir d’achat plus important. Les frais de santé les plus signifiants sont les médicaments et le séjour hospitalier. En moyenne, les ménages dépensent HTG 303 par an sur la santé et les ménages du quintile de richesse le plus élevé dépensent 12 fois plus que les ménages du premier quintile, avec en moyenne 3,728 HTG par an. Les médicaments et les frais pour séjour hospitalier sont les deux catégories les plus importantes avec 737 HTG et 205 HTG respectivement. Aux niveaux des frais de médicaments, les ménages les plus riches dépensent respectivement 8 fois plus que les ménages les plus pauvres et 72 fois plus pour le séjour hospitalier (Tableau 5). Cela confirme les résultats de l’ECVMAS qui révélaient que les ménages les plus aisés ont une dépense moyenne plus élevée. Il est aussi logique de voir une dépense plus élevée au niveau hospitalier car il y a plus de patients appartenant aux quintiles de richesse les plus élevés parmi les patients des hôpitaux (BM, 2016). Tableau 5. Dépenses de santé par catégorie et par quintile de richesse 1er Quintile Medicam ent Frais des examens HTG HTG 201 17 consultati on primaire consultati on en hôpital séjour hospitalie r ASC HTG HTG 37 5 10 23 HTG HTG médecin traditionn el Ensem ble HTG HTG N 10 303 1064 19 2ème Quintile 3ème Quintile 4ème Quintile 5ème Quintile Ensembl e 469 99 93 26 44 33 30 793 1064 508 118 113 42 68 33 60 942 1063 883 300 144 130 185 24 107 1771 1064 1,632 635 306 237 725 31 163 3728 1063 737 233 138 88 205 29 74 1507 5318 Source : Auteurs Les dépenses catastrophiques de santé (DCS) des ménages sont alignées avec des études similaires réalisées en Haïti. 5.30% des ménages rencontrent des dépenses catastrophiques de santé, c.-à-d. que 5.30% des ménages ont alloué au moins 25% de leurs dépenses non alimentaires à la santé. Ce taux est moins élevé que la prévalence des dépenses de santé catastrophiques de 2013 (7.7%) mais plus élevé que celle de 2012 (3.4%). Par ailleurs, la prévalence est plus importante en milieu rural, comme pendant les années précédentes. Cela confirme la tendance selon laquelle les ménages en milieu rural, plus pauvres, qu’en milieu urbain, s’endettent davantage et sont plus vulnérables aux chocs de santé que les ménages en milieu urbain. L’enquête des ménages de l’étude de départ du FBR révèle également que les ménages les plus pauvres sont plus vulnérables. S’ils dépensent moins que les ménages plus riches, ayant un revenu plus faible, les dépenses de santé demeurent pour eux une épreuve financière plus désastreuse que pour les ménages riches. En effet 7.57% des ménages les plus pauvres ont des DCS contre 4.59% des ménages les plus riches (Tableau 6). Tableau 6. Tendances des Dépenses Catastrophiques de Santé National Milieu Urbain Rural Indice de Richesse 1er Quintile 2nd Quintile 3eme Quintile 4eme Quintile 5eme Quintile 2015 (Etude RBF) 2013 (ECVMAS) 2012 (ECVMAS) 4.52% 5.51% 5.2% 9.8% 1.6% 5% 7.57% 6.46% 4.37% 4.28% 4.59% 2.7% 9.8% 8.4% 9.4% 8.1% 4.1% 6.1% 3.2% 2.1% 1.5% 5.30% 7.7% 3.4% Source : Estimations des Auteurs à partir de la base de données de l’Etude d’impact, étude de départ ; Banque Mondiale, 2016 pour 2013 et 2012 Actuellement, pour faire face aux dépenses de santé, les ménages les plus pauvres empruntent. Globalement 38% des ménages ont emprunté pour pouvoir faire face à des dépenses de santé qui n’étaient pas planifiées. Ensuite, dans 23% des cas, les ménages ont dû vendre leurs possessions et 22% des ménages ont à la fois vendu leurs possessions et emprunté. Ce qui est particulièrement inquiétant c’est que les frais de santé ont conduit le cinquième des plus pauvres (18%) et le quart (25%) du 2ème quintile à vendre leurs possessions. Cela concorde avec les données ECVMAS qui indiquaient que 15% des ménages les plus pauvres avaient vendu leurs troupeaux et leurs avoirs agricoles pour pouvoir couvrir des frais de santé (Banque Mondiale, 2014). Plus inquiétant encore est la proportion de pauvres qui ont emprunté pour pouvoir couvrir les dépenses de santé. Presque la moitié des ménages du quintile le plus faible a emprunté, soit 1.6 fois plus que les ménages les plus aisés. En 2013, une proportion similaire de ménages pauvres (49%) empruntait à des amis/familles pour payer des dépenses de santé. (Banque Mondiale, 2014). Tableau 7. Stratégies pour faire face aux problèmes de santé 20 1er Quintile 2ème Quintile 3ème Quintile 4ème Quintile 5ème Quintile Ensemble A vendu et emprunté A vendu seulement A emprunté seulement Ensem ble N 44 % 49% N'a ni vendu, ni emprunté N 18 % 20% N 16 % 18% N 12 % 13% N 90 % 100% 23 23% 25 25% 40 39% 14 14% 102 100% 26 28% 17 18% 35 37% 16 17% 94 100% 21 16% 37 28% 49 37% 26 20% 133 100% 34 27% 33 26% 40 31% 20 16% 127 100% 122 22% 128 23% 208 38% 88 16% 546 100% Source : Auteurs 2.3. Fertilité et Planning Familial Presque le tiers des femmes de 15-49 ans en union (30%) ont répondu qu’elles ne désiraient plus d’enfants, tandis qu’environ 61% en souhaitait davantage. 12% des femmes de 15-49 ans, actuellement en union, souhaitaient espacer la prochaine naissance d’au moins deux ans, 1% voulait un enfant avant 2 ans et 47% des femmes souhaiteraient un enfant mais ne savent pas quand. Sans doute à cause des critères d’échantillonnage différents, ces résultats diffèrent des résultats de l’EMMUS 2012 ou près d’une femme en union sur deux ne voulait plus d’enfants et 41% en souhaitait davantage. Il y a peu de variations du désir d’enfant supplémentaires par milieu : 29% en milieu urbain et 30% en milieu rural ne désiraient plus d’enfants. Le Sud (39%), Les Nippes (33%), la Grand’Anse (33%) ont un désir d’enfants supplémentaires moins élevés que les autres départements, ce que confirme l’EMMUS, 2012. Par ailleurs, le désir d’enfants supplémentaires s’accroit avec le niveau d’éducation et le statut de richesse de la femme (Annexe C). La prévalence des besoins non satisfaits en matière de planification familiale 8 au sein des femmes non-enceintes est meilleure si on compare avec l’EMMUS de 2012. 16% des femmes ont des besoins non-satisfaits de planification familiale, cela est deux fois moins élevé que le taux d’après l’EMMUS (35%). La prévalence est légèrement meilleure auprès des ménages en milieu rural (15%) qu’en milieu urbain (18%), et auprès des ménages du quintile de richesse le plus faible (14%) que du quintile le plus riche (16%). La prévalence est de 15% pour les femmes n’ayant aucune éducation et ayant atteint un niveau d’éducation élevé (secondaire et plus). Le taux de prévalence est similaire d’un département à un autre à l’exception de deux départements, notamment des Nippes (9%) et du Sud (23%). 22% parmi toutes les femmes âgées de 15-49 ans utilisaient une méthode de contraception moderne et 26% des femmes âgées de 15-49 ans en union. Ces indicateurs sont légèrement plus faibles que ceux de l’EMMUS 2012 où 31% de femmes en union de 15-49 ans utilisaient une méthode de contraception moderne. Cela pourrait s’expliquer à nouveau par le fait que l’Ouest ne fait pas partie de cette enquête. Il y a des différences par département (Annexe D). Le Centre, le Nord, Nord-Est et les Nippes avaient une prévalence de contraception moderne (femmes en union) plus élevée que celle du Nord-Ouest, du Sud et du Sud-Est qui ont une prévalence plus faible que la moyenne nationale. Ce résultat coïncide plus ou moins avec les résultats de l’EMMUS. Il y a aussi peu de différences entre la prévalence contraceptive de méthodes modernes des femmes en union de 15-49 ans entre milieu urbain (25%) et rural (27%) Comme dans 8 Les femmes fécondes qui n’utilisent pas la contraception, mais qui souhaitent espacer leur prochaine naissance (espacement) ou qui ne veulent plus d’enfant (limitation) sont considérées comme ayant des besoins non satisfaits en matière de planification familiale (EDS, 2012). 21 l’EMMUS 2012, la prévalence contraceptive moderne des femmes âgées de 15-49 ans en union est plus élevée dans le quintile le plus riche (26%) que celui le plus pauvre (20%). 36% des femmes utilisent une méthode de contraception quelconque, prévalence similaire à celle de l’EMMUS 2012, mais en dessous des pays à bas revenus. En milieu rural, 37% des femmes âgées de 1549 ans avaient une méthode quelconque de contraception contre 34% auprès des femmes vivant en milieu urbain. La prévalence contraceptive d’une méthode quelconque est plus élevée auprès des ménages appartenant au quintile de richesse le plus élevé (39%) qu’auprès des ménages appartenant au quintile de richesse le plus bas (31%) et la relation est similaire au niveau de l’éducation : plus le niveau d’éducation est élevé (niveau secondaire ou plus, prévalence de 39% vs 32% pour les femmes âgées de 15-49 sans éducation), plus la prévalence contraceptive d’une méthode quelconque est élevée, un constat déjà relaté dans l’EMMUS 2012 (Annexe E). Tableau 8. Indicateurs sur la fertilité et la planification familiale Prévalence du non-désir d’enfant supplémentaire Prévalence des besoins non satisfaits en Planification Familiale Prévalence contraceptive moderne des femmes âgées de 15-49 ans en union Prévalence contraceptive d’une méthode quelconque des femmes âgées de 15-49 ans Enquête RBF - Etude de Base EMMUS 2012 Pays à Bas Revenus Amérique Latine N/D N/D 16% 35% 22% 9% 26% 31% N/D N/D 36% 36% 41% 74% 29% 59% Source : Estimations des Auteurs à partir de la base de données de l’Etude d’impact, étude de départ. WHO Health Statistics, 2015. N/D : Non-Disponible. Note que les tabulations plus détaillées (par département, milieu, éducation et quintile de richesse) sont présentées en Annexes D et E. 2.4. Soins Prénatals et Accouchement 83% des femmes ont reçu au moins une visite prénatale auprès d’un professionnel de santé à la dernière grossesse survenue tandis que 60% des femmes ont reçu au moins 4 visites prénatales. La prévalence des femmes avec au moins une visite prénatale s’accroit avec le niveau d’éducation (77% pour les femmes n’ayant aucun niveau d’éducation et 88% avec un niveau d’éducation secondaire et plus élevé). Il en est de même avec le niveau de richesse : 71% des femmes ont eu au moins une consultation prénatale parmi les femmes appartenant au quintile de richesse le plus faible au lieu de 86% pour les femmes appartenant au quintile de richesse le plus élevé. 60% de femmes ont reçu au moins 4 visites prénatales (67 % ont effectué au moins 4 visites prénatales, EMMUS), avec une prévalence plus élevée pour les femmes qui ont terminé le niveau secondaire (65%) que celles qui n’ont aucune éducation (55%). La prévalence s’accroit avec le niveau de vie également. 51% des femmes appartenant au premier quintile ont eu 4 CPN contre 62% pour celles appartenant au quintile le plus riche. La prévalence est similaire entre milieu urbain et milieu rural (60%). La prévalence est en général plus faible dans le Sud, Sud-Est, les Nippes et le NordEst et comparable ou plus élevé que la moyenne nationale dans les autres départements. (Annexe F pour tabulation des indicateurs de sante prénatale). Il y a 74% de femmes dont la dernière naissance vivante a été protégée contre le tétanos néonatal (76% d’après l’EMMUS), dont 77% en milieu urbain et 73% en milieu rural. Le pourcentage de femmes protégées contre le tétanos néonatal s’accroit avec le niveau d’éducation (64% pour les femmes sans éducation et 77% pour les femmes ayant complété l’école secondaire). Les femmes appartenant au quintile 22 le plus faible sont moins protégées contre le tétanos néonatal (53%) que celles appartenant au quintile le plus élevé (81%). Les départements suivants avaient une prévalence légèrement plus faible que la prévalence nationale : 69% dans le Sud, 71% dans le Sud-Est, 70% dans les Nippes, 72% dans la Grand’ Anse. 52% des femmes ont bénéficié de l’assistance d’un professionnel de santé lors de leur dernier accouchement. Cette prévalence est plus élevée que la moyenne nationale établie par l’EMMUS en 2012 (37%). Cela pourrait s’expliquer par le fait que l’échantillon de l’étude FBR n’inclut pas l’Ouest (région non-métropolitaine) qui avait une faible prévalence dans l’EMMUS 2012, amoindrissant la moyenne nationale. Cette prévalence est particulièrement faible dans le Sud-Est (39%), le Sud (45%), le Nord-Est (44%) et plus élevé que la moyenne dans le Centre (69%), les Nippes (56%) et le Nord (57%). Cette prévalence est presque 10 points de pourcentage plus élevé en milieu urbain (59%) qu’en milieu rural (50%), et s’accroit avec le niveau d’éducation (49% auprès des femmes n’ayant aucune éducation et 61% parmi les femmes avec un niveau d’éducation secondaire ou plus). Par ailleurs, comme la plupart des indicateurs de santé, il y a un gradient social de sorte que les femmes appartenant au quintile de richesse le plus faible bénéficient moins de l’assistance d’un professionnel de santé durant l’accouchement (32%) que celles appartenant au quintile de richesse le plus élevé (69%). 45% des femmes ont accouché dans un établissement de santé.). Cependant, cette prévalence est particulièrement basse dans le Sud-Est (31%), Nord-Est (36%), le Sud (37%) et élevée dans le Centre (65%). Les femmes accouchent plus souvent dans un établissement de santé en milieu urbain (53%) qu’en milieu rural (43%). Comme la plupart des indicateurs, il y a une relation positive entre le niveau d’éducation et la prévalence des femmes ayant accouché en IS : plus le niveau d’éducation augmente, plus la prévalence augmente (36% des femmes sans éducation ont accouché en IS contre 55% pour celle ayant terminé le niveau secondaire et plus). La prévalence des femmes ayant accouché en IS est également plus faible auprès des quintiles les plus pauvres (27%) et plus élevée (63%) auprès des quintiles les plus riches. Tableau 9. Indicateurs de santé maternelle Prévalence des femmes avec 1 visite prénatale Prévalence des femmes avec 4 visites prénatale Femmes protégés par le tétanos néonatal Accouchement auprès d’un professionnel de sante Accouchement institutionnel Enquête RBF Etude de Base - EMMUS 2012 83% Pays à Bas Revenus Amérique Latine 75% 96% 60% 67% 40% 90% 74% 76% N/D N/D 52% 37% 51% 96% 45% 36% N/D N/D Source : Estimations des Auteurs à partir de la base de données de l’Etude d’impact, étude de départ. WHO Health Statistics, 2015 .N/D : Non-Disponible. Note que les tabulations plus détaillées (par département, milieu, éducation et quintile de richesse) sont présentées en Annexes. Ces indicateurs sont estimés auprès des femmes 15-49 ans qui ont eu une grossesse les 24 derniers mois Les femmes décident de ne pas accoucher auprès d’une IS essentiellement pour des raisons personnelles, mais aussi pour cause de limitations au niveau de l’offre. La barrière financière ne vient qu’en 5ème position et s’avère davantage un problème auprès des plus démunis. 39% des femmes n’ont pas accouché en IS en raison d’un choix personnel et 30% en raison d’une limitation de l’offre au niveau des IS : dans 19% des cas, les services d’accouchement n’étaient pas disponibles et dans 11% des cas, les horaires n’étaient pas pratiques. Si la barrière financière reste faible – 7% des femmes n’ont pas accouché en IS en raison du prix- cette barrière est davantage un problème pour les femmes vivant en milieu rural (7%) qu’en milieu urbain (5%) et pour les femmes appartenant aux quintiles les plus bas : 23 6% des femmes appartenant au quintile de richesse le plus faible et 12% au 2eme quintile de richesse n’ont pas accouché en IS contre 4% pour les 4eme et 5eme quintiles de richesse. Figure 3. Raisons pour lesquelles les femmes n’ont pas accouché en institutions de santé Trop cher 5% 7% 4% 15% 39% 19% 11% Trop loin Trop occupé Service non Disponible Horaires peu pratiques Préfère l'accouchement à la maison Autre Source : Estimations des Auteurs à partir de la base de données de l’Etude d’impact, étude de départ. 2.6 Soins Postnatals 41% des femmes ont eu recours à des soins postnatals, ce qui est proche de la moyenne de l’EMMUS (39% ont reçu des soins postnatals dans les délais recommandés). La prévalence était la même en milieu rural et urbain (40%). Le Sud (34%), Sud-Est (36%), Nord-Est (31%) et Nippes (30%) ont des taux de prévalence des femmes ayant eu recours à des soins postnatals beaucoup plus faibles que la moyenne nationale. A l’opposé, le Centre (50%) a un taux de prévalence ayant eu recours à des soins postnatals plus élevé que celui de la moyenne nationale. La prévalence semble plus élevée auprès des femmes avec une éducation de niveau secondaire et plus (44%) que sans éducation (39%). Il y a proportionnellement plus de femmes ayant reçu des soins prénatals parmi les femmes du quintile de richesse le plus élevé (47%) que parmi les femmes du quintile de richesse le plus faible (37%). 68% des femmes ont reçu des soins postnatals auprès du personnel médical (médecin, sage-femme, infirmière) et 29% auprès des matrones. Le personnel médical et les matrones étaient également les 2 prestataires les plus mentionnés pour la consultation postnatale dans l’EMMUS, 2012. En général, les ménages en milieu rural consultent davantage une matrone (32%) qu’en milieu urbain (20%). Il y a à nouveau un clair gradient social entre riches et pauvres quant à l’accès aux soins postnataux : 16% des femmes appartenant au quintile le plus pauvre ont reçu des soins postnataux auprès d’un médecin contre 34% auprès du quintile le plus riche, probablement dû au prix. Les femmes appartenant au quintile de richesse le plus faible consultent en général plus d’infirmières-auxiliaires (29%) et matrones (28%) que les femmes appartenant au quintile le plus riche. Ces dernières ne consultent des infirmières-auxiliaires que dans 11% des cas et des matrones dans 22% des cas. 28% des femmes ont reçus une supplémentation en fer après l’accouchement, avec un taux de prévalence plus faible auprès des départements du Nord-Ouest (22%), Nord-Est (24%), Sud-Est (21%) et plus élevé dans le Centre (34%), laGrand-Anse (38%) et le Nord (38%). La prévalence des femmes ayant 24 reçu une supplémentation en fer est similaire pour les femmes de milieu rural (28%) ou urbain (29%). La prévalence est également plus élevée auprès des femmes qui ont un niveau d’éducation plus élevée (26% auprès des femmes sans aucun niveau d’éducation et 33% auprès des femmes qui ont un niveau secondaire et plus élevé). Les femmes appartenant au quintile de richesse le plus bas ont également une prévalence en supplémentation de fer après l’accouchement plus faible (20%) que celles des femmes appartenant au quintile de richesse le plus élevé (43%). 27% des femmes ont reçu une supplémentation en vitamine A après la naissance. La prévalence était plus élevée en milieu urbain (31%) qu’en milieu rural (25%).A nouveau, les femmes vivant dans les départements du Sud (21%), Sud-Est (20%), Nord-Est (22%) et des Nippes (19%) ont une prévalence en supplémentation en vitamine A moins élevée que la moyenne nationale. Au l’opposé, les départements du Centre (30%), du Nord (34%) font bien mieux que la moyenne nationale. Les femmes avec un meilleur niveau d’éducation présentent également une prévalence en supplémentation de vitamine A plus élevée (25% pour les femmes sans aucun niveau d’éducation, 25% pour les femmes ayant complété l’école primaire et 29% pour les femmes ayant complété le niveau secondaire). Il y a cependant une relation inverse entre les quintiles et la prévalence des femmes ayant reçu la supplémentation en vitamine A après l’accouchement (voir Annexe G pour tabulations détaillées des soins postnatals). Tableau 10. Indicateurs des soins postnatals Couverture des soins postnatals Prévalence des femmes ayant reçu du fer après l’accouchement Prévalence des femmes ayant reçu de la vitamine A après l’accouchement Enquête RBF Etude de Base - EMMUS 2012 Pays à Bas Revenus Amérique Latine 41% 28% 39% N/D N/D N/D N/D N/D 27% 46% N/D N/D Source : Estimations des Auteurs à partir de la base de données de l’Etude d’impact, étude de départ. N/D : Non-Disponible. Note que les tabulations plus détaillées (par département, milieu, éducation et quintile de richesse) sont présentées en Annexe F. 2.7. Santé des Enfants La couverture vaccinale reste moyenne. 43% des enfants de 12-23 mois ont été complètement vaccinés, ce qui est similaire au taux de couverture de l’EMMUS (45%). On doit noter le suivant cependant : un enfant complètement vacciné en 2012 était un enfant ayant reçu le BCG contre la tuberculose et la dose de polio 0 à la naissance, les trois doses de DTCoq contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche, les trois doses du vaccin contre la polio et le vaccin contre la rougeole. La même définition a été adoptée dans l’étude d’impact. Cependant, depuis 2015, le vaccin DTP a été remplacé par le pentavalent, mais les informations sur la couverture du Pentavalent n’ont pas été collectées par l’étude d’impact. Par ailleurs, la prévalence de certains vaccins est parfois plus élevée en comparaison avec l’EMMUS. Le taux de vaccination contre la Polio est de 71% (59% dans l’EMMUS), et celui de la DTCoq de 69% (63% dans l’EMMUS). Par contre certaines couvertures vaccinales comme le BCG et la rougeole sont bien plus faibles que celles de l’EMMUS 2012 (Voir tableau 11). De manière générale la couverture vaccinale reste faible en comparaison aux pays à bas revenus et de ceux de l’Amérique Latine. 25 La supplémentation en vitamine A des enfants de moins de 5 ans reste également très faible. Une supplémentation en vitamine A est capitale pour le niveau de croissance des enfants de moins de 5 ans 9. Or la prévalence en vitamine A des enfants des moins de 5 ans reste médiocre d’après les résultats de l’enquête FBR, étude de base, avec 27% contre 44% dans l’enquête EMMUS, 2012. Comme pour la vaccination, les enfants qui vivent en milieu urbain ont une supplémentation en vitamine A plus importante (31%) contre 26% en milieu rural. La prévalence des enfants de moins de 5 ans s’accroit également avec le niveau d’éducation de la mère (18% pour les enfants dont la mère n’a aucune éducation et 28% pour les enfants dont la mère a fini le niveau secondaire). Etat nutritionnel des enfants. 23% des enfants de moins de 5 ans ont une taille insuffisante pour leur âge (indice de retard de croissance) et 12% ont un poids insuffisant pour leur âge (Indice d’insuffisance pondérale). Ces résultats sont légèrement plus élevés que ceux de l’EMMUS 2012 certainement dû au fait que l’Ouest n’est pas représenté et accusait de meilleures prévalences pour ces 2 indicateurs dans l’EMMUS en comparaison aux autres départements (EMMUS, 2012). Il y a des variations par département (Annexe H). Les enfants dont les mères n’ont pas d’éducation ont un indice de retard de croissance et d’insuffisance pondérale plus élevé (22% et 12% respectivement) en comparaison aux enfants dont la mère a fini le niveau secondaire (22% et 10%).. Tableau 11. Indicateurs de santé infantile Enquête RBF - Etude de Base Oui, carnet vu EMMUS 2012 Pays à Bas Revenus Amérique Latine Ensemble 69% 83% N/D N/D BCG 68% Oui, Carnet non vu 0.6% Polio 71% 0.5% 72% 59% N/D N/D DTP 68.7% 0.42% 69% 63% 80% 10 92% Rougeole 48.5% 0.3% 49% 65% 80% 90% Pneumonie et la méningite 33.9% 0.4% 34% N/D 79% 90% Complètement vaccinés 12-23 mois N/A N/A 43% 45% Enfants de moins de 5 ans avec vitamine A 27% N/A 27% 44% 63% 36% Indice de retard de croissance (taille-pour-âge) N/A N/A 23% 22% 39% 7% Indice d’insuffisance pondérale (poids-pour-âge) N/A N/A 12% 11% 21% 2% Source : Estimations des Auteurs à partir de la base de données de l’Etude d’impact, étude de départ ; WHO Health Statistics, 2015. N/A : Non-Applicable. Note que les tabulations plus détaillées (par département, milieu, éducation et quintile de richesse) sont présentées en Annexe G. Chapitre 3. Enquête sur les Institutions de Santé 9 Chez les nourrissons et les enfants, la vitamine A est essentielle pour soutenir la croissance rapide et pour aider à combattre les infections. Des apports insuffisants de vitamine A peuvent conduire à une carence en vitamine A qui peut provoquer une déficience visuelle et peut augmenter le risque de maladie et de décès par infections infantiles, y compris la rougeole et les diarrhées. http://www.who.int/elena/titles/vitamina_children/en/ 10 Immunization coverage among 1 year old. 26 3.1. Etat Général des Institutions Cette partie décrit l’état des IS en termes de disponibilité de services, infrastructures, équipements, médicaments, conditions d’hygiène de base pour fournir des services de santé maternelles et infantiles. Accès physique et financier aux services de base Alors que les services de santé maternelle et infantile sont offerts dans presque toutes les IS, une minorité offre des services liés aux infections sexuellement transmissibles et au VIH/SIDA et seulement le quart des IS échantillonnées offrent l’ensemble des services de base. La plupart des établissements de santé offrent des méthodes modernes de planification familiale (82%), de vaccination (91%), de suivi de la croissance et de nutrition (76%) et des soins curatifs pour enfants (85%). En guise de comparaison, une plus faible proportion d’établissements disposait de services de suivi de la croissance et de vaccination dans le dernier recensement des établissements de santé de 2013 (EPSSS) (Tableau 12). Alors que les services d’accouchement sont offerts dans 48% des IS seulement, 96% des IS offrent des soins prénatals et 62% des soins postnataux. Par contre, une minorité d’IS offre des services liés au traitement du VIH/SIDA. Seulement 34% des établissements obtiennent des soins liés aux IST contre 97% d’après l’EPSSS 2013. Par ailleurs, 26% des IS offrent des services de conseil et de dépistage volontaire, 25% des services de transmission de la mère à l’enfant, 23% des services de traitement antirétroviraux. Enfin, seulement le quart de l’échantillon offre l’ensemble des services de base (voir référence 11), ce qui reste deux fois moins élevé que les résultats de l’EPSSS, 2013. La différence pourrait venir du fait que cette enquête ne sonde pas l’Ouest qui est généralement le mieux desservis car en milieu métropolitain. Tableau 12. Services de santé de base, en %, (n=195) Soins curatifs de l’enfant Services de suivi de la croissance Vaccinations Méthode moderne de planification familiale Services de CPN Soins liés à l'accouchement Soins liés au post partum Services pour les IST Conseil et dépistage volontaires Transmission de la mère à l'enfant Traitement antirétroviral Tous les services de base 11 (définition EPSSS) Enquête RBF - Etude de Base 85% 76% 91% 82% 96% 48% 62% 34% 26% 25% 23% 25% EPSSS, 2013 94% 66% 71% 82% 92% 43% N/D 97% N/D 43% 14% 52% Source : Auteurs. Note : la comparaison avec l’enquête EPSSS est informative seulement et doit être interprétée avec prudence car la taille des échantillons des deux enquêtes est différente. L’échantillon de l’EPSSS est national et sonde toutes les IS d’Haïti (N=907) alors que l’échantillon de l’étude d’impact du FBR, étude de base, n’est pas national et inclut 196 IS. La couverture en services de l’échantillon n’est pas uniforme nationalement et dépend de la géographie, du type d’IS et du secteur. De manière générale, le Sud est le département le moins bien desservi. Ses résultats sont en dessous de la moyenne pour presque tous les services décrits dans le Tableau 12 (Annexe I) tandis que ceux du Sud-Est sont bien en dessous de la moyenne pour les services de 11 D’après l’EPSSS, les services de base comprennent les soins ambulatoires curatifs pour les enfants malades, le service de vaccination infantile dans l'institution même, le suivi de la croissance des enfants, la fourniture de méthodes modernes de planification familiale, la consultation prénatale et le service pour les infections sexuellement transmissibles. EPSSS, 2013 27 diagnostics et de traitement des maladies transmissibles. Les Nippes et la Grand’Anse sont en dessous des moyennes pour les soins infantiles, le traitement des IST et les soins de CT de santé reproductive. En général, les IS offrent davantage de services en zone urbaine qu’en zone rurale avec quelques exceptions notamment pour les services de planification familiale de CT, les soins curatifs infantiles et le suivi de la croissance. De manière générale, les services sont davantage disponibles dans les IS de taille plus importante, comme les HCR et CAL que dans les CSL et dispensaires, à quelques exceptions près. L’accès physique aux établissements de référence supérieur de l’échantillon reste insuffisant. En moyenne, il faut 51 minutes pour se rendre à un établissement de référence supérieur. Il y a cependant des différences importantes : 50% de l’échantillon met plus de 34 minutes pour visiter une IS de référence supérieure alors que 50% met moins de 34 minutes. Les gens consultant en dispensaires mettent 69 minutes pour se rendre à un établissement de références supérieur en moyenne et seulement 2 fois moins quand ils habitent près d’un HCR (31 minutes). Le temps pour se rendre à un établissement de référence est également plus long au niveau rural (57 min) qu’au niveau urbain (42 min). Les patients des départements de l’Artibonite et de la Grand-Anse mettent en moyenne au moins 1 heure pour se rendre dans un établissement de référence et moins de 20 minutes pour les Nippes. Le coût des médicaments peut apparaitre comme une barrière financière dans les IS de l’échantillon, en particulier aux niveaux des dispensaires. En moyenne, les établissements de santé imposent une marge bénéficiaire sur le prix des médicaments de 14%. Il y a peu de variations entre milieux urbain et rural. Les marges bénéficiaires sont plus importantes en dispensaires (16%) qu’en centres de santé (13% en CSL et 11% en CSL) et HCR (8%), certainement dû au fait que les marges bénéficiaires des médicaments sont un des seuls moyens de mobilisation des ressources face à une faible utilisation des services de santé aux niveaux des dispensaires. Cependant, cela pose des problèmes d’accessibilité financière et d’équité majeure dans la mesure où un peu plus de la moitié des clients des dispensaires sont pauvres (Banque Mondiale, 2016). Par ailleurs, les marges bénéficiaires sont plus importantes auprès des structures commerciales privées (18%) et des missions/organismes confessionnels (20%) que celles du secteur public (12%) et des ONG (11%). Disponibilité des infrastructures de base 59% des IS ont déclaré avoir de l’électricité.. Alors que plus des deux tiers des HCR (73%), CAL (86%) et CSL (78%) interrogés ont déclaré avoir de l’électricité (la même définition que l’EPSSS a été utilisée, voir note de bas de page, 12), un peu plus d’un tiers des dispensaires seulement en ont (39%). Cela est problématique dans la mesure où la moitié des IS en Haïti sont des dispensaires. Le secteur public est bien moins loti : 52% des IS publiques ont de l’électricité contre 92% pour celles gérées par le secteur lucratif, 100% pour celles gérées par des ONG et 61% pour celles gérées par le secteur confessionnel. Les IS en milieu rural (58%) ont une source d’électricité moins régulière qu’en milieu urbain (62%). Par ailleurs, plusieurs départements sont dans une situation critique (en dessous de la moyenne). Il s’agit des Nippes (50%) du Nord-Est (45%), de l’Artibonite (59%), du Sud-Est (46%) et du Sud (55%). 64% des IS disposent de l’eau potable. Presque les deux tiers des HCR (72%), CAL (66%), et CSL (75%) disposent d’eau potable contre seulement 57% auprès des dispensaires. Etonnamment, Il y a plus d’IS en milieu rural avec de l’eau potable (53%) qu’en milieu urbain (44%) et seulement le tiers des IS gérés par les ONG ont accès a de l’eau potable, probablement dû à la faible taille d’échantillon (seulement 9 IS sont gérés par des ONG). Les IS gérées par le secteur public (65%) ont un meilleur accès à l’eau que celles gérées par des organismes confessionnels (58%), mais un plus faible accès que les IS gérées par le secteur lucratif (75%). Les départements suivants sont en dessous de la moyenne (64%) : l’Artibonite (45%), les Nippes (50%), le Nord-Est (55%) et le Nord-Ouest (59%). 35% des IS détiennent un téléphone fixe qui fonctionne ou ont accès à un téléphone portable dans l’institution. L’EPSS reporte que 67% des institutions avaient accès à des équipements de communication, 28 soit 2 fois plus que dans l’échantillon de cette enquête. Il se pourrait que la différence vienne d’une variation dans la définition. La définition de l’EPSS inclut l’accès à son propre portable alors que cela n’est pas le cas dans la définition de cette enquête, d’où une différence majeure. Sans surprise, les dispensaires ont une très faible couverture en équipement de communication. Seulement 18% d’entre eux ont un téléphone fixe qui fonctionne ou accès à un téléphone portable dans l’institution contre 49% dans les CSL, 54% dans les CAL et 55% dans les HCR. Il y a véritablement un fossé entre le milieu urbain et rural : seulement 19% des IS disposent d’un téléphone mobile ou fixe en institution contre 87% en milieu urbain. Etonnamment, le secteur lucratif privé est moins bien desservi que le secteur public (33%) et confessionnel (36%). A l’opposé, les IS gérées par une ONG disposent presque toutes d’équipement de communication (78%). Les départements suivants sont en dessous du score de disponibilité des équipements de communication : Artibonite (27%), Nippes (20%), Nord-Ouest (24%) et le Sud-Est (23%). 21% des IS ont accès à un moyen de transport quelconque pour transférer les patients à un niveau de référence supérieur. Pratiquement aucun dispensaire ne dispose de moyen de transport pour les patients (5%) contre 29% dans les CSL, 43% dans les CAL et 64% dans les HCR. Cependant, il n’est certainement pas nécessaire qu’un dispensaire ou même un centre de santé dispose d’une ambulance à un niveau si faible de la pyramide de soin, cependant cela est davantage critique aux niveaux des HCR, voire des CAL, pour des transferts au niveau supérieur (hôpital de département). La situation est particulièrement sombre dans les IS gérés par le secteur confessionnel (15%). Le tiers des IS gérées par des ONG ont un moyen de transport pour les patients contre moins ou un quart pour les IS du secteur public (23%) et les IS du secteur lucratif (25%). 17% des IS en milieu rural ont un moyen de transport et 37% en milieu urbain. Certains départements ont un score de disponibilité de transport très faible, notamment l’Artibonite (14%), le Nord (11%) et le Nord-Ouest (6%). Le système de transport va de pair avec le système de référence. En l’absence d’un solide système de transport, en particulier aux niveaux des CALet HCR, certains patients en situation d’urgence peuvent décider de ne pas se rendre auprès d’un HCR. Tableau 13. Infrastructures de base dans les institutions sanitaires, en %, (n=195) Electricité régulière Eau Potable Equipements de communication Transport quelconque Enquête RBF - Etude de Base 59% 64% 35% 21% EPSSS, 2013 65% 12 79% 13 67% 14 32% 15 Source : Auteurs. Note : la comparaison avec l’enquête EPSSS est informative seulement et doit être interprétée avec prudence car la taille des échantillons des deux enquêtes est différente. L’échantillon de l’EPSSS est national et sonde toutes les IS d’Haïti (N=907) alors que l’échantillon de l’étude d’impact du FBR, étude de base, n’est pas national et inclut 196 IS. Disponibilité des équipements de base Les équipements suivants sont considérés comme des équipements de base d’après la définition de l’EPSSS pour fournir des services de qualité, disponible dans le service général de consultation externe (EPSSS, 12 Définition EPSSS, 2013 : L’institution est raccordée à un réseau électrique central et il n'y a pas eu d'interruption de l'alimentation électrique qui a duré plus de deux heures de suite pendant les heures normales de travail dans les 7 jours précédant l'enquête, ou l’institution a un générateur fonctionnel avec du carburant disponible le jour de l'enquête, ou encore l’institution a de l'énergie solaire de secours. 13 Définition EPSSS, 2013 : L'eau est acheminée dans l’institution ou dans la cour par un robinet, ou encore l'eau d'une borne fontaine publique, d’un puits-citerne ou forage, d’un puits protégé, d’une source protégée, ou de l'eau de pluie, et l’approvisionnement en eau à partir de cette source est disponible à moins de 500 mètres de l’institution. 14 Définition EPSSS, 2013 : L’institution a un téléphone fixe qui fonctionne, un téléphone portable de l’institution qui fonctionne, un téléphone portable personnel qui fonctionne, pris en charge par l’institution ou un émetteur-radio à courtes ondes disponible dans l’institution. 15 Transport d’urgence quelconque : L’institution a une ambulance en état de marche ou un autre véhicule pour le transport d'urgence qui est stationné dans l’institution et a du carburant disponible le jour de l'enquête, ou l’institution a accès à une ambulance ou un autre véhicule qui est stationné dans une autre institution ou qui part d'une autre institution pour le transport d'urgence des patients. 29 2013) : Balance pour les adultes, Balances pour les enfants, Stéthoscope, Thermomètre, Tensiomètre, Source de Lumière. La disponibilité de ces équipements est en général au-dessus des moyennes de l’EPSSS 2013, à l’exception des sources de lumières. C’est en général le milieu rural le plus dépourvu d’équipements de base. Par exemple, 25% des IS en milieu rural ont une source de lumière seulement contre 50% en milieu urbain, et 7% et 8% des IS n’ont pas de pèse-enfant et pèse-adulte alors que tous les établissements de milieu urbain en ont au moins une. Il y a également une plus forte portion d’IS dépourvues de thermomètre en milieu rural (5% contre 2 % en milieu urbain). Toutes les IS en milieu urbain ont un stéthoscope sauf en milieu rural, où 7% d’IS n’en ont pas. Par contre 4% en milieu urbain et rural n’ont pas de tensiomètre. En général, on retrouve plus de dispensaires dépourvus d’équipements de base que d’autres types d’IS comme les centres de santé et les HCR. Par exemple, 8% des dispensaires n’ont pas de pèse-enfant, 5% n’ont pas de tensiomètre, 8% n’ont pas de thermomètre et de stéthoscope, 74% de dispensaires n’ont pas de torches. Ces proportions sont minimes pour les autres types d’IS. Enfin, dans la plupart des cas, ce sont les IS gérées par le secteur public qui bénéficient moins de ces équipements de base, notamment 4% d’IS gérées par le public n’ont pas de pèse-adulte, 4% n’ont pas de pèse-enfant, 5% n’ont pas de thermomètre et 7% n’ont pas de stéthoscope. En général les proportions sont plus faibles pour les autres types de gestion à quelques exceptions près : 8% des IS gérées par le secteur commercial n’ont pas de pèse-adulte et de stéthoscope. Il y a aussi des différences par département. En général, ce sont les départements des Nippes, de la Grand’Anse, du Nord-Ouest et du Centre qui manquent le plus d’équipements basiques.. Tableau 14. Equipements de base dans les institutions sanitaires, en %, (n=195) Balance pour les adultes Balance pour les enfants Stéthoscope Thermomètre Tensiomètre Source de Lumière Enquête RBF - Etude de Base 94% 95% 95% 95% 96% 32% EPSSS, 2013 88% 57% 97% 92% 94% 34% Source : Auteurs. Note : la comparaison avec l’enquête EPSSS est informative seulement et doit être interprétée avec prudence car la taille des échantillons des deux enquêtes est différente. L’échantillon de l’EPSSS est national et sonde toutes les IS d’Haïti (N=907) alors que l’échantillon de l’étude d’impact du FBR, étude de base, n’est pas national et inclut 196 IS. Disponibilité en médicaments essentiels 10% seulement des IS disposent de tous les médicaments essentiels 16. Les médicaments essentiels compris dans cette définition sont les 9 médicaments inclus dans le Tableau 16. Comme pour les autres équipements et fournitures de base, les dispensaires ont en général moins de médicaments essentiels à leur disposition que les centres de santé et les HCR. Par exemple 3% des dispensaires disposent de tous les 9 médicaments essentiels contre 27% en HCR, 17% et 16% en CAL et CSL respectivement. En général, les IS gérées par les ONG et le secteur public ont légèrement moins de problèmes avec la disponibilité des médicaments essentiels. 14% des IS gérées par les ONG et 11% des IS gérés par le MSPP disposent de tous les médicaments de base, contre 8% pour le secteur lucratif et 7% pour le secteur confessionnel. Il y a cependant des différences par médicament. Le tableau suivant présente ces dernières. Par exemple, la plupart des IS, quelques soit leur catégorie et type de gestion ne disposent pas assez de pommade ophtalmique à la tétracycline. Tableau 15. Médicaments essentiels dans les institutions sanitaires en %, (n=195) 16 La liste des médicaments essentiels de base a été établie par l’unité de contractualisation et comprend la pommade ophtalmique a la tétracycline, paracétamol en comprime, amoxicilline (comprime et sirop), SRO, Fer en comprimes, acide folique en comprime, antibiotique autres que l'Amoxicilline, la vitamine A et le Mebendazole. 30 Catégories Secteur Ensemble Disp CSL CAL HCR MSPP ONG Lucratif Mission Pommade ophtalmique à la tétracycline 27% 20% 37% 34% 27% 28% 33% 22% 23% Paracétamol comprimés en 81% 82% 80% 78% 82% 79% 78% 78% 77% Amoxicilline ou gélules) (comprimés 72% 68% 76% 72% 82% 70% 78% 78% 67% Amoxicilline (sirop) 74% 69% 80% 75% 91% 71% 89% 89% 73% Sachets de sels de réhydratation orale(SRO) 49% 33% 54% 75% 73% 45% 67% 78% 50% Fer en comprimés 77% 74% 83% 75% 82% 74% 89% 78% 73% Acide folique en comprimés Antibiotiques autres que l'amoxicilline Vitamine A 78% 74% 78% 88% 91% 76% 100% 89% 73% 51% 44% 57% 56% 64% 57% 44% 56% 37% 79% 74% 80% 88% 91% 79% 100% 89% 63% Mébendazole 66% 61% 63% 84% 73% 62% 100% 89% 57% Médicaments de base 10% 3% 16% 17% 27% 11% 14% 8% 7% Moyenne 65% 60% 69% 73% 75% 64% 78% 74% 59% Source : Auteurs. Précaution standard pour la prévention des infections Moins de la moitié (45%) des IS disposent d’eau et de savon dans la salle des consultations externes. Certains départements sont moins bien lotis. Par exemple, dans le Nord-Ouest seulement 28% des IS disposent d’eau et de savon pour le lavage des mains. Il y a peu de différence selon le milieu, les IS du milieu rural faisant légèrement mieux (45%) que celle du milieu urbain (40%). La situation est particulièrement alarmante dans les dispensaires : seulement 34% des dispensaires ont des conditions d’hygiène de base contre 48% en CSL, 60% en CAL et 63% en HCR. Ces services de base ne sont également pas remplis dans les structures privées alors que les services offerts y sont les plus chers. Seulement 33% des structures privées remplissent les conditions d’hygiène de base contre 45% dans les IS du MSPP. Les organisations gérées par les ONGs et les organismes confessionnels remplissent ces conditions de base dans 44% et 51% des cas. 52% des IS détiennent un désinfectant à base de chlore. Par ailleurs, une faible proportion d’IS dispose d’équipement de stérilisation, mais cela était déjà visible en 2013 lors de l’enquête de l’EPSSS. Seulement 38% des IS disposent d’équipements de stérilisation. Dans certains départements, très peu d’IS ont des équipements de stérilisation comme dans le Sud-Est (25%), le Nord-Ouest (30%) et la Grand’Anse. Les IS en milieu rural sont moins bien dotées d’équipements de stérilisation (34%) que celles en milieu urbain (52%). Seulement 20% des dispensaires sont dotés d’équipements de stérilisation, presque la moitié des CSL, près de 65% des CAL et 80% des HCR. Les IS du secteur privé (55%) et celles gérées par les ONG (75%) disposent davantage d’équipements de stérilisation que celles gérées par le MSPP (35%) et les organismes confessionnels (19%). Par ailleurs, très peu d’IS ont affiché les protocoles de stérilisation, ce qui corrobore la faible disponibilité d’équipements de stérilisation. Cependant les deux tiers des IS disposent de boîtes sécurisées pour jeter les objets tranchants déjà utilisés. Une proportion élevée d’IS disposent de boîtes sécurisées pour jeter les objets tranchants déjà utilisés (78%), avec une prévalence plus élevée en milieu rural (83%) qu’en milieu urbain (60%). Toutes 31 les IS ont une prévalence autour de 70%, à l’exception des CSL pour lesquelles 92% disposent de boîtes sécurisées pour les objets tranchants déjà utilisés. Les IS gérées par les ONG ont une prévalence plus faible, seulement 66% des IS gérées par les ONG disposent de boîtes sécurisées contre 82% pour les IS du MSPP, 75% des IS du secteur à but lucratif et 71% pour les IS des organismes confessionnels. Très peu d’IS disposent d’incinérateurs fonctionnels pour l'élimination des déchets médicaux (21%), avec des prévalences particulièrement faibles dans certains départements, notamment dans le Sud (7%), dans la Grand-Anse (10%) et dans le Nord (16%). Les IS localisées en milieu urbain sont mieux lotis (29%) que celles en milieu rural (19%). La prévalence est plus importante à mesure que l’on monte dans l’échelon des IS : seulement 7% des dispensaires ont un système d’incinérateur, 22% au niveau des CSL, 48% pour les CAL et la moitié des HCR (54%). Les structures gérées par le milieu confessionnel (15%) et par le secteur privé (17%) sont relativement moins nombreuses que les IS du milieu public et des ONG. Tableau 16. Précautions standards pour la prévention des infections (n=195) Equipement de stérilisation 17 Normes de stérilisation affichées Stockage approprié des déchets tranchants 18 Disponibilité d’incinérateurs fonctionnels pour l'élimination des déchets médicaux Désinfectant 19 Eau et savon Gant Enquête FBR – Etude de Base EPSSS, 2013 21% N/A 52% 45% 36% 58% 44% 81% 38% 18% 78% 36% 9% 67% Source : Auteurs. Note : la comparaison avec l’enquête EPSSS est informative seulement et doit être interprétée avec prudence car la taille des échantillons des deux enquêtes est différente. L’échantillon de l’EPSSS est national et sonde toutes les IS d’Haïti (N=907) alors que l’échantillon de l’étude d’impact du FBR, étude de base, n’est pas national et inclut 196 IS. HMIS et Pratique administrative d’appui Presque toutes les IS disposent d’un registre de soins prénatals et d’accouchements mis à jour à quelques exceptions près. Dans l’ensemble 98% des IS disposent d’un registre de soins prénatals et d’accouchement. Les CAL (97%), les IS gérées par les ONG (89%) et celles gérées par le secteur lucratif (91%) sont légèrement en dessous de cette moyenne. Il y a peu de variations par département et milieu. Les départements du Nord-Ouest et du Sud sont les seuls départements à être en dessous de la moyenne avec 97% respectivement. Toutes les IS en milieu urbain ont un registre (100%) et presque toutes en milieu rural (99%). 60% des IS ont un rapport mensuel sur le système d’information et de gestion et davantage en milieu rural (64%) qu’en milieu urbain (45%). Etonnamment, 62% et 69% des dispensaires et des CSL respectivement ont un système d’information contre 44% des CAL et 50% des HCR. Cela pourrait s’expliquer par la faible taille de l’échantillon. En effet, seulement 58 des 195 IS ont répondu à cette question. Enfin, le secteur privé à but lucratif et les ONG sont plus alignes sur les systèmes d’information. Toutes les IS gérées par des ONG (N=4) et 83% des IS gérées par le secteur privé (N=5) ont un système 17 L'institution rapporte que certains instruments sont traités dans l'institution, et que cette dernière dispose d'un stérilisateur électrique à chaleur sèche fonctionnel, un autoclave électrique qui fonctionne, ou un autoclave non-électrique qui fonctionne avec une source de chaleur disponible quelque part dans l'institution (EPSSS, 2013) 18 Des boites de sécurité pour objets tranchants sont observées dans le service principal de consultation externe 19 Désinfectant à base de chlore pour la désinfection des lieux de travail, disponible dans le service principal de consultation externe. 32 d’information contre 47% et 54% des IS gérées par les organismes confessionnels (N=8) et le MSPP (N=14). Très peu d’IS ont répondu à la question sur l’élaboration des budgets (58 sur 196), soit 29% de l’échantillon. Sur les 58 IS, seulement 33% ou 19 IS élaborent des budgets annuels. Très peu d’IS en milieu rural élaborent un budget annuel : seulement 25% contre 63% en milieu urbain. Les HCR et CAL élaborent systématiquement plus de budgets annuels (50% et 55%) que les CSL et dispensaires (25% et 24%). Il y a également plus d’IS gérées par les ONG (50%), le secteur lucratif (50%) et les organismes confessionnels (41%) qui préparent un budget annuel que d’IS gérés par le secteur public. De même, seulement 31% des IS ont élaboré un plan annuel (N = 61). Le taux est plus faible dans les zones rurales (29%), les dispensaires (26%) et CSL (31%) et dans les IS gérées par le MSPP (23%). 31% de l’échantillon déclarent élaborer un plan de travail annuel (61 sur 194 IS). Cette pratique est peu répandue auprès des dispensaires (26%) et plus courante en CSL (35%), CAL (40%) et HCR (36%). Cette pratique est également plus répandue dans les IS à but lucratif (67%) et celles gérées par les ONG (50%) mais bien moins dans les IS gérées par le MSPP (26%) et les organismes confessionnels (42%). Il y a quelques différences départementales avec le Nord-Ouest (20%), le Centre (20%), l’Artibonite (5%) et le Sud-Est (15%) où les IS élaborent peu de plan de travail annuel. Les IS en milieu urbain (38%) élaborent plus de plan de travail qu’en milieu rural (30%). Tableau 17. Gestion, HMIS et pratique administrative d’appui, % (n=195) Catégorie Disponibilité d’un registre de soins prénatals et d’accouchements mis à jour Pratique de rapports mensuels sur le SIS Pratique d’élaboration des budgets annuels Pratique d’élaboration des plans de travail annuels Secteur MSPP 100% ONG 89% Lucratif 91% Eglise 100% Ensemble 99% 50% 54% 83% 100% 47% 60% 67% 50% 27% 50% 50% 41% 33% 40% 36% 26% 50% 67% 42% 31% Disp 98% CSL 100% CAL 97% HCR 100% 62% 69% 44% 24% 25% 26% 35% Source : Auteurs 3.2. Qualité des Services de Santé Maternelle Temps d’attente et coût de la visite de la Consultation Prénatale (CPN) Le temps moyen d’attente pour la consultation prénatale est de plus de deux heures. En moyenne, les femmes enceintes ont passé 128 minutes pour attendre leur première visite prénatale. Le temps d’attente était plus élevé en milieu rural (140 minutes) qu’en milieu urbain (114 minutes). Le temps d’attente est particulièrement élevé en dispensaire, atteignant presque 3 heures de temps (174 minutes). Le temps moyen d’attente était de 94 minutes en CSL et de 116 minutes en CAL. Le temps d’attente important en dispensaire pourrait s’expliquer par le fait que le dispensaire était fermé ou que le prestataire s’est absenté. Il y a très peu de prestataires en dispensaires et il n’y a pas non plus de système de prise de rendez-vous, ce qui pourrait contribuer à un temps d’attente considérable. Le temps d’attente était de 133 minutes dans les IS gérées par le MSPP, un temps d’attente moyen plus élevé que celui des IS des organismes confessionnels 33 (80 minutes) et des IS gérées par le secteur lucratif (111 minutes). Par contre le temps d’attente est particulièrement important auprès des IS gérées par les ONG, près de 5 heures d’attente. Il se peut qu’il y ait plus de clients auprès des IS des ONG car les services peuvent y être gratuits. Il se peut aussi que ce résultat provienne de la faible taille de l’échantillon des ONG. En moyenne, une femme enceinte paie 342 HTG pour une consultation prénatale, ce qui fait 6.00$ avec un taux de change de 1USD à 57 HTG (au 1er janvier 2016). Sachant que 58% de la population vit avec 2,5$ par jour et 23% avec 1.25$ par jour, le coût d’une CPN reste élevé et peu abordable, sachant que la patiente doit en effectuer un minimum de 4. Il y a peu de variations entre milieu urbain (341 HTG) et rural (343 HTG). Le coût des CPN est en général plus élevé en HCR (565 HTG) qu’en CAL (386 HTG) qu’en CSL (318 HTG) et qu’en dispensaire (207 HTG), dans la mesure où plus d’examens médicaux et de médicaments sont prescrits et achetés à un niveau supérieur. Par ailleurs, le coût de la CPN est le plus élevé dans le secteur privé lucratif à 423 HTG contre 334 HTG dans le secteur public et 422 HTG dans les IS gérées par des organismes confessionnels. Le coût de la CPN est particulièrement bas dans les IS gérées par le secteur des ONG (50HTG) ce qui explique sans doute le temps d’attente élevé dans les IS gérées par les ONG. Normes et équipements pour la CPN Seulement 14% des IS possèdent une directive sur les normes des consultations prénatales. Alors qu'environ un tiers des deux types d’IS les plus grandes possèdent une telle directive, HCR (27%) et les CAL (32%), seulement 15% des CSL et 6% des dispensaires rapportent les mêmes. Cela reste en dessous des résultats de l’EPSSS, où en moyenne, 33% des IS possédaient des normes sur les CPN (EPSSS 2014: 102). L’enquête a également évalué la proportion des établissements de santé (n = 186) qui possédaient les équipements suivants: un stéthoscope, un tensiomètre, un stéthoscope fœtal, une balance pour adulte, et un ruban métrique. De tous les établissements de santé offrant des services de CPN, seulement 17% possédaient un stéthoscope fœtal, moins de la moitié possédait un stéthoscope ordinaire (41%), mais environ 90% des établissements de santé possédait un tensiomètre (88%), une balance pour adultes (89%) ou un ruban métrique (92%). Il y a également des différences par département et secteur. En général, la disponibilité des équipements de CPN est plus faible auprès du secteur lucratif (voir Tableau 18). Par ailleurs, seulement 4% et 8% des IS dans le Nord-Ouest ont des normes sur la CPN et un stéthoscope fœtal. Tableau 18. Normes et équipements de base pour la consultation prénatale Catégories HCR CAL CSL Dispensaire Secteur Secteur public Secteur Lucratif ONG Mission/organisme confessionnel Milieu Urbain Rural Directive (sur les CPN) Un tensiomètre Un stéthoscope balance pour adulte stéthoscope foetal Un ruban metrique Effectif d’IS avec services de CPN 27% 32% 15% 6% 91% 97% 94% 81% 82% 71% 47% 22% 91% 97% 94% 83% 27% 38% 17% 9% 91% 100% 96% 87% 11 34 47 94 13% 8% 88% 92% 40% 50% 91% 83% 17% 8% 92% 92% 122 13 67% 13% 100% 90% 78% 33% 100% 93% 67% 13% 100% 93% 12 39 30% 10% 91% 87% 50% 38% 93% 87% 32% 13% 93% 92% 44 142 34 Ensemble EPSSS 15% 33% 88% 95% 41% 98% 89% 86% 17% 71% 92% 85% 186 832 Source : Auteurs. Note : la comparaison avec l’enquête EPSSS est informative seulement et doit être interprétée avec prudence car la taille et représentativité des échantillons des deux enquêtes sont différentes. L’échantillon de l’EPSSS est national et sonde toutes les IS d’Haïti (N=907) alors que l’échantillon de l’étude d’impact du FBR, étude de base, n’est pas national et inclut 196 IS. Capacité de Diagnostic de CPN Les capacités de diagnostic des IS de l’échantillon sont élevées. 90% des IS peuvent effectuer un test d’hémoglobine, 87% un test de protéinurie et de glucoserie, 83% le test du groupe sanguin et de facteur rhésus, 74% le test de la syphilis et 68% le test du VIH. Ces fréquences sont plus importantes que celles de l’EPSSS, qui était composé de toutes les IS du pays, donc davantage représentatif. Les HCR surpassent les trois autres types d’IS sur les cinq indicateurs de capacité de diagnostic en laboratoire utilisées dans cette enquête. Par contre, les dispensaires ont une capacité plus faible d'effectuer ces tests, ce qui est normal car les dispensaires ne sont pas censés avoir des capacités en laboratoire. Les IS gérés par le secteur public et le secteur lucratif ont une capacité en laboratoire plus élevée que les autres types de gestion. Il y a aussi des différences par milieu : la disponibilité des tests est plus importante en milieu urbain qu’en milieu rural (voir Tableau 21). Tableau 19. Capacité de diagnostic de base pour la consultation prénatale Hémoglobine Protéinurie Glucoserie HCR 100% CAL 94% CSL Dispensaire et Groupe sanguin et facteur rhesus Syphillis VIH Effectif d'IS avec services de CPN 100% 100% 100% 100% 11 97% 88% 84% 84% 34 89% 82% 82% 76% 68% 47 80% 75% 70% 40% 25% 94 Secteur public 94% 91% 84% 83% 78% 122 Privée lucratif 100% 88% 100% 88% 75% 13 ONG 82% 91% 73% 64% 55% 12 Mission 76% 71% 76% 41% 35% 39 Urbain 92% 92% 82% 79% 71% 44 Rural 89% 84% 84% 71% 66% 142 Ensemble 90% 87% 83% 74% 68% 186 EPSSS 33% 39% 1% 38% 37% Catégories Secteur Milieu Source : Auteurs. Note : la comparaison avec l’enquête EPSSS est informative seulement et doit être interprétée avec prudence car la taille et représentativité des échantillons des deux enquêtes sont différentes. L’échantillon de l’EPSSS est national et sonde toutes les IS d’Haïti (N=907) alors que l’échantillon de l’étude d’impact du FBR, étude de base, n’est pas national et inclut 196 IS. Médicaments pour la CPN Les trois quarts de l’échantillon possèdent des comprimés de fer et d’acide folique et un peu plus de la moitié le vaccin antitétanique, mais il y a des différences importantes par milieu. 76% des IS possédaient des comprimés de fer, 78% des comprimés d’acide folique, 78% des comprimés de fer ou d’acide folique et 58% un vaccin antitétanique. Dans l’ensemble, les résultats sont plus ou moins en 35 harmonie avec les résultats de l’EPSSS pour les mêmes indicateurs (voir Tableau 22), à l’exception du vaccin antitétanique, dont la prévalence est plus élevée au sein de l’échantillon de l’enquête (58%). Une assez grande différence existe entre la prévalence des vaccins contre le tétanos en milieu rural (22%) et urbain (70%). Un gradient existe aussi dans cette mesure le long de l'augmentation de la taille des IS passant de dispensaires (60%) aux HCR (73%). Cependant, la prévalence des vaccins antitétaniques dans les CAL (48%) et CSL (59%) ne suit pas cette tendance. Tableau 20. Médicaments de base pour la consultation prénatale Com primés de fer Com primés d'acide folique Com primé de fer ou d'acide folique Vaccin antitétanique Effectif d'IS avec des services de CP N HCR 82% 91% 91% 73% 11 CAL 74% 87% 79% 48% 34 CSK 82% 77% 79% 59% 47 Disp 74% 74% 76% 60% 94 Secteur public 74% 76% 77% 65% 122 Structure commerciale privée 70% 80% 62% 50% 13 ONG 92% 100% 100% 25% 12 Mission 81% 78% 79% 50% 39 Urbain 68% 71% 73% 22% 44 Rural 79% 81% 80% 70% 142 Ensemble 76% 78% 78% 58% 186 EPSSS 82% 75% 87% 44% 832 Catégories Secteur Milieu Source : Auteurs. Note : la comparaison avec l’enquête EPSSS est informative seulement et doit être interprétée avec prudence car la taille et représentativité des échantillons des deux enquêtes sont différentes. L’échantillon de l’EPSSS est national et sonde toutes les IS d’Haïti (N=907) alors que l’échantillon de l’étude d’impact du FBR, étude de base, n’est pas national et inclut 196 IS. Evaluation de la qualité des consultations prénatales par les observations des prestataires La plupart des patientes de CPN ont répondu à des questions vérifiant les 4 antécédents de base des CPN et ont eu les 5 tests de routines. Ce volet de l'enquête a évalué la qualité des CPN en observant les patientes venant en première visite de CPN et auscultées par le personnel médical. 540 femmes sont venues en première CPN, dont 323 avaient déjà été enceintes. Aux niveaux des 4 antécédents que le prestataire doit habituellement demander aux femmes enceintes (âge de la patiente, médicaments que prend la patiente, date de début des dernières menstruations, nombre de grossesses que la patiente a eues avant), celui sur les médicaments que prend la patiente était le moins demandé. Seulement 49% des femmes observées ont été interrogées sur les médicaments qu’elles prennent, cependant cette prévalence est plus élevée que pour l’EPSSS (11%). Les 3 autres antécédents étaient demandés dans plus de 90% des cas (prévalences plus élevées que les résultats de l’EPSSS, voir Tableau 21). Ensuite, les enquêteurs ont observé si le personnel médical effectuait les 5 tests de routine suivants : 1) proposer/effectuer un test d’hémoglobine, 2) proposer/effectuer un test d’urine à la recherche d’albumine et de glucose dans les urines, 3) Proposer/effectuer un test groupe sanguin rhésus, 4) proposer/effectuer un test de dépistage de la syphilis, 5) proposer/orienter la patiente pour un test du VIH. En moyenne, ces tests de routine ont été effectués auprès des 540 patientes dans presque 85% des cas, à l’exception du test du groupe sanguin effectué dans 36 84% des cas et du test de détection de la syphilis, offert dans 77% des cas. Moins de test de routines ont été effectués auprès des dispensaires, du fait d’une plus faible capacité en diagnostic à ce niveau. Il y avait peu de différences entre milieu urbain et rural pour les observations liées aux antécédents de la femme et les tests d’hémoglobine (Tableau 21). Ensuite, les femmes venant pour la 1ère CPN et ayant déjà été enceintes doivent habituellement être sondées sur les complications liées à une grossesse antérieure comme : 1) Précédente(s) fausse(s)-couche(s) ; 2) Enfant(s) mort(s) pendant la première semaine de vie ; 3) Complication durant les précédents accouchements ; 4) Saignement abondant pendant ou après l'accouchement ; 5) Précédents accouchements assistés (césarienne, ventouse, ou forceps) ; 6) Précédents avortements. La plupart des 323 femmes déjà enceintes ont été interrogées sur leurs précédentes fausses couches (71%). Par ailleurs, 61% ont été interrogées sur la possibilité d’avoir un enfant mort pendant la première semaine de vie, 81% sur leurs précédents accouchements et 76% sur leurs précédents avortements. Par contre, très peu ont été interrogées sur des saignements pendant ou après l’accouchement (seulement 40%) et seulement la moitié sur leurs accouchements précédents et s’ils avaient été assistés (56%). Il faut dire que ces prévalences sont en générales plus élevées que celles des résultats de l’EPSSS, 2014 (voir Tableau 21). Les prévalences de ces indicateurs étaient en général plus élevées dans les IS gérés par le MSPP, qui pourrait s’expliquer par un effet de taille de l’échantillon étant donné que sur les 323 CPN, 255 ont été observés dans les IS du MSPP, 17 dans les IS du secteur commercial privé, 5 dans les ONG et 38 dans les IS gérées par les missions. Il y a également une différence par milieu, en particulier pour 3 complications où la prévalence est plus faible en milieu urbain, notamment sur les saignements avant et après l’accouchement, les précédentes faussescouches et les naissances des mort-nés pendant la première semaine de vie. Urbain Rural HCR CAL CSL Disp MSPP Secteur lucratif ONG Mission Ensem ble EPSSS Tableau 21. Antécédents de la femme et tests de routine pendant la CPN, % 94 43 96 54 100 36 97 45 94 53 92 57 97 53 84 28 29 29 95 35 95 49 72 11 Date de début des dernières menstruations de la (DDR) 96 98 99 96 97 98 98 88 100 98 97 84 Nombre de grossesses que la patiente a eue avant 94 92 89 92 94 94 92 84 100 98 93 73 Proposer/effectuer un test d'hémoglobine 86 82 90 89 90 71 86 92 29 73 84 67 Proposer/effectuer un test d'urine à la recherche d'albumine et de glucose dans les urines Proposer/effectuer un test groupe sanguin rhésus 90 81 96 91 93 65 88 84 14 70 85 59 92 77 95 92 90 63 86 84 57 70 84 N/A Orienter la patiente pour un test de dépistage de la syphilis Propose et Oriente la patiente pour test du VIH 70 82 92 74 84 65 77 76 71 75 77 N/A 90 85 100 90 94 71 89 92 71 75 87 N/A Antecédants de la femme Âge de la patiente Médicaments que prend la patiente Tests de routines 37 Effectif de fem mes enceintes venues en consultation pr énatale pour la prem ière fois. 232 308 84 152 143 161 445 25 7 63 540 58 81 69 73 72 69 75 35 20 66 71 Enfant(s) mort(s) pendant la première semaine de vie 40 77 43 58 70 65 65 41 20 45 61 11 Précédents accouchements Saignement abondant pendant ou après l'accouchement Précédents accouchements assistés (césarienne, ventouse, ou forceps) 78 27 83 49 93 24 78 38 79 49 79 42 83 45 59 6 60 60 82 18 81 40 59 6 52 59 41 53 63 59 60 24 40 45 56 16 Précédents avortements 68 139 83 184 67 54 80 86 87 87 68 96 80 263 59 17 80 5 55 38 76 323 28 516 Complications liées à une grossesse antérieure Précédente(s) fausse(s)couche(s) Effectif de fem mes enceintes venues en consultation pr énatale pour la 1ere fois et qui ont d éjà ét é enceintes 785 Source : Auteurs. Note : la comparaison avec l’enquête EPSSS est informative seulement et doit être interprétée avec prudence car la taille et représentativité des échantillons des deux enquêtes sont différentes. L’échantillon de l’EPSSS est national et sonde toutes les IS d’Haïti (N=907) alors que l’échantillon de l’étude d’impact du FBR, étude de base, n’est pas national et inclut 196 IS. La qualité des CPN reste élevée en ce qui concerne les examens physiques de base et les interventions préventives pour les femmes enceintes venues en consultation prénatale. Les examens de base consistent à : 1) prendre la tension de la patiente, 2) le poids de la patiente, 3) palper l’abdomen de la patiente pour la présentation fœtale, 4) palper l’abdomen de la patiente pour déterminer la taille de l’utérus et 5) écouter les battements de cœur du fœtus. Dans l’ensemble, ces examens ont eu lieu dans presque plus de 85% des cas, à l’exception de l’écoute des battements de cœur du fœtus qui ont eu lieu dans 79% des cas, ces résultats étant plus faibles auprès des IS gérés par le secteur lucratif (44%) et les ONG (43%), sans doute dû au faible nombre d’observations pour ces sous-échantillons. Les taux sont aussi élevés pour les interventions préventives, plus élevés que ceux de l’EPSSS. 93% des prestataires ont prescrit des compléments en fer ou acide folique ou les 2 (73%, EPSSS, 2013), 74% des prestataires ont expliqué le rôle du fer et de l’acide folique contre seulement 28% dans l’échantillon de l’EPSSS, 2013. 84% des femmes enceintes ont reçu une explication sur la posologie du fer ou de l’acide folique contre 35% seulement dans l’échantillon de l’EPSSS. Par contre, seulement, 35% des femmes enceintes ont reçu des explications sur les effets secondaires des compléments de fer. Enfin, 77% des femmes ont reçu une prescription ou administration du vaccin antitétanique. Tableau 22. Informations sur les examens physiques de base, % HCR CAL CSL Disp MSPP Secteur lucratif ONG Mission Ensemble EPSSS Secteur Rural Examens physiques de base Prendre la tension de la patiente Prendre le poids de la patiente Catégorie Urbain Milieu 96 99 100 97 98 98 98 92 100 98 98 97 95 94 99 96 97 88 94 92 86 98 94 90 38 Palper l'abdomen de la patiente pour la présentation foetale (ou une échographie) Palper l'abdomen de la patiente pour déterminer la taille de l'utérus (ou une échographie) Écouter les battements de coeur du foetus Interventions preventives Prescription ou administration des compléments en fer ou de l'acide folique (IFA) ou les deux Explication du rôle du fer et de l'acide folique 85 85 81 88 83 87 84 84 86 92 85 86 86 82 83 83 94 85 88 86 95 86 N/D 75 82 79 80 75 81 82 44 43 81 79 N/D 91 95 99 93 95 87 94 80 43 98 93 73 77 72 84 78 71 68 77 30 67 66 74 28 Explication de la posologie du fer ou de l'acide folique Explication des effets secondaires des compléments en fer Prescription ou administration du vaccin antitétanique 86 83 88 91 81 78 86 50 100 82 84 35 26 41 5 34 38 51 35 15 0 40 35 N/D 77 77 70 79 85 71 77 52 86 84 77 25 Explication du rôle de l'injection de l'anatoxine tétanique (VAT) 82 77 90 83 70 78 81 46 67 74 79 18 Effectif 232 311 84 153 143 163 448 25 7 63 543 785 Source : Auteurs. Note : la comparaison avec l’enquête EPSSS est informative seulement et doit être interprétée avec prudence car la taille et représentativité des échantillons des deux enquêtes sont différentes. L’échantillon de l’EPSSS est national et sonde toutes les IS d’Haïti (N=907) alors que l’échantillon de l’étude d’impact du FBR, étude de base, n’est pas national et inclut 196 IS. Symptômes de risque discutés au cours des consultations prénatales La moitié des CPN contiennent des discussions sur des symptômes de risques inhérents à la grossesse, ce qui reste plus élevé que les prévalences pour les mêmes indicateurs de l’EPSSS, cependant il est difficile de comparer étant donnée les différences d’échantillonnage (taille et représentativité nationale notamment). 53% des CPN observées contenaient des discussions sur le saignement vaginal (contre 16% dans l’EPSSS), 44% des discussions sur la fièvre (15% dans l’EPSSS), 47% sur la fatigue ou l’essoufflement excessif (10% dans l’EPSSS), 47% des discussions sur le gonflement des mains, des pieds et du visage (6% dans l’EPSSS) et 59% sur le mal violent de tête ou avec vision trouble (33% dans l’EPSSS). Les risques sont en général plus discutés en milieu rural qu’en milieu urbain. Etrangement, les prestataires discutent plus des risques liés à la grossesse en dispensaires, et centre de santé qu’en HCR. Cela pourrait venir du fait que les patients sont plus proches des prestataires dans les plus petites structures, ce qui en accroit la qualité. Il y a également des différences attribuées au secteur (Tableau 23). Tableau 23. Informations sur les risques discutés en consultation prénatale, % HCR CAL CSL Disp MSPP Secteur lucratif ONG Mission Ensemble EPSSS Secteur Rural Catégorie Urbain Milieu Saignement vaginal 44 59 25 56 64 55 56 40 29 40 53 15 Fièvre 35 51 14 44 55 50 48 24 0 33 44 16 Fatigue ou essoufflement excessif 39 52 27 54 46 50 51 12 0 37 47 10 39 Gonflement des mains, des pieds et du visage 44 50 21 53 49 54 50 32 14 40 47 6 Violent mal de tête ou vision trouble 58 60 39 64 69 56 63 36 14 44 59 33 Effectif de femmes de consultation prénatale 232 311 84 153 143 163 448 25 7 63 543 785 Source : Auteurs. Note : la comparaison avec l’enquête EPSSS est informative seulement et doit être interprétée avec prudence car la taille et représentativité des échantillons des deux enquêtes sont différentes. L’échantillon de l’EPSSS est national et sonde toutes les IS d’Haïti (N=907) alors que l’échantillon de l’étude d’impact du FBR, étude de base, n’est pas national et inclut 196 IS. Conseils de soins prénatals en matière de nutrition, allaitement et planification familiale La qualité des conseils de soins prénatals reste convenable. Les observations des prestataires de CPN révèlent que 66% des patientes ont reçu des conseils en nutrition, 49% sur le plan d’accouchement, 43% sur l’allaitement exclusif, 40% sur l’importance de la vaccination pour les nouveau-nés, 52% sur la planification familiale post-partum. La prévalence de ces conseils est plus élevée par rapport à l’enquête EPSSS, due à des différences d’échantillonnage. Il y a des différences certaines entre milieu rural et urbain. Par exemple, 75% des femmes ont reçu des conseils prénatals en nutrition en milieu rural, mais seulement 55% en milieu urbain ; 50% des femmes ont reçu des conseils sur l’allaitement exclusif en milieu rural contre le tiers seulement en milieu urbain. Il semble que les IS en milieu rural offrent une meilleure qualité / plus de conseils en soins prénatals (Tableau 24). Comme pour les conseils sur les symptômes de grossesse à risque, les échelons plus bas d’IS semblent donner davantage de conseils. Par exemple, 56% des femmes vues en dispensaire ont reçu des conseils sur l’allaitement exclusif contre 24% en HCR, 40% en CAL et 41% en CSL. Cela pourrait s’expliquer par le fait que les dispensaires et CSL se focalisent davantage sur la prévention que les autres IS et donc sont plus performants dans ce domaine que les HCR et CAL. Cela pourrait également venir du fait que les prestataires et patients sont plus proches et il y a une relation plus propice aux conseils pour les prestataires. Il se pourrait aussi qu’un autre personnel, par exemple, une infirmière-auxiliaire soit responsable des conseils en allaitement en CSL et HCR, n’ayant ainsi pas été capturé par cette observation, qui ne prend en compte qu’un type de personnel dans le maillon des services de CPN. Tableau 24. Conseils de soins prénatals en matière de nutrition, allaitement et PF, % HCR CAL CSL Disp MSPP Secteur lucratif ONG Mission Ensemble EPSSS Secteur Rural Catégorie Urbain Milieu Nutrition 55 75 50 66 72 69 68 44 43 62 66 45 Plans d'accouchement Allaitement exclusif 47 51 44 63 47 40 50 36 86 43 49 34 33 50 24 40 41 56 44 24 0 48 43 7 Importance de la vaccination pour les nouveau-nés Planification familiale post-partum 32 45 14 39 45 48 43 8 14 33 40 1 47 55 48 50 52 55 54 32 14 48 52 11 Le prestataire a utilisé de l'aide visuelle 11 12 1 18 8 15 10 4 0 27 12 8 40 Effectif de femmes de consultation prénatale 232 311 84 153 143 163 448 25 7 63 543 785 Source : Auteurs. Note : la comparaison avec l’enquête EPSSS est informative seulement et doit être interprétée avec prudence car la taille et représentativité des échantillons des deux enquêtes sont différentes. L’échantillon de l’EPSSS est national et sonde toutes les IS d’Haïti (N=907) alors que l’échantillon de l’étude d’impact du FBR, étude de base, n’est pas national et inclut 196 IS. Opinions des femmes enceintes concernant les informations et services reçus L’opinion des femmes enceintes concernant les informations reçus sur les symptômes surévalue la qualité des services de CPN en comparaison aux observations des prestataires sur les mêmes questions. Dans plus du tiers des cas, les femmes ont discuté et reçu des conseils sur les symptômes de risques sur le saignement vaginal (84%), les maux de têtes (81%), la fièvre (60%), le visage ou les mains enflés (62%). Dans la moitié des cas, les femmes ont discuté et reçu des conseils sur la fatigue et l’essoufflement, les troubles de vision et la rupture prématurée des membranes. Les résultats pour les mêmes variables venant de l’EPSSS étaient beaucoup plus faibles. En cas de problème, dans 97% des cas, les patientes ont déclaré que les prestataires leur avaient conseillé d’obtenir des soins auprès de l’institution et dans moins de la moitié des cas de réduire leur activité physique et de changer leur alimentation. Ces opinions sont positives vis-à-vis de la qualité. Les résultats sont plus élevés que ceux des observations. Par exemple, d’après les observations, 53% des prestataires avaient discuté du symptôme de saignement vaginal contre 84% d’après les opinions des femmes enceintes. Les mêmes remarques s’appliquent pour les symptômes de la fièvre et du visage ou mains enflés. Les opinions des femmes enceintes sont en générale plus positives en milieu rural et dispensaires qu’en milieu urbain et qu’en HCR, ce qui s’aligne avec les résultats des observations où la qualité, sur la base des observations des prestataires était également meilleure en milieu rural et dispensaires (Tableaux 21 à 24). Tableau 25. Instructions reçues par les femmes enceintes venues en CPN sur les symptômes, % EPSSS Ensemble Mission ONG Secteur Lucratif MSPP Disp Secteur CSL CAL HCR Catégorie Rural Urbain Milieu La femme a déclaré que le prestataire avait discuté et donné des conseils sur les symptômes de risques Symptômes de risques abordes par la patiente Saignement vaginal 75 90 72 85 81 90 86 36 100 79 84 29 Fièvre 46 69 20 56 59 77 61 18 25 71 60 11 Visage ou mains enflées 52 69 24 65 56 77 61 45 50 75 62 19 Fatigue ou essoufflement 47 62 48 61 50 60 57 18 0 75 56 10 Maux de tête 82 80 92 88 79 72 84 64 50 71 81 Trouble de vision 62 47 48 67 43 52 55 27 0 54 53 Crises/convulsions 32 36 8 34 30 48 34 9 0 63 34 11 Mouvements foetaux réduits ou absents Rupture prématurée des membrane 32 44 36 38 32 49 39 0 0 58 39 6 31 56 40 50 46 44 45 27 50 63 46 8 41 Mesures recommandées à la femme en cas d'apparition de symptômes de risques Obtenir des soins dans l’institution 93 99 92 98 97 97 97 100 100 88 100 39 Réduire l'activité physique 28 54 8 30 39 73 42 0 0 79 100 2 Changer d'alimentation Effectif 28 49 4 25 39 69 39 0 0 67 100 1 123 177 25 88 101 86 261 11 4 24 300 1,620 Source : Auteurs. Note : la comparaison avec l’enquête EPSSS est informative seulement et doit être interprétée avec prudence car la taille et représentativité des échantillons des deux enquêtes sont différentes. L’échantillon de l’EPSSS est national et sonde toutes les IS d’Haïti (N=907) alors que l’échantillon de l’étude d’impact du FBR, étude de base, n’est pas national et inclut 196 IS. Le score d’insatisfaction des visites prénatales est de 4 %, autrement dit, le score de satisfaction est de 96%, ce qui demeure élevé. D’après les femmes, la longue liste d’attente, le manque de temps avec le prestataire et le coût des services sont les trois obstacles majeurs à la qualité des services de CPN. 14% des femmes déclarent avoir rencontré un problème au niveau de l’attente pour voir les prestataires et de l’impossibilité de discuter d’un problème en raison de peu de temps de l’agent. 11% des patientes jugent les services coûteux. L’EPSSS montrait également que la file d’attente était un problème dans 14% des cas, mais seulement 3% pour le peu de temps de l’agent et 1% sur le coût des services. En 2013, davantage d’IS percevaient des financements à la suite des dégâts causés par le tremblement de terre, cela est moins le cas en 2016 et le coût des services est certainement plus élevé dans les IS où certaines ONG ou organisations se sont retirées. En général la prévalence des problèmes rencontrés semble plus importante en milieu urbain qu’en milieu rural. Par exemple, 20% des patientes déclaraient les problèmes de longue file d’attente et d’impossibilité de discuter de problème en milieu urbain contre 9% seulement en milieu rural. Les problèmes sont également plus patents dans les HCR et CAL que dans les CSL et dispensaires, en particulier au niveau du coût des services. 23% des patientes ont mentionné le coût du service comme étant problématique auprès de HCR contre 7% en CAL, 10% en CSL et 9% en dispensaire. Cela peut s’expliquer par le fait que les HCR offrent en général plus de tests de routine, expliquant le coût plus élevé, alors que les dispensaires et CSL ne fournissent pas de services de diagnostic en général. Tableau 26. Score d’insatisfaction des femmes enceintes sur leur consultation prénatale, % Ensemble EPSSS 14 14 29 3 14 3 0 0 1 4 ONG 3 Secteur lucratif 2 MSPP 2 Disp 1 CSL 1 CAL 2 HCR Mission Secteur Rural Catégorie Urbain Milieu 2 1 1 3 0 1 2 0 0 4 0 0 4 1 1 2 8 20 9 23 20 10 7 15 8 29 20 9 23 20 10 7 15 8 2 1 0 3 2 0 1 4 Problèmes mentionnés Mauvais comportement/attitude du prestataire Explication insuffisante sur la grossesse Longue attente pour voir le prestataire Impossibilité de discuter des problèmes (peu de temps de l'agent) Médicaments indisponibles dans l'institution 42 Jours d'ouverture l'institution limités Heures d'ouverture l'institution limitées Institution pas propre de 7 7 19 3 6 6 7 8 0 6 7 1 de 3 1 2 3 0 2 1 0 0 6 2 1 1 2 0 4 1 1 2 0 0 0 2 1 Services coûteux (indice compose avec question 08, 09, 10) Intimité visuelle insuffisante 12 10 23 7 10 9 11 12 0 11 11 1 2 2 0 2 4 1 2 8 0 3 2 2 La qualité générale services fournis satisfaisante Effectif 3 0 5 1 1 0 1 0 14 0 1 232 311 84 153 143 163 448 25 7 63 543 1,620 5 3 7 5 4 3 4 4 4 2 4 N/A des est Score moyen d’insatisfaction Source : Auteurs ; Note : N/A : Non-Applicable. Note : la comparaison avec l’enquête EPSSS est informative seulement et doit être interprétée avec prudence car la taille et représentativité des échantillons des deux enquêtes sont différentes. L’échantillon de l’EPSSS est national et sonde toutes les IS d’Haïti (N=907) alors que l’échantillon de l’étude d’impact du FBR, étude de base, n’est pas national et inclut 196 IS. 3.2. Qualité des Services de Santé Infantile Le coût d’une consultation infantile reste important compte tenu du niveau de vie et reste à la charge du patient car seulement 0.5% de l’échantillon est couvert par une assurance maladie. En moyenne, les accompagnateurs ou parents de l’enfant de moins de 5 ans malade paient 317 HTG ce qui fait 5,56 $ avec un taux de change de 1USD à 57 HTG (au 1er janvier 2016). Sachant que 58% de la population vit avec 2,5$ par jour et 23% avec 1.25$ par jour, ce coût reste élevé. Le coût d’une consultation est plus élevé en HCR (405 HTG), qu’en centres de santé (334 HTG en CAL et 354 HTG en CSL) et le plus bas en dispensaires, avec 256 HTG. De la même manière, le coût est plus élevé en milieu urbain (368 HTG) qu’en milieu rural (285 HTG). Les deux contributeurs majeurs des coûts de la consultation infantile sont les analyses des laboratoires et les médicaments (Figure 4), représentant les trois quarts du coût. Ces coûts restent à la charge des patients sachant que seulement 0.55% des enfants sont enrôlés dans une assurance maladie. Aucun enfant n’est enrôlé dans un programme d’assurance maladie en milieu rural contre 1.29% en milieu urbain. Figure 4. Coût de la consultation, par composante, pourcentage 3% Transport 8% Consultation 44% 30% Analyse de laboratoire Examen radiologique 15% Medicaments Source : Auteurs Le temps d’attente pour une consultation infantile reste très élevé, avoisinant une heure, ce qui suggère la faible qualité des services. En moyenne, les accompagnateurs et enfants ont attendu 54 minutes 43 pour la consultation, avec un temps d’attente plus élevé en milieu urbain (70 minutes) qu’en milieu rural (46 minutes). Le temps d’attente est également plus élevé en HCR (69 minutes) et CAL (60 minutes) qu’en CSL (44 minutes) et dispensaires (59 minutes). Il y a aussi des différences par gestion. Par exemple, il semble que la durée d’attente moyenne soit très élevée dans les IS gérées par le MSPP (76 minutes) en comparaison avec celles gérées par le secteur privé commercial (45 minutes), 56 minutes pour les IS gérées par des ONG et 53 minutes pour celles gérées par des organisations confessionnelles. Il y a des différences départementales importantes. La Grand’Anse (47 minutes), le Nord-Ouest (40 minutes), le Sud-Est (36 minutes) et le Nord-Est (27 minutes) ont les temps de consultation les plus courts alors que l’Artibonite (74 minutes) et le Centre (74 minutes) ont les temps de consultation les plus longs. Cela pourrait s’expliquer soit par un taux d’absence des prestataires soit par un nombre de clients élevé qui ne planifient pas leurs consultations à l’avance. Plus des deux tiers des IS ont des protocoles aux niveaux des services de santé infantile et presque toutes les IS ont le matériel adéquat pour offrir des services de santé infantile. 84% et 76% des IS détiennent des directives sur la PCIME et sur le suivi de la croissance, ce qui est deux à trois plus élevé que les résultats de l’EPSSS. Pratiquement toutes les IS offrant des services de PCIME détiennent une balance pour enfant (95%), une toise (88%), un thermomètre (97%), un stéthoscope (97%). Cependant, seulement 49% des IS détiennent un pèse-bébé et 39% des IS ont un chronomètre. Ces deux équipements avaient un taux de disponibilité plus élevé dans l’EPSSS, avec 68% d’IS ayant des pèse-bébés et 66% des IS ayant un chronomètre. Les taux de disponibilités des autres équipements étaient à peu près les mêmes. De manière générale, les HCR et CAL ont plus d’équipement et de directives pour les soins curatifs infantiles que les dispensaires et CSL. Certains départements performent mieux que d’autres. Le Nord-Ouest semble rencontrer le plus de lacunes dans la disponibilité des directives et équipements de base pour offrir des services de santé infantile. Les IS en milieu urbain font mieux que celles en milieu rural, ayant en effet plus de dispensaires et de CSL, dont la capacité d’équipements et de directives reste la plus faible. Tableau 27. Directives et équipements pour les services de soins curatifs infantiles Directive PCIME Directive Suivi de la Croissance Balance pour les enfants Pese-bebe Toise Thermometr e Stetoscope Chronometr e Effectif des IS avec soins curatifs pour Caractéristi ques de base HCR 100 91 100 91 91 100 100 73 11 CAL 86 77 100 80 94 100 100 57 35 CSL 88 84 96 59 90 98 96 39 48 Disp 79 70 92 29 85 92 92 29 90 MSPP 84 76 95 56 92 95 93 43 118 Secteur Lucratif ONG 83 75 100 50 92 100 92 33 13 89 89 100 78 89 100 100 44 13 Mission 85 79 97 30 79 97 100 36 40 Artibonite 91 73 91 36 82 95 95 41 21 Centre 80 75 95 45 75 100 90 25 19 Grand-Anse 100 80 100 50 90 100 100 40 9 Nippes 80 80 100 50 100 90 80 40 10 Nord 74 79 89 53 84 95 100 42 19 Nord-Est 100 82 100 91 100 100 100 55 11 Categories Secteur Département 44 Nord-Ouest 71 67 96 37 88 92 90 22 46 Sud 98 83 95 58 93 98 100 60 37 Sud-Est 69 77 92 62 92 92 100 38 12 Urbain 93 98 100 53 96 98 100 40 44 Rural 81 69 93 48 86 95 93 39 140 Ensemble 84 76 95 49 88 95 95 39 184 EPSSS 33 28 71 68 64 97 99 66 644 Milieu Source : Auteurs. Note : la comparaison avec l’enquête EPSSS est informative seulement et doit être interprétée avec prudence car la taille et représentativité des échantillons des deux enquêtes sont différentes. L’échantillon de l’EPSSS est national et sonde toutes les IS d’Haïti (N=907) alors que l’échantillon de l’étude d’impact du FBR, étude de base, n’est pas national et inclut 196 IS. Les capacités de laboratoires en services de diagnostic restent très élevées également. 89% des IS offrant des services de PCIME peuvent conduire des tests d’hémoglobine, 97% de malaria et 44% des tests de microscopie des selles. Les capacités en tests d’hémoglobine et de malaria sont deux fois plus importantes que celles reportées dans l’EPSSS. Les capacités diagnostiques sont légèrement plus faibles en milieu rural qu’en milieu urbain et certains départements font mieux que d’autres comme celui de l’Artibonite et de la Grand’Anse pour certains tests. Tableau 28. Capacités en diagnostiques de laboratoire Categories HCR AL CSL Dispensaire Secteur MSPP Secteur lucratif ONG Mission Département Artibonite Centre Grand-Anse Nippes Nord Nord-Est Nord-Ouest Sud Sud-Est Milieu Urbain Rural Ensemble EPSSS Tests d’hémoglobine Test de paludisme Microscopie des selles Effectif des IS avec services curatifs pour enfants 100% 94% 90% 77% 100% 100% 97% 91% 50% 42% 41% 50% 11 35 48 90 94% 100% 88% 80% 97% 100% 100% 93% 52% 13% 25% 60% 118 13 13 40 92% 91% 80% 83% 94% 100% 90% 83% 100% 92% 100% 100% 100% 94% 100% 95% 100% 100% 31% 55% 20% 50% 29% 57% 45% 57% 50% 21 19 9 10 19 11 46 37 12 92% 88% 89% 33% 97% 97% 97% 42% 46% 43% 44% 31% 44 140 184 644 Source : Auteurs. Note : la comparaison avec l’enquête EPSSS est informative seulement et doit être interprétée avec prudence car la taille et représentativité des échantillons des deux enquêtes sont différentes. L’échantillon de l’EPSSS est national et sonde toutes les IS d’Haïti (N=907) alors que l’échantillon de l’étude d’impact du FBR, étude de base, n’est pas national et inclut 196 IS. 45 Les IS possèdent en majorité les directives et les équipements de base pour offrir les services de vaccination. Par exemple, 86% des IS possèdent des directives pour les services de vaccination, 91% possèdent un réfrigérateur, 93% un porte-vaccin, 95% une boite sécurisée pour objets tranchants et 32% détiennent des seringues et des aiguilles. La prévalence de ce dernier indicateur est beaucoup plus faible que celui de l’EPSSS (83%), mais pour le reste, de manière générale, les capacités en directives et équipements pour les services de vaccination restent plus élevées dans l’échantillon de cette enquête. Les IS disposent davantage des directives et équipements pour assurer les services de vaccination. Par exemple 100% des IS en milieu urbain disposent des directives sur la vaccination contre 82% en milieu rural et 42% des IS en milieu urbain disposent d’aiguilles et de seringues contre 30% en milieu rural. Comme pour les autres services, les HCR et CAL disposent en général de plus de directives et d’équipements de base pour conduire les services de vaccination. Boite sécurisée pour objets tranchants Seringues et aiguilles Effectif des IS avec soins curatifs pour enfants ONG Mission Département Artibonite Centre Grand-Anse Nippes Nord Nord-Est Nord-Ouest Sud Sud-Est Milieu de résidence Urbain Rural Ensemble EPSSS Porte-vaccin avec conservateu r de froids Catégories HCR CAL CSL Disp Secteur MSPP Secteur Lucratif Refrigerator Caractéristiques de base Protocoles sur la vaccination Tableau 29. Directives et personnel pour les services de vaccination, % 100% 86% 94% 81% 91% 94% 94% 89% 82% 97% 94% 93% 91% 100% 100% 90% 64% 49% 43% 18% 11 35 48 90 86% 92% 93% 100% 93% 100% 95% 92% 29% 25% 118 13 100% 85% 100% 82% 100% 88% 100% 90% 78% 33% 13 40 82% 80% 90% 90% 79% 100% 86% 93% 77% 86% 85% 80% 100% 89% 100% 94% 95% 85% 91% 90% 90% 100% 95% 100% 94% 93% 92% 90% 100% 89% 90% 100% 100% 91% 95% 100% 14% 30% 40% 30% 32% 64% 24% 45% 31% 21 19 9 10 19 11 46 37 12 100% 82% 86% 62% 93% 91% 91% 63% 96% 93% 93% 95% 95% 94% 95% 91% 42% 30% 32% 83% 44 140 184 644 Source : Auteurs. Note : la comparaison avec l’enquête EPSSS est informative seulement et doit être interprétée avec prudence car la taille et représentativité des échantillons des deux enquêtes sont différentes. L’échantillon de l’EPSSS est national et sonde toutes les IS d’Haïti (N=907) alors que l’échantillon de l’étude d’impact du FBR, étude de base, n’est pas national et inclut 196 IS. Evaluation et Examens des Enfants Malades 46 Dans la moitié des cas, les consultations sont réalisées par les médecins, 19% des cas par les infirmières et dans 20% des cas par une auxiliaire, des résultats à peu près similaires à ceux de l’EPSSS même s’il y avait une proportion plus élevée de consultations réalisées par des médecins. En milieu rural, les consultations sont conduites en majorité par le personnel infirmière-auxiliaire (51%) contre 43% par les médecins alors qu’en milieu urbain, les consultations sont réalisées d’abord par les médecins. Il y a également plus de consultations réalisées par médecin dans les HCR et CAL que dans les CSL et Dispensaires. Les observations des prestataires lors de la consultation des enfants de moins de 5 ans montrent une qualité raisonnable des services de santé infantile, avec de meilleurs résultats en milieu rural et dispensaires. Dans presque la moitié des cas, voire plus, tous les signes généraux ont été évaluées : 67% des prestataires ont évalué l’incapacité à manger ou à boire quoi que ce soit, 63% s’il y avait eu des vomissements, 49% s’il y avait eu des convulsions et 44% ont évalué tous les signes généraux de danger. L’évaluation de ces taux est plus importante en milieu rural et dispensaire qu’en milieu urbain et HCR. Par ailleurs, l’évaluation du symptôme principal reste élevé et plus important que dans l’EPSSS, 2013 (enquête qui a utilisé la même méthodologie que l’étude d’impact du FBR, et a conduit des observations de prestataires lors de la consultation des enfants de moins de 5 ans). Par exemple, 81% des prestataires ont évalué si l’enfant avait de la toux ou une difficulté à respirer (69% dans l’EPSSS), 58% si l’enfant avait eu une diarrhée (43% dans l’EPSSS), 82% si l’enfant avait eu de la fièvre (72% dans l’EPSSS), et 43% si les 3 principaux symptômes étaient présents (contre 29% dans l’EPSSS). La prévalence des examens médicaux reste également élevée en général sauf pour les examens de l’oreille (21%) et la pression sur les deux pieds pour détecter un œdème (21%). Cependant il faut noter que seulement 69% des prestataires ont pris la température de l’enfant contre 82% dans l’EPSSS, mais il y a des variations par milieu et catégorie. Les prestataires des IS en milieu rural et des dispensaires semblent accorder plus de temps aux patients et réaliser l’ensemble des composantes de l’examen médical. Par exemple, 90% des prestataires en dispensaires avaient pris la température de l’enfant et 85% en milieu rural, mais seulement 47% en milieu urbain et 46% en HCR. Il se pourrait que les HCR aient plus de clients et que les prestataires prennent moins de temps lors de la consultation, omettant l’évaluation de certains antécédents et de certaines composantes de l’examen médical. Il se pourrait aussi qu’un autre personnel, par exemple, une infirmièreauxiliaire soit responsable de cette tâche en CAL et HCR, n’ayant ainsi pas été capturé par cette observation. De manière générale, le prestataire a su donner des conseils essentiels aux responsables de l’enfant. Dans 82% des cas, le prestataire a conseillé de donner des liquides supplémentaires à l’enfant et dans 81% des cas à continuer à nourrir l’enfant. 47 Tableau 30. Evaluation et examen des enfants malades HCR Composante de la consultation Consultation effectuée 79 par un médecin généraliste ou un médecin spécialiste CAL CSL Disp Autre MSPP Secteur Lucratif ONG Mission Autre Urbain Rural Ensem ble EPSSS 80 41 25 0 75 50 52 67 52 61 43 51 69 Consultation effectuée par une infirmière 5 4 26 29 0 0 19 4 8 25 16 21 19 14 Consultation effectuée par une auxiliaire 3 2 20 40 0 25 22 4 0 18 7 30 20 17 Antécédents : évaluation des signes généraux de danger Incapacité à manger ou à boire quoi que ce soit 55 68 65 75 38 70 61 17 75 29 54 77 67 20 Vomissements 48 60 59 75 38 66 26 25 70 29 44 77 63 32 Convulsions 27 51 43 62 13 52 13 8 61 12 26 66 49 4 Tous les signes 26 49 38 généraux de danger Antécédents : évaluation du symptôme principal 53 0 46 9 0 57 6 23 59 44 1 Toux ou difficulté à respirer Diarrhée 79 74 81 86 75 82 57 73 85 88 81 81 81 69 49 37 66 69 63 58 39 50 66 47 56 59 58 43 Fièvre 71 81 81 87 100 82 61 83 88 82 83 81 82 72 Les 3 principaux symptômes Douleur à l'oreille ou écoulements des oreilles Les 3 symptômes principaux et douleurs/écoulement aux oreilles Examen Medical 33 26 50 54 38 45 26 33 41 29 43 43 43 29 22 26 21 22 0 21 43 33 23 6 18 25 22 5 33 26 50 54 38 45 26 33 41 29 43 43 43 2 Température de l'enfant prise avec un thermomètre 47 61 63 90 13 72 43 25 73 53 48 85 69 89 48 Auscultation avec un stéthoscope ou comptage des pulsations Vérification de la pâleur par examen des paumes Examen de l'oreille de l'enfant Pression sur les deux piEMMUS pour détecter un oedème 84 95 80 90 60 89 69 100 91 64 83 90 88 72 22 40 29 44 0 39 30 8 30 0 24 45 36 7 23 26 18 20 0 20 39 33 27 0 16 25 21 14 19 29 14 21 0 22 43 8 11 6 12 28 21 7 Conseils essentiels pour les responsables de l'enfant Donner des liquides supplémentaires à l'enfant Continuer à nourrir l'enfant Effectif d'observations d'enfants 63 83 81 87 100 85 33 20 84 56 62 91 82 18 65 83 80 85 0 85 33 40 80 33 65 89 81 12 56 137 150 202 375 31 40 99 233 312 216 185 545 Source : Auteurs. Note : la comparaison avec l’enquête EPSSS est informative seulement et doit être interprétée avec prudence car la taille et représentativité des échantillons des deux enquêtes sont différentes. L’échantillon de l’EPSSS est national et sonde toutes les IS d’Haïti (N=907) alors que l’échantillon de l’étude d’impact du FBR, étude de base, n’est pas national et inclut 196 IS. 49 Le taux de satisfaction de la qualité de la consultation infantile reste élevé (87%). Les accompagnateurs et parents des enfants montrent une plus grande insatisfaction aux niveaux des frais et du temps d’attente, ce qui s’aligne avec les résultats précédents. 87% des répondants sont satisfaits de la qualité des services de santé infantile, avec une plus grande satisfaction en milieu rural (91%) qu’en milieu urbain (77%). 94% considèrent également que le personnel médical était courtois et respectueux et 93% que l’agent de santé avait passé suffisamment de temps avec le patient et ces résultats sont meilleurs en milieu rural qu’en milieu urbain et en dispensaire qu’en HCR (Tableau 32). Ces résultats rejoignent l’analyse précédente montrant que les prestataires en dispensaires et milieu rural posent plus de questions sur les symptômes, antécédents du patient et font plus d’examens que les prestataires en milieu urbain et HCR. Par ailleurs, 92% des accompagnateurs/parents considèrent qu’il y avait assez d’intimité pour leurs enfants et la famille durant la consultation. Par contre les taux de satisfaction sont plus faibles quand il s’agit des frais et du temps d’attente. Seulement 53% des patients étaient satisfaits sur les frais d’analyses médicales et 79% étaient satisfaits sur les frais des médicaments. Cette plus grande insatisfaction à ce niveau reflète la lourdeur des frais en médicaments et examens de laboratoires, qui représentaient 35% des dépenses de santé (Figure 4). Par ailleurs, 77% des patients étaient satisfaits avec le temps d’attente, un taux à nouveau plus faible que les taux de satisfaction global, qui reflète lui aussi les résultats précédents indiquant un temps moyen d’attente élevé, à 55 minutes. Tableau 31. Taux de satisfaction des accompagnateurs/parents de la consultation infantile, % HCR CAL CSL Disp MSPP Secteur lucratif ONG Mission Autre Ensemble L'établissement de santé est propre Le personnel de santé est courtois et respectueux Il est facile de se procurer les médicaments prescrits par les agents de santé Les frais de consultation à payer à l'établissement étaient raisonnables Les frais d'analyses médicales à payer à l'établissement pour cette consultation étaient raisonnables Les frais de pharmacie à payer à l'établissement pour cette consultation étaient raisonnables Le temps d'attente pour être vue par un agent de santé était raisonnable L'agent de santé a passé suffisamment de temps avec vous Les horaires d'ouverture de l'établissement sont adaptés à vos besoins La qualité générale des services fournis était satisfaisante Secteur Rural Problèmes mentionnés Catégorie Urbain Milieu 83 95 82 93 88 91 75 92 93 91 100 90 89 97 86 93 93 97 85 91 96 96 100 94 78 90 82 79 85 89 75 85 86 89 50 85 79 92 75 89 83 90 76 90 85 90 50 86 50 56 54 67 61 39 64 69 54 39 50 53 68 87 73 78 81 79 68 83 81 79 50 79 71 81 73 69 78 83 67 73 77 85 38 77 88 96 86 92 92 96 85 95 93 95 63 93 85 96 89 93 87 93 86 93 89 93 75 91 94 98 96 98 94 96 93 99 94 97 87 96 50 Votre visite s'est déroulée dans des conditions d'intimité satisfaisantes Score moyen de satisfaction 94 93 89 97 92 93 88 98 95 91 75 93 77 91 82 87 86 89 77 88 87 89 67 87 Source : Auteurs. Note : la comparaison avec l’enquête EPSSS est informative seulement et doit être interprétée avec prudence car la taille et représentativité des échantillons des deux enquêtes sont différentes. L’échantillon de l’EPSSS est national et sonde toutes les IS d’Haïti (N=907) alors que l’échantillon de l’étude d’impact du FBR, étude de base, n’est pas national et inclut 196 IS. 3.3. Personnel de Santé Institutionnel Dans ce chapitre, le personnel évalué comprend les catégories suivantes : Directeur d’hôpital/Administrateur, Directeur médical, Médecin-Généraliste, Médecin-spécialiste, Pharmacien, Infirmière, Sage-Femme, Infirmière et Auxiliaire. 3.3.2. Formation Plus des trois quarts du personnel médical interrogé ont reçu une formation sur la prise en charge de la santé infantile pendant les 12 mois précédent l’enquête ou au-delà, cependant la plupart de ces formations datent de plus d’un an en général. En effet, seulement le tiers du personnel médical (32%) a reçu une formation sur la prise en charge de l’enfant les 12 derniers mois précédent l’enquête et les deux tiers au-delà d’une année (65%). Lepersonnel des dispensaires a reçu en proportion plus de formations (ces 12 derniers mois et au-delà d’un an) : 83% contre 60% en HCR, 69% en CAL et 73% en CSL. Cela peut s’expliquer par le fait qu’il y a plus de personnels en HCR et CAL, de sorte que les proportions de personnels formés sont plus faibles. Il y a peu de différences par secteur. 74% du personnel du MSPP et des ONG ont reçu une formation dans la prise en charge de l’enfant, 71% en IS gérées par le secteur privé lucratif, et 81% des IS gérées par le secteur confessionnel. Il y a peu de différences entre le milieu urbain (73%) et rural (76%) ainsi qu’entre départements. Les Nippes présentent un taux de formation en santé infantile le plus faible avec 63% alors que le Nord-Est présente un taux de formation en santé infantile le plus élevé avec 81%. Les deux tiers du personnel médical ont reçu une formation en santé maternelle les 12 mois précédents l’enquête ou au-delà, cependant comme les formations en santé infantile, une plus faible proportion du personnel a reçu une formation récemment. A peine un quart du personnel de santé interrogé (24%) a effectué une formation en santé maternelle les 12 derniers mois et 56% au-delà d’un an (Tableau 33). Il y a quelques différences par catégorie d’IS mais elles sont plus faibles en comparaison avec les formations en santé infantile. 72% du personnel en dispensaires a reçu une formation les 12 derniers mois ou au-delà contre 60% en HCR, 66% en CAL et CSL. Les variations par secteur et milieu restent également minimes. Enfin, le département avec le moins de personnel médical formé en santé maternelle est le Sud (58%) et celui avec la proportion la plus élevée en personnel formé est le Nord-Ouest (75%). Tableau 32. Personnel institutionnel formé en santé infantile et maternelle Moins d’un an Catégorie HCR CAL CSL Disp Secteur Plus d’un an Santé infantile Santé maternelle Santé infantile Santé maternelle 16% 24% 33% 38% 27% 25% 24% 22% 51% 55% 63% 68% 49% 55% 55% 56% Moins d’un an ou plus d’un an Effectif Santé infantile Santé maternelle Santé infantile Santé maternelle 60% 69% 73% 83% 60% 66% 65% 72% 45 132 171 193 45 132 171 193 51 MSPP Lucratif ONG Mission Milieu Urbain Rural Ensemble 30% 29% 18% 34% 23% 19% 24% 27% 62% 62% 68% 61% 53% 67% 59% 52% 72% 72% 79% 76% 66% 72% 72% 64% 354 43 43 101 354 43 43 101 29% 35% 32% 29% 20% 24% 61% 65% 64% 53% 57% 56% 74% 76% 75% 66% 68% 67% 236 306 542 236 306 542 Source : Auteurs 3.4.3. Absentéisme 6.14% du personnel médical est absent 20, sur lesquelles, 8.1% ont une absence non-autorisée, soit 0.5% de l’échantillon. Le taux d’absentéisme est particulièrement important dans le secteur confessionnel et public et auprès des dispensaires. Le taux d’absentéisme (non en poste le jour de l’enquête) varie par type de structure, de gestion et milieu. Toutes les catégories socio-professionnelles sont concernées, autant le personnel médical que le personnel administratif et d’appui. Le taux d’absentéisme est 2 fois plus élevé que la moyenne dans les dispensaires (11%) et très faible en HCR (0.5%). Il reste légèrement en dessous de la moyenne en CSL (4.68%) et CAL (5.47%). Cela pourrait s’expliquer par le fait qu’il y a moins de patients en dispensaires étant localisés en zone rurale (Josephson et al. 2008; Kivimaki et al. 2001; Nyahi & Jooste 2008; Plant 2003; Williams et al. 2007), et parfois très reculée, ainsi le personnel médical pourrait être plus absent et pourrait compléter son revenu (le plus faible en dispensaire par rapport aux autres catégories) par un second emploi (il y a en effet proportionnellement plus de personnel avec un second emploi en dispensaire qu’en HCR, voir analyses suivantes). Par ailleurs, le taux d’absentéisme est également plus élevé dans les IS gérées par le secteur confessionnel (7%) et le MSPP (7%) que dans le secteur lucratif (4%) et inexistant dans les IS gérées par les ONG. Cela pourrait venir du niveau des salaires plus faible, dans le secteur confessionnel (Tableau 34) ainsi que d’un retard important au niveau du paiement des salaires. Ce même retard des salaires, important dans le secteur public (voir Tableau 35) pourrait également expliquer le taux d’absentéisme plus élevé dans le secteur public. Les raisons principales de l’absentéisme sont les vacances annuelles, une absence autorisée, mais dont la cause n’est pas connue et la formation (Figure 6). 8% des absences sont non-autorisées ou 0.5% de l’échantillon. Il faut noter cependant que l’absentéisme est sous-estimé dans l’échantillon de cette enquête car la mesure de l’absentéisme se base sur une visite annoncée aux IS. Figure 5. Personnel en poste et absent Absent En poste 6% 94% Figure 6. Raisons de l’absentéisme Absence non autorisée 8% Autre 6% Autre absence autorisée 22% En repos normal 43% En formation 15% En congé maladie 6% 20 Est compte absente une personne qui n’est pas présente le jour de l’enquête, pour des raisons planifiées et autorisées (vacances annuelles, études, congé maternité, conférence, formation) et non-planifiées et autorisées (un problème avec un enfant, un problème de transport, accident). Dans certains cas, cette absence peut être non planifiée et non autorisée mais volontaire, comme dans le cas d’un second emploi. 52 Source : Auteurs 3.4.4. Revenus et Second emploi 542 agents de la santé ont été interrogés, en majorité des infirmières (n=186), des auxiliaires (N=219) et des médecins généralistes (N=52). Il y a des variations salariales au sein de chaque poste. Le salaire moyen net mensuel d’un médecin généraliste est de 17,484 gourdes et varie entre 5,458 HTG dans un dispensaire et 27,514 HTG dans le secteur lucratif. La médiane souligne également cette variation importante au sein de cette catégorie (Médiane=13,250 HTG). Il est très probable que le médecin qui gagne 5,458 HTG par mois soit en début de carrière et que cela représente en fait une allocation dans le cadre des deux premières années de service social. Il n’y a pas de grandes variations du salaire moyen d’un médecin généraliste par catégorie (à l’exception des dispensaires). Par contre, un médecin généraliste travaillant dans le secteur privé non lucratif et pour une organisation confessionnelle gagne beaucoup moins qu’un médecin généraliste travaillant dans le secteur lucratif et public. Le même constat s’applique pour la catégorie infirmière : les infirmières du secteur public et lucratif gagnent mieux que celles du secteur des ONG et confessionnel. En moyenne, une infirmière gagne 12,555 HTG par mois, toute catégorie confondue. Le salaire moyen d’une auxiliaire est de 8,315 HTG par mois. Les auxiliaires gagnent en moyenne plus dans une IS d’échelon plus élevé (Tableau 34) et si elle/il travaille dans le secteur public et des ONG. Par contre, le salaire moyen de l’auxiliaire est particulièrement bas dans le secteur lucratif et confessionnel. Il semble que le secteur lucratif valorise davantage les médecins et infirmières. En général, un médecin généraliste, une infirmière et une auxiliaire gagnent moins en milieu rural qu’en milieu urbain (Tableau 34). Il est difficile de tirer des conclusions pour les autres catégories, c.-à-d., la fonction de directeur, de sage-femme etc… car il y a peu d’observations pour ces postes. Cependant, elles apparaissent dans le tableau en guise d’information. Directeur Médical Médecin Généraliste Médecin Spécialiste Infirmière SF Infirmière Auxiliaire Autre Ensem ble (m oyenne) Catégorie HCR CAL CSL Disp Secteur MSPP Lucratif ONG Mission Milieu Rural Urbain Ensemble (moyenne) Ensemble (médiane) Effectif Directeur Tableau 33. Salaire Mensuel Net, Par Poste 63,000 24,799 50,000 20,000 25,195 24,136 21,644 19,209 23,365 5,458 64,300 5,550 55,500 10,357 20,537 15,570 14,540 14,318 14,216 15,002 7,859 10,002 9,433 9,374 6,704 12,001 19,224 14,711 11,592 15,289 14,333 14,313 8,374 21,355 50,000 59,716 3,500 24,127 23,675 19,557 27,514 13,126 8,363 70,000 100,000 11,000 32,075 16,355 18,824 - 14,229 12,625 8,695 7,886 9,515 5,897 6,909 5,575 14,871 3,760 18,596 13,500 13,289 14,268 13,338 7,660 46,111 24,666 33,857 20,000 28,143 26,980 10,445 21,400 17,484 85,000 25,050 12,888 6,135 18,810 15,641 10.654 15,002 12,555 7,860 9,079 8,315 15,453 13,965 14,656 14,799 10,496 32,163 24,272 13,250 46,560 13,500 15,000 9,456 12,944 - 7 7 52 5 16 186 219 49 542 Source : Auteurs 53 18% du personnel interrogé a rencontré un retard de salaire ces 12 derniers mois, en particulier dans les dispensaires et dans le secteur confessionnel et public. Ces mêmes secteurs et catégories d’IS ont également un taux d’absentéisme plus important et dans certains cas, un salaire plus faible. 20% du personnel des dispensaires ont un retard de salaire, 24% dans les CSL mais seulement 7% en HCR et 11% en CAL. Ce retard pourrait également expliquer le taux d’absentéisme plus élevé auprès des dispensaires (voir paragraphe précèdent). 20% des employés du secteur confessionnel enregistrent un délai dans la réception de leur salaire, 18% dans les IS du MSPP et des ONG et 14% dans les IS du secteur lucratif. Cela est problématique pour le secteur confessionnel sachant qu’il s’agit en général du secteur qui paie le moins bien son personnel médical (Médecin généraliste, infirmière et auxiliaire, Tableau 34). Etonnamment il n’y a pas de différences entre le milieu urbain (19%) et rural (19%). Par contre, il y a des variations importantes entre départements. Le quart du personnel médical a rencontré un retard de salaire au cours des 12 derniers mois dans la Grand’Anse (27%) et le Sud (25%) et le tiers dans le Sud-Est (33%). A l’opposé, c’est le cas de 10% du personnel médical seulement dans l’Artibonite et de 12% dans le Centre et le Nord-Est. 6% du personnel médical occupe un second emploi, en particulier en zone urbaine et auprès des IS gérés par les ONG. D’autres études ont montré qu’entre un tiers et la moitié des médecins, auxiliaires et infirmières avaient un second emploi (USAID, BM, MSPP, 2013). Le chiffre de cette enquête est plus bas, certainement dû au fait qu’il s’agit de tout le personnel médical et administratif, avec un dénominateur plus important. La prévalence est plus élevée en dispensaire (7%, N=13) et CSL (6%, N=11) qu’en CAL (5%, N=7) et HCR (2%, N=1). La moindre proportion de personnel ayant un second emploi en HCR s’explique certainement par un meilleur salaire et un plus grand nombre de patients. 14% des IS gérées par les ONG ont un second emploi dans les ONG (N=5) contre seulement 6% auprès des IS du MSPP (N=19), 7% de celles gérées par le secteur confessionnel (N=5) et 7% dans le secteur lucratif (N=3). Le taux d’absentéisme est inexistant en ONG, donc ce constat est surprenant. Il se peut qu’un certain nombre de personnel médical ait été présent le jour de l’enquête auprès des IS gérées par les ONG, mais occupe un second emploi dans l’après-midi/fin de journée. La prévalence du 2ème emploi varie entre 3% dans le Sud-Est et 9% dans la Grand’Anse et le Sud. Presque trois fois plus de personnel médical ont un second emploi en milieu urbain (9%) qu’en milieu rural (4%), car il y a certainement plus d’options et de demandes possibles. Le personnel médical occupe un second emploi en raison de la faiblesse du revenu du premier emploi. 78% des personnes avec un second emploi déclarent ne pas gagner assez avec le revenu principal alors qu’il s’agit d’autres raisons pour 13% des cas. Dans 3% des cas, il s’agit d’acquérir une expérience supplémentaire, de voir les patients que le personnel médical n’a pas le temps de voir dans son emploi principal (en dispensaire essentiellement). Dans 3% d’autres cas, il s’agit d’obtenir un salaire horaire plus lucratif. Parmi le personnel médical avec un second emploi, 82% ont décidé d’avoir un second emploi parce qu’ils ne gagnaient pas assez pour vivre avec le revenu principal en milieu rural contre 76% en milieu urbain, une faible différence par milieu. Le fait de ne pas gagner assez dans le 1er emploi était le seul motif d’un second emploi pour le personnel de HCR, certainement dû au fait qu’il n’y avait qu’une personne en HCR ayant déclaré avoir eu un second emploi, et d’à peu près 85% dans les centres de santé et seulement de 69% en dispensaires. Enfin, presque le tiers du personnel médical qui a un second emploi travaille dans un centre médical ou un cabinet médical privé alors que 11% travaille en dehors du secteur de la santé et 6% dans le secteur agricole. Figure 7. Raison du second emploi Figure 8. Type du second emploi 54 3% 3% 3% Travail dans une autre structure gouvernementale Ne gagne pas assez pour viv avec le revenu principal 13% Le salaire horaire est lucratif dans cet autre travail 8% 42% J’acquiers une expérience qu je ne peux pas avoir dans m emploi principal Je peux voir les patients que je n'ai pas pu voir pendant mes heures de travail Autres 78% 28% 11% 5% 6% Travail dans un centre médical ou un cabinet médical privés Travail dans une pharmac Travail dans une entrepris en dehors du secteur de la santé Travaux agricoles Autre Source : Auteurs 3.3.5. Motivation et Satisfaction Les trois quarts du personnel médical sont satisfaits de leur emploi actuel. 24 questions sur la satisfaction du personnel ont été posées au personnel médical (voir questionnaire F2) et ces questions ont reçu un score de 1 à 3 (1 étant le plus faible score et 3 le score plus élevé). En moyenne, le score global de satisfaction (la moyenne du résultat des 24 questions) a donné un score de 2.23 ou de 74%. Il y a quelques variations de ce score par type d’IS, de secteur et de milieu. Aux niveaux des IS, les CAL ont l’indice de satisfaction du personnel le plus élevé ave 2.30 ou 77% et le HCR a l’indice de satisfaction le plus faible avec 2.19 ou 73%. Le personnel médical travaillant dans le secteur privé lucratif et des ONG ont le score de satisfaction le plus élevé, avec respectivement 2.33 (78%) et 2.36 (79%). Le personnel travaillant en milieu rural est également plus satisfait que le personnel travaillant en milieu urbain (Tableau 34). Il y a quelques variations par département : le score de satisfaction maximal est dans le Nord et Nord-Est avec un score de 2.70. Le moins bon score est dans le Nord-Ouest avec 2.17. CAL CSL Disp MSPP Lucratif ONG Mission Rural Urbain Ensem ble Score de satisfaction (1) % Effectif Score de motivation (2) % Effectifs HCR Tableau 34. Score global de satisfaction par IS, type de gestion et milieu 2.19 2.30 2.23 2.20 2.20 2.33 2.36 2.28 2.20 2.26 2.24 73% 45 3.98 77% 131 4.00 74% 171 4.05 73% 186 3.99 73% 349 4.02 78% 43 4.06 79% 43 3.98 76% 98 3.98 73% 306 4.00 75% 236 4.03 74% 542 4.02 80% 45 80% 131 81% 171 80% 186 80% 349 81% 43 80% 43 80% 98 80% 306 81% 236 80% 542 Source : Auteurs ; Note : (1) score minimum est de 1 et maximal est de 3 ; (2) score minimum est de 1 et maximal est de 5. Le respect de la communauté joue un rôle capital dans la satisfaction du personnel médical alors que le salaire, les avantages sociaux et la faible disponibilité des médicaments et des équipements sont les éléments principaux d’insatisfaction du personnel. Les 5 éléments apportant le plus de satisfaction dans 55 l’emploi actuel du personnel médical sont le respect au sein de la communauté (2.92 ou 97%) ainsi que les relations entre l’IS et les chefs locaux (2.68 ou 89%), les relations de travail avec le personnel de la communauté (2.89 ou 96%), avec la direction de l’IS (2.83 ou 94%), la qualité des médicaments disponibles dans l’établissement (2.74 ; 91%) et le fait de pouvoir discuter de questions de travail avec les superviseurs (2.68 ou 89%). A l’opposé, le personnel est particulièrement insatisfait avec les 5 critères suivants qui ont reçu le moins bon score de satisfaction : 61% étaient satisfaits avec la quantité de médicaments disponibles dans l’IS (un score de 1.82 sur 3), 57% avec la quantité de matériel de l’IS (un score de 1.72), 46% étaient satisfaits avec les possibilités d’être récompensés pour avoir beaucoup travaillé (un score de 1.39), seulement 42% étaient satisfaits avec les avantages actuels (logement, indemnité de déplacement, primes) (un score de 1.26) et enfin 40% du personnel étaient satisfait avec leur salaire (score de 1.20 sur 3). Ces résultats sont pertinents car le FBR pourrait contribuer à augmenter la satisfaction du personnel en ce qui concerne la récompense sur la base des résultats ainsi que la disponibilité des médicaments. Ainsi, à terme, on espère que ces deux éléments d’insatisfaction, avec la mise en place de FBR deviennent des éléments de satisfaction. 80% du personnel médical est motivé par son environnement de travail et il y a peu de variations par IS, gestion et géographie. 37 affirmations ont été lues au personnel médical qu’ils devaient classer de 1 à 5 (1 étant le moins bon score de motivation et 5, le meilleur score de motivation). Les scores de motivations varient de 3.98 pour les HCR à 4.05 pour les CSL, 4.00 pour les CAL et de 3.99 pour les dispensaires. Ramenés en pourcentage, les HCR, CAL et dispensaires obtiennent un score de 80% de motivation et les CSL de 81%, ainsi peu de variations existent entre catégories. Le même constat peut être fait par secteur. Les structures commerciales comptabilisent un score de motivation légèrement plus élevé (4.06 sur 5 soit 81%) que le secteur public, les ONG et les IS gérées par les organismes confessionnels (voir Tableau 34). Par département, le score varie entre 3.88 dans l’Artibonite, le minimum, (78%) jusqu’à 4.15, le maximum, dans le Nord-Est (83%) et le score est légèrement plus élevé parmi le personnel en milieu urbain (4.03 or 81%) qu’en milieu rural (4.01 or 80%). Les facteurs qui motivent le plus le personnel sont liés au travail, mais aussi à la fierté qu’ils en tirent ainsi qu’à la reconnaissance de la communauté. Au contraire, les plaintes de certains travailleurs de la santé, les bavardages et le fait qu’il y ait des changements fréquents contribuent à démotiver le personnel. Les facteurs qui motivent le plus le personnel médical de l’échantillon sont l’assiduité (score de 4.60 sur 5 ou 92%) et la performance (score de 4.57 ou 91%). Par ailleurs, 91% du personnel médical ont aussi déclaré que la fierté et le rendement étaient des critères de motivations importants (scores respectifs de 4.55 et 4.53 ou de 91%). Enfin, la reconnaissance de la communauté motive 90% du personnel médical (score de 4.52%). A l’opposé, le personnel médical est peu motivé par les éléments suivants : il y a des changements fréquents rapides dans leur travail (score de 3.25 ou 65% du personnel), le fait que certains personnels se plaignent, ce qui est le cas de 51% du personnel (score de 2.54 sur 5) et le bavardage (32% du personnel et score de 1.58). Par ailleurs 51% du personnel ont déclaré qu’ils préféraient travailler dans un autre établissement. Il sera intéressant de constater si le FBR modifie cet élément de motivation et si le score de motivation s’accroit après 2 ans de FBR. 3.4. Personnel de Santé Communautaire 3.4.2. Formation La totalité des agents de santé communautaire ont reçu une formation en santé infantile et maternelle les 12 mois précédents l’enquête ou datant de plus d’un an. 98% de l’échantillon (N=304) ont reçu une formation en santé infantile datant de moins d’un an et 44% une formation datant de plus d’un an. Au niveau de la formation des ASC datant de moins d’un an, une proportion plus faible d’ASC a reçu une formation en dispensaires (79%) en comparaison avec les autres catégories d’IS (voir tableau). Cela s’applique aussi 56 pour les formations de plus d’un an pour les IS gérées par les organismes confessionnels. Par ailleurs les IS gérées par les organismes confessionnels proposent également en proportion moins de formation en santé maternelle que les autres types de secteur. Enfin, il y a peu de variation entre milieu urbain et rural. La totalité des ASC interrogés ont également reçu une formation en santé maternelle (de moins d’un an ou de plus d’un an). 95% ont reçu une formation de moins d’un an et 67% ont reçu une formation de plus d’un an (certaines de ces personnes pouvaient avoir reçu une formation de moins d’un an également). Tableau 35. Proportion des ASC ayant reçu une formation en santé infantile Catégorie HCR CAL CSL Disp Secteur MSPP Lucratif ONG Mission Milieu Rural Urbain Ensemble Effectif Moins d’un an Plus d’un an Moins d’un an ou plus d’un an Effectif Santé infantile Santé maternelle Santé infantile Santé maternelle Santé infantile Santé maternelle Santé infantile Santé maternelle 86% 84% 83% 79% 86% 84% 84% 73% 23% 29% 34% 43% 45% 50% 53% 59% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 19 58 88 138 19 58 88 138 87% 89% 69% 53% 85% 71% 69% 56% 38% 46% 54% 24% 55% 71% 62% 44% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 230 25 13 35 230 25 13 35 98% 99% 98% 97% 95% 95% 46% 44% 44% 65% 68% 67% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 91 213 304 91 213 304 Source : Auteurs Ces formations en santé maternelle et infantile bénéficient aux ASC qui offrent en majorité des services de promotion et prévention dans ces deux domaines (Figure 9). 3 des 9 services les plus fréquemment offerts concernent la santé infantile, notamment la vaccination (2 activités en particulier, voir Figure 9) et inciter les familles à se rendre dans une IS pour la prise en charge de certaines pathologies infantiles. . Deux des services le plus fréquemment offerts sont des services de référence de la CPN et de l’accouchement (soins de santé maternelle). Les ASC ne sont pas en charge de superviser l’accouchement, mais plutôt de surveiller la patiente et de l’inciter à se rendre en IS pour que son accouchement soit pris en charge par du personnel qualifié. Deux autres services concernent la planification familiale. Enfin, un service concerne la promotion des activités sanitaires, qui est d’ailleurs le service le plus fréquemment offert par les ASC (90%), et un autre service, assez fréquemment offert concerne l’offre de conseils et la référence en IS pour problèmes liés aux handicaps (Figure 9). Figure 9. Les services les plus fréquemment offerts par les ASC 57 59% Indiquer des méthodes d'espacement des naissances 70% 72% 77% 82% 85% 87% 88% 90% Participer à une campagne de vaccination sur le terrain Distribuer des preservatifs Surveillance des accouchements à domicile Dispenser des conseils et envoyer consulter pour des problèmes de handicaps Envoyer des enfants se faire vacciner Envoyer des femmes enceintes à des CPN ou se faire vacciner contre le tétanos Envoyer des enfants très malades se faire soigner en IS Fournir des services d'éducation sanitaire 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Source : Auteurs 3.4.4. Revenus En moyenne, le salaire moyen d’un ASC est de 6,033 HTG, avec quelques variations par catégorie d’IS, secteur et milieu. C’est dans les IS du secteur lucratif que les ASC reçoivent le salaire le plus bas avec 5,096 HTG (n=25) suivi des IS gérées par les ONG avec 5,145 HTG (n=13). A l’opposé, les ASC du secteur public ont le salaire le plus élevé parmi tout type de secteur avec 6,169 HTG (n=230). Les ASC de dispensaires (n=138) gagnent moins que ceux des ASC des HCR (n=19) et centres de santé (voir Tableau 36). Le salaire moyen en milieu urbain (n=91) est légèrement plus élevé (1.1 fois plus) que celui des ASC en milieu rural (n=213). Tableau 36. Salaire moyen des ASC, HTG Catégorie HCR CAL CSL Dispensaire Secteur Public Lucratif/Prive ONG Prive Milieu Urbain Rural Ensemble Revenu Moyen Effectifs 5,369 6,106 6,805 5,166 19 58 88 138 6,169 5,096 5,145 5,387 230 25 13 35 6,417 5,856 6,033 91 213 304 Source : Auteurs 3.4.5. Motivation et Satisfaction CAL CSL Disp MSPP Lucratif ONG Mission Rural Urbain Ensem ble Score de satisfaction (1) HCR Tableau 37. Motivation et satisfaction du personnel communautaire 1.21 1.24 1.22 1.24 1.23 1.23 1.29 1.21 1.24 1.23 1.23 58 % Effectif Score de motivation % 40% 19 1.08 41% 58 1.10 41% 88 1.08 41% 138 1.13 41% 230 1.10 41% 25 1.09 43% 13 1.12 40% 35 1.17 41% 91 1.11 41% 213 1.11 41% 304 1.11 36% 19 37% 58 36% 88 38% 138 37% 230 36% 25 37% 13 39% 35 37% 91 37% 213 37% 304 Source : Auteurs Le taux de satisfaction des ASC est médiocre à 1.23 ou 41% des ASC sont satisfaits seulement. La faible reconnaissance de la communauté et des relations médiocres avec l’IS contribue à ce taux d’insatisfaction. Les mêmes questions que le personnel institutionnel ont été posées au personnel communautaire et il s’avère que le taux de satisfaction est particulièrement faible. Un peu plus d’un tiers des agents communautaires de santé (sur 304 ASC interrogés) étaient satisfaits de leur travail. Il y a peu de variations, notamment par milieu ou le taux de satisfaction reste à 41% (ou un score de 1.23 sur 3). Le score de satisfaction des ASC est légèrement plus élevé en dispensaires (1.24) et CAL (1.24) qu’en HCR (1.21) et CSL (1.22), mais demeure médiocre à nouveau. Le score de satisfaction des ASC est à 41% auprès des IS gérées par le MSPP et du secteur lucratif (score de 1.23), plus élevé auprès des ONG (score de 1.29), et plus faible auprès des IS gérées par le secteur confessionnel (score de 1.21). Le personnel communautaire est particulièrement satisfait avec les éléments qui leur permettent la provision de leurs services, notamment avec la quantité et qualité des médicaments. 80% des ASC sont satisfaits avec la quantité de médicaments (score de 2.41), ce qui est de loin le score le plus élevé après la qualité des médicaments (score de 1,66 ou de 55%). Par ailleurs, 48% des ASC sont satisfaits avec la qualité et l’état physique du matériel disponible et 45% sont satisfaits avec sa qualité. Enfin 44% (score de 1.44) sont satisfaits avec les possibilités d’augmenter leur niveau de qualification par ce poste. Cependant les ASC sont le moins bien satisfaits avec les 5 éléments suivants : les possibilités de discuter des questions de travail avec le superviseur (score de 1.10, soit 37% des ASC), les relations avec le personnel important de la communauté, la reconnaissance du travail, les relations de travail avec le personnel de l’établissement (score de 1.09 sur 3, ou 36% des ASC) et le niveau de respect au sein de la communauté. Les 5 éléments d’insatisfaction montrent que les ASC ont du mal à trouver leur place, autant aux niveaux de l’IS que de la communauté. Le taux de motivation des ASC est encore plus faible que leur taux de satisfaction. Le taux de motivation est à 37% et reste le même d’un milieu à un autre. Le taux de motivation, comme celui de satisfaction est légèrement meilleur en dispensaires et CAL qu’en HCR et CSL. Le taux de motivation reste plus élevé dans les IS gérées par les organismes confessionnels que dans le secteur public, lucratif et des ONG, mais la variation demeure symbolique (voir Tableau 36). Neuf affirmations de motivation des ASC par rapport à leur emploi ont été posées et les ASC devaient répondre par 1 (score le plus bas) et 3 (score le plus élevé). Les 3 éléments de motivation des ASC reposaient sur le fait qu’ils puissent utiliser leurs compétences (pour 41% d’entre eux, soit un score de 1.24 sur 3), une bonne atmosphère (40% ou un score de 1.20) et la ponctualité de leurs activités (pour 39% des cas, soit un score de 1.17). Par contre les éléments de motivations qui obtenaient peu d’adhésion étaient la fierté (seulement 35% des ASC sont fiers de leur travail ou un score de 1.01), le manque de motivation pour faire le maximum (le cas de 35% des cas ou un score de 1.05) et l’assiduité (seulement 34% des ASC ont répondu qu’ils étaient travailleur, avec un score de 1.02, soit le score le plus faible). 3.4.6. Score de Connaissance Le score de connaissance du personnel médical en santé maternelle reste médiocre (à 35%), ce qui ne reflète pas forcement les résultats des observations des CPN indiquant une meilleure qualité des services offerts dans la pratique. Il se pourrait que lorsque le personnel n’est pas dans le cœur de l’action, il ne pose pas toutes les questions requises à la patiente sur ses grossesses précédentes, sa grossesse actuelle, ses antécédents médicaux, ses examens physiques et de laboratoire et omette de donner tous les conseils nécessaires (en nutrition, allaitement etc.) et mesures de suivi. Globalement, le score de connaissance est 59 plus important en HCR et relativement similaire entre centres de santé et dispensaires. Le personnel médical travaillant dans des IS gérées par le MSPP obtient le meilleur score avec 36%, suivi de près par le personnel travaillant dans des IS gérées par des ONG (35%), le secteur confessionnel (34%) et enfin par le secteur lucratif (31%). Le personnel médical travaillant en milieu rural a un score de connaissance en CPN légèrement plus élevé que le personnel travaillant en milieu urbain (34%). Enfin, le score de connaissance s’accroit avec le niveau de profession : par exemple les médecins spécialistes, certainement dans ce cas-ci les gynécologues-obstétriciens ont un score de connaissance en CPN plus élevé (40%) que les médecins généralistes (39%), ayant eux même un score plus élevé que le personnel infirmier et sage-femme. Cependant, le score de connaissance demeure similaire, voire meilleure aux niveaux de infirmières (35%) et auxiliaire (35%) en comparaison avec celui des sages-femmes (33%). Tableau 38. Score de Connaissance du Personnel Médical en service de santé prénatale Catégorie HCR CAL CSL Dispensaire Secteur MSPP Lucratif ONG Mission Milieu Urbain Rural Profession Médecin Généraliste Médecin spécialiste Sage-Femme Infirmière Auxiliaire Ensemble Moyenne ET Min Max 38 35 34 35 6 10 10 15 21 17 18 11 51 77 69 79 36 31 35 34 11 10 12 13 16 19 17 11 77 66 71 79 34 36 9 13 18 11 77 79 39 40 33 35 35 35 12 8 8 9 13 11 25 23 24 17 11 11 73 48 48 77 79 79 Source : Auteurs Chapitre 4. Equilibre à la Base pour les Différents Groupes L’équilibre à la base entre les groupes d’intervention et de contrôle permet de confirmer que les trois groupes de l’enquête ont des caractéristiques similaires et que les effets du FBR sur certaines variables ne soient pas le résultat de ces différences entre groupe, mais bien le résultat du FBR. Le chapitre suivant présente quatre tableaux : 1) un tableau résumant les indicateurs sur la disponibilité des services de santé, infrastructures, médicaments, la qualité des services de santé infantile et maternelle ainsi que certaines caractéristiques en gestion et en ressource humaine des institutions sanitaires. Ces indicateurs proviennent de l’enquête des IS. (Tableau 39) ; 2) un tableau résumant les indicateurs en santé maternelle et infantile ainsi que l’accès financier aux services de santé, provenant de l’enquête des ménages (Tableau 40) ; 3) un tableau équivalent au tableau 39 de l’enquête des IS mais sans les sites de l’USAID (pour t1 et t2) et 4) un tableau équivalent au tableau 40 de l’enquête des ménages, mais sans les sites de l’USAID (pour t1 et t2). 60 Les quatre tableaux présentent les moyennes des indicateurs principaux des enquêtes ménages et IS pour chacun des trois groupes : les 2 groupes de traitement (t1 et t2) et le groupe contrôle (c). Il faut noter que ces indicateurs ont été sélectionnés car le FBR et l’assistance technique/coaching (t1) ou l’assistance technique/coaching seule (t2) devraient avoir un impact sur ces derniers, par exemple il est attendu que la prévalence en contraception moderne des femmes augmente ou que les dépenses catastrophiques de santé des ménages diminuent avec la mise en œuvre du FBR et de l’assistance technique/coaching (t1) ou du coaching seulement (t2). Par ailleurs, les tableaux montrent si la différence entre les moyennes des indicateurs est statistiquement non significative entre les 3 groupes de l’évaluation (t1 : FBR+Assistance Technique/Coaching ; t2 : Assistance Technique/Coaching seulement ; t3 : groupe contrôle). L’analyse de ces indicateurs révèle qu’il y a une différence significative des moyennes de 10% pour l’enquête des ménages et de 17% pour l’enquête des IS. Cependant, ces différences sont plus faibles entre les groupes de traitement t1 et t2 dans les enquêtes des ménages (7%) et des IS (10%), ce qui est le plus important, car ces groupes ont été assignes aléatoirement. De manière générale, on obtient une proportion plus importante de p-value qui sont significative à 0.05 pour les comparaisons t1-c et t2-c, car le groupe contrôle (c) n’a pas pu être assigné aléatoirement. Une analyse similaire est conduite en excluant les sites USAID de t1 et de t2 car ceux-là n’ont pas pu être sélectionnés de manière aléatoire. Seul les sites de la BM ont été sélectionnés de manière aléatoire. On s’attend donc à voir une balance plus faible entre les groupes t1 et t2 des enquêtes des IS et des ménages seulement avec les sites de la BM. La balance de l’enquête des IS est de 3% entre t1 et t2 pour l’échantillon exclusif de la BM, autrement dit seulement 3% des indicateurs ont une p-value significative à 0.05 cependant cette proportion augmente jusqu’à 20% pour l’enquête ménages (toujours en excluant les sites USAID). Les résultats de l’enquête des ménages sont plutôt surprenants étant donné la faible balance de l’enquête des IS (qui est très encourageante) et que les sites de la BM ont été sélectionnés de manière aléatoire. Cependant, la méthode des doubles-différences devrait corriger ce problème. De manière générale, les résultats de l’enquête restent satisfaisants car on obtient moins de 10% de p-value significatives à 0.05 entre les groupes de traitement (t1 et t2) pour les échantillons (sites BM et USAID) des enquêtes ménage et IS. Ainsi, les différences entre groupes devraient bien être le résultat du FBR car il y a peu de différences significatives entre les groupes traitement sélectionnés de manière aléatoire. 61 Tableau 39. Statistiques descriptifs et Ttests : Indicateurs principaux des institutions de santé Indicateurs RBF+coaching (t1) Coaching (t2) N Moy. Groupe contrôle (c) Moy. N N Moy. F-test (P val.) T-test (P val.) Ens. t1-t2 t1-c t2-c Disponibilité des services de base 0.31 72 0.23 73 0.18 50 0.39 0.33 0.12 0.48 Disponibilité de l’électricité 0.57 72 0.68 72 0.5 50 0.38 0.17 0.45 0.05 Disponibilité de l’eau 0.54 72 0.47 72 0.34 50 0.42 0.41 0.03 0.15 Disponibilité d’un incinérateur 0.47 72 0.36 72 0.3 50 0.64 0.18 0.06 0.49 Médicament de base 0.18 72 0.05 73 0.06 50 0.01 0.02 0.05 0.9 Eau et savon 0.68 68 0.57 69 0.55 47 0.56 0.18 0.18 0.9 0 72 0 71 0 47 Incinérateur fonctionnel 0.47 72 0.36 72 0.3 50 0.64 0.18 0.06 0.49 Disponibilité de budget 0.41 22 0.27 22 0.29 14 0.55 0.35 0.47 0.93 Disponibilité de plan d’action 0.4 72 0.26 72 0.26 50 0.65 0.08 0.1 0.96 Salaire moyen d’une infirmière 14,127 86 13,436 61 11,588 67 0.13 0.6 0.05 0.18 Temps de la CPN (min) 19.44 241 20.03 190 23.17 112 0 0.5 0 0 Directive sur la CPN 0.11 72 0.17 72 0.14 50 0.06 0.34 0.64 0.69 Disponibilité du Vaccin antitétanique 0.61 62 0.58 67 0.49 47 0.99 0.72 0.2 0.33 Conseil en nutrition 0.75 72 0.77 73 0.76 50 0.51 0.81 0.9 0.93 Satisfaction générale de la CPN 0.98 241 0.93 190 0.96 112 0.08 0.03 0.57 0.23 Directives sur la PCMIE 0.86 72 0.85 72 0.78 50 0.66 0.81 0.25 0.35 Evaluation de tous les signes généraux de danger (Consultation Infantile - CI) 0.48 216 0.4 185 0.42 144 0.28 0.12 0.32 0.67 Les 3 principaux symptômes (CI) 0.38 216 0.42 185 0.53 144 0.02 0.39 0.01 0.06 Satisfaction générale de la CI 0.98 215 0.96 185 0.94 144 0.28 0.4 0.11 0.45 Score de satisfaction du personnel médical 2.29 208 2.17 179 2.23 139 0 0 0.07 0.05 Score des connaissances du personnel médical 33.94 208 36.23 178 34.91 139 0.13 0.05 0.41 0.31 Score de satisfaction des ASC 1.21 114 1.2737 105 1.2097 85 0 0 0.98 0 Absence non justifiée 0.88 52 0.85 33 0.81 26 0.66 0.63 0.36 0.68 Proportion des personnels ayant recu une formation dans un domaine de prise en charge de l'enfant 0.38 208 0.46 179 0.55 139 0.01 0.15 0.00 0.12 Equipements de stérilisation 62 Proportion du personnel medical avec un second emploi Paiement a temps des salaires 0.04 208 0.07 179 0.07 139 0.27 0.14 0.17 0.98 0.79 208 0.87 179 0.8 139 0.14 0.06 0.91 0.11 Existence des termes de references des postes de travail Pratique d'elaboration des plans de travail annuels 0.58 72 0.42 73 0.38 50 0.66 0.06 0.03 0.62 0.08 72 0.04 73 0.04 50 0.52 0.30 0.35 0.98 Pratique de rapports mensuels sur le systeme d'information et de gestion de la sante Synthèse (30 indicateurs) : différence significative p value<0,05 0.03 72 0.03 73 0 50 0.50 0.99 0.24 0.24 17% 10% 20% 7% Source : Auteurs Tableau 40. Statistiques descriptifs et Ttests : Enquête des Ménages I ndicateurs RBF+coaching (t1) Moy. N Coaching (t2) Groupe contrôle (c) Moy. N % < 15 ans 0.44 9674 0.43 10159 0.43 6940 0.21 0.23 0.08 0.51 % < 5 ans 0.24 9674 0.23 10159 0.23 6940 0.5 0.42 0.51 0.95 Nombre total d’enfants 0.73 2726 0.84 2852 0.77 1982 0.27 0.05 0.48 0.29 % hommes 0.45 9674 0.46 10159 0.45 6940 0.52 0.12 0.74 0.28 Taille du ménage 5.75 9674 5.78 10159 5.68 6940 0.61 0.3 0.06 0 % allant à l’école 0.57 3317 0.56 3524 0.57 2296 0.31 0.12 0.55 0.43 Dépenses totales de santé 1297.8 1926 1529.61 2016 1747.29 1405 0.27 0.33 0.05 0.5 % des ménages avec DCS 0.05 1705 0.06 1802 0.06 1249 0.53 0.32 0.33 0.95 Coût de la CPN 40.83 179 52.97 117 52.4 86 0.47 0.02 0.04 0.93 % utilisant contraceptifs modernes 0.25 2726 0.2 2852 0.23 1982 0.01 0 0.07 0.01 % de femmes enceintes 0.26 1460 0.25 1571 0.25 1063 0.68 0.73 0.59 0.82 % Au moins 4 CPN 4.37 1179 4.35 1232 4.23 843 0.84 0.88 0.47 0.55 % femmes ayant eu le vaccin du tétanos 0.9 633 0.87 577 0.88 525 0.06 0.1 0.27 0.61 % Accouchement avec un professionnel de santé 0.54 819 0.54 873 0.46 609 0.23 0.88 0 0.01 %Couverture des soins postnatale 0.55 876 0.55 932 0.53 634 0.74 0.97 0.42 0.43 % des femmes ayant reçu vitamine A >ac 0.28 876 0.26 932 0.27 634 0.8 0.49 0.87 0.64 %Complètement vaccinés 12-23 mois 0.19 883 0.16 844 0.18 593 0.23 0.1 0.76 0.24 N Moy. F-test (P val.) T-test (P val.) Ens. t1-t2 t1-c t2-c 63 % enfants ayant reçu Vitamine A 0.34 821 0.35 783 0.36 549 0.81 0.67 0.53 0.81 % vaccines contre DTP 1.66 883 1.63 844 1.69 593 0.39 0.43 0.55 0.19 %Indice de retard de croissance (taille-pour-âge) 0.22 1340 0.21 1314 0.27 928 0.01 0.41 0 0 %Indice d’insuffisance pondérale (poids-pour-âge) 0.12 1340 0.13 1314 0.13 928 0.6 0.63 0.41 0.71 Proportion des individus ayant répondu « trop cher » comme raison de non-utilisation des services de santé et d’achat des médicaments Proportion des individus ayant répondu « trop cher » comme raison de non-achat des médicaments Stratégies pour faire face aux dépenses catastrophiques de santé Vaccination Hib contre la pneumonie et la méningite Vaccination contre la rougeole ou une injection ROR % des ménages propriètaire de leur logement 0.53 230 0.55 257 0.49 138 0.87 0.56 0.54 0.26 0.54 249 0.55 262 0.47 150 0.78 0.80 0.17 0.11 0.21 196 0.2 205 0.26 151 0.37 0.92 0.23 0.19 0.38 452 0.38 373 0.35 265 0.82 0.84 0.31 0.43 0.55 452 0.49 373 0.55 265 0.25 0.10 0.97 0.16 0.63 1926 0.64 2016 0.66 1405 0.394 0.63 0.18 0.36 105775.45 1926 100383.07 2016 99907.03 1405 0.56 0.41 0.42 0.91 % des ménages possédant de l'eau 0.20 1926 0.19 2016 0.17 1405 0.05 0.46 0.02 0.08 % des ménages possédant de l'électricité 0.08 1926 0.07 2016 0.05 1405 0.00 0.17 0.00 0.02 10% 7% 17% 13% Dépenses totales du ménage Synthèse (30 indicateurs) : différence significative p value<0,05 Source : Auteurs Tableau 41. Statistiques descriptifs et Ttests : Enquête des institutions de santé, sites USAID exclus RBF+coaching (t1) Coaching (t2) Groupe contrôle (c) F-test (P val.) T-test (P val.) Moy. N Moy. N Moy. N Ens. t1-t2 t1-c t2-c Disponibilité des services de base 0.18 49 0.18 50 0.18 50 0.83 0.96 0.96 1.00 Disponibilité de l’électricité 0.47 Disponibilité de l’eau 0.57 49 0.67 49 0.50 50 0.82 0.04 0.76 0.08 49 0.55 49 0.34 50 0.33 0.84 0.02 0.03 Disponibilité d’un incinérateur 2.22 49 2.47 49 2.40 50 0.82 0.20 0.36 0.71 Médicament de base 0.12 49 0.04 50 0.06 50 0.17 0.14 0.28 0.65 Eau et savon 1.84 45 1.91 46 1.89 47 0.98 0.75 0.81 0.93 Indicateurs 64 Equipements de stérilisation 2.08 49 1.94 48 2.04 47 0.85 0.62 0.89 0.72 Incinérateur fonctionnel 2.22 49 2.47 49 2.40 50 0.82 0.20 0.36 0.71 Disponibilité de budget 2.17 12 2.47 15 2.43 14 0.59 0.43 0.50 0.91 Disponibilité de plan d’action 2.27 49 2.39 49 2.48 50 0.67 0.53 0.25 0.61 Salaire moyen d’une infirmière 11608.50 2 15600.20 5 20625.00 4 0.61 0.69 0.33 0.51 Temps de la CPN (min) 16.90 151 20.69 100 23.17 112 0.00 0.00 0.00 0.07 Directive sur la CPN 0.06 49 0.18 49 0.14 50 0.08 0.07 0.20 0.56 Disponibilité du Vaccin antitétanique 0.56 41 0.53 45 0.49 47 0.82 0.80 0.51 0.68 Conseil en nutrition 0.73 49 0.70 50 0.76 50 0.54 0.71 0.77 0.50 Satisfaction générale de la CPN 0.97 151 0.97 100 0.96 112 0.91 0.87 0.67 0.82 Directives sur la PCMIE 1.37 49 1.37 49 1.44 50 0.97 1.00 0.66 0.66 Evaluation de tous les signes généraux de danger (Consultation Infantile - CI) 1.51 148 1.61 103 1.58 144 0.23 0.10 0.23 0.58 Les 3 principaux symptômes (CI) 1.63 148 1.53 103 1.47 144 0.03 0.14 0.01 0.34 Satisfaction générale de la CI 0.98 148 0.97 103 0.94 144 0.25 0.65 0.11 0.32 Score de satisfaction du personnel médical Score des connaissances du personnel médical Score de satisfaction des ASC 2.18 118 2.07 103 2.13 139 0.31 0.15 0.52 0.39 35.04 118 36.76 102 34.91 139 0.48 0.35 0.93 0.26 1.24 52 1.29 63 1.21 85 0.01 0.06 0.31 0.00 Absence non justifiée 0.78 23 1.00 21 0.81 26 0.08 0.02 0.83 0.03 Proportion des personnels ayant recu une formation dans un domaine de prise en charge de l'enfant Proportion du personnel medical avec un second emploi Paiement a temps des salaires 0.51 118 0.59 103 0.55 139 0.50 0.21 0.54 0.48 0.06 118 0.12 103 0.07 139 0.26 0.13 0.69 0.23 0.76 118 0.84 103 0.80 139 0.33 0.13 0.49 0.36 Existence des termes de references des postes de travail Pratique d'elaboration des plans de travail annuels Pratique de rapports mensuels sur le systeme d'information et de gestion de la sante 0.49 49 0.40 50 0.38 50 0.13 0.37 0.28 0.84 0.04 49 0.04 50 0.04 50 0.48 0.98 0.98 1.00 0.04 49 0.02 50 0.00 50 0.17 0.55 0.15 0.32 65 Synthèse (30 indicateurs) : différence significative p value<0,05 10% 3% 10% 3% Source : Auteurs Tableau 42. Statistiques descriptifs et Ttests : Enquête des ménages, sites USAID exclus I ndicateurs RBF+coaching (t1) N Moy. Coaching (t2) Groupe contrôle (c) N Moy. Moy. N % < 15 ans 0.44 6342 0.43 7071 0.43 6940 % < 5 ans 0.24 6342 0.23 7071 0.23 6940 Nombre total d’enfants 2.28 1007 2.38 1013 2.29 % hommes 0.45 6342 0.47 7071 % des femmes de 15-49 ans 0.55 6342 0.53 7071 % allant à l’école F-test (P val.) T-test (P val.) Ens. t1-t2 0.94 t1-c t2-c 0.36 0.10 0.47 0.29 0.60 0.59 1068 0.39 0.27 0.90 0.31 0.45 6940 0.28 0.01 0.56 0.05 0.55 6940 0.032 0.01 0.56 0.05 0.59 2200 0.59 2440 0.57 2296 0.06 0.90 0.21 0.16 Dépenses totales de santé 1388.09 1259 1805.28 1348 1747.29 1405 0.28 0.23 0.19 0.88 % des ménages avec DCS 0.05 1087 0.06 1203 0.06 1249 0.81 0.43 0.63 0.75 Coût de la CPN 50.80 112 42.50 78 52.40 86 0.26 8.75 0.82 0.13 % utilisant contraceptifs modernes 0.24 1774 0.17 1898 0.23 1982 0.00 0.00 0.22 0.00 % de femmes enceintes 0.22 1007 0.26 1012 0.25 1067 0.06 0.03 0.20 0.36 % Au moins 4 CPN 0.50 760 0.45 779 0.47 843 0.99 0.04 0.19 0.41 % femmes ayant eu le vaccin du tétanos 0.90 353 0.89 351 0.88 525 0.35 0.45 0.31 0.85 % Accouchement avec un professionnel de santé %Couverture des soins postnatale 0.54 565 0.43 534 0.46 609 0.06 0.00 0.01 0.33 1.08 760 1.18 779 1.14 843 0.84 0.08 0.26 0.52 % des femmes ayant reçu vitamine A >ac 0.29 598 0.23 577 0.27 634 0.20 0.03 0.52 0.12 %Complètement vaccinés 12-23 mois 0.19 885 0.16 845 0.18 595 0.58 0.09 0.71 0.24 % enfants ayant reçu Vitamine A 0.34 822 0.35 784 0.35 551 0.01 0.67 0.58 0.87 % vaccines contre DTP 1.66 885 1.62 845 1.69 595 0.94 0.41 0.55 0.18 %Indice de retard de croissance (taille-pourâge) %Indice d’insuffisance pondérale (poidspour-âge) 0.22 1342 0.21 1316 0.28 932 0.71 0.41 0.00 0.00 0.12 1342 0.13 1316 0.13 932 0.89 0.63 0.34 0.62 66 Proportion des individus ayant répondu « trop cher » comme raison de non-utilisation des services de santé et d’achat des médicaments Proportion des individus ayant répondu « trop cher » comme raison de non-achat des médicaments Stratégies pour faire face aux dépenses catastrophiques de santé 0.55 165 0.60 222 0.49 138 0.49 0.35 0.31 0.05 0.56 174 0.59 224 0.47 150 0.45 0.60 0.08 0.02 0.21 150 0.21 148 0.26 151 0.46 0.95 0.24 0.26 Vaccination Hib contre la pneumonie et la méningite 0.38 452 0.38 373 0.35 265 0.85 0.84 0.31 0.43 Vaccination contre la rougeole ou une injection ROR 0.55 452 0.49 373 0.55 265 0.20 0.10 0.97 0.16 % des ménages propriètaire de leur logement Dépenses totales du ménage 0.62 1259 0.63 1348 0.66 1405 0.13 0.76 0.06 0.11 105905.21 1259 100884.79 1348 99907.03 1405 0.73 0.27 0.49 0.84 % des ménages possédant de l'eau 0.20 1259 0.18 1348 0.17 1405 0.03 0.07 0.01 0.43 % des ménages possédant de l'électricité 0.07 1259 0.07 1348 0.05 1405 0.07 0.82 0.03 0.06 10% 20% 13% 10% Synthèse (30 indicateurs) : différence significative p value<0,05 Source : Auteurs 67 Chapitre 5. Bibliographie Basinga P, Gertler PJ, Binagwaho A et al. 2011. Effect on maternal and child health services in Rwanda of payment to primary health-care providers for performance: an impact evaluation. The Lancet 377: 1421–8. Eichler R, Auxila P, Pollock J. 2001. Output-based health care: paying for performance in Haiti. Public Policy in the Private Sector, Note 236. Washington, DC: World Bank. Online at: http://wwwwds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2002/05/14/000094946_0 2042504015950/Rendered/PDF/multi0page.pdf Eichler R, Levine R. 2009. Performance Incentives for Global Health: Potential and Pitfalls. Washington, DC: Center for Global Development. Josephson M, et al. 2008. The same factors influence job turnover and long spells of sick leave–a 3-year follow-up of Swedish nurses. Eur J Public Health, 18:380–385. Kivimaki M, et al. 2001. Sickness absence in hospital physicians: 2 year follow up study on determinants. Occup Environ Med, 58:361–366. 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Distribution du nombre de ménages par département et milieu de résidence Urbain R ural Ensem ble N % N % N % Artibonite 111 18.56% 487 81.44% 598 100.0% Centre 166 28.47% 417 71.53% 583 100.0% Grand-Anse 112 40.00% 168 60.00% 280 100.0% Nippes 55 19.71% 224 80.29% 279 100.0% Nord 166 31.32% 364 68.68% 530 100.0% Nord-Est 57 18.51% 251 81.49% 308 100.0% Nord-Ouest 301 22.15% 1058 77.85% 1359 100.0% Sud 155 15.14% 869 84.86% 1024 100.0% Sud-Est 85 22.02% 301 77.98% 386 100.0% Ensemble 1208 22.59% 4139 77.41% 5347 100.0% Tableau A.2. Répartition de la population par groupe d'âge et par sexe Hom m es Femm es Ensem ble Hom m es Femm es Ensem ble 0-4 3163 3075 6238 26% 21% 23% 5-9 1591 1523 3114 13% 10% 12% 10-14 1162 1123 2285 10% 8% 9% 15-19 936 1318 2254 8% 9% 8% 20-24 757 1710 2467 6% 12% 9% 25-29 875 1599 2474 7% 11% 9% 30-34 887 1165 2052 7% 8% 8% 35-39 757 886 1643 6% 6% 6% 40-44 529 507 1036 4% 3% 4% 45-49 443 375 818 4% 3% 3% 50-54 310 347 657 3% 2% 2% 55-59 233 253 486 2% 2% 2% 70 60 ans et + 588 661 1249 5% 5% 5% Ensemble 12231 14542 26773 100% 100% 100% Tableau A3. Taille moyenne des ménages, par milieu Urbain R ural Ensem ble Artibonite 5.40 5.34 5.35 Centre 5.79 5.80 5.80 Grand-Anse 6.03 5.74 5.86 Nippes 6.00 5.14 5.33 Nord 6.21 5.72 5.88 Nord-Est 5.86 5.78 5.79 Nord-Ouest 5.90 5.72 5.76 Sud 6.11 5.82 5.87 Sud-Est 4.91 5.96 5.76 Ensemble 5.87 5.70 5.74 Annexe B. Caractéristiques socio-économiques des enquêtés Tableau B1. Répartition (en %) des femmes et des hommes de 15-49 ans selon certaines caractéristiques sociodémographiques Hom m e Femm e Ensem ble N % N % N % 15-19 936 18.06% 1318 17.43% 2254 17.69% 20-24 757 14.60% 1710 22.62% 2467 19.36% 25-29 875 16.88% 1599 21.15% 2474 19.41% 30-34 887 17.11% 1165 15.41% 2052 16.10% 35-39 757 14.60% 886 11.72% 1643 12.89% 40-44 529 10.20% 507 6.71% 1036 8.13% 45-49 443 8.55% 375 4.96% 818 6.42% Ensemble 5184 100.0% 7560 100.0% 12744 100.0% Age Milieu 71 Urbain 1229 23.71% 1777 23.51% 3006 23.59% Rural 3955 76.29% 5783 76.49% 9738 76.41% Ensemble 5184 100.0% 7560 100.0% 12744 100.0% Aucun 1087 20.97% 1670 22.09% 2757 21.63% Ecole Primaire 1360 26.23% 2326 30.77% 3686 28.92% Ecole secondaire et plus 2716 52.39% 3518 46.53% 6234 48.92% Autres 21 0.41% 46 0.61% 67 0.53% Ensemble 5184 100.0% 7560 100.0% 12744 100.0% Celibataire 2079 40.10% 2932 38.78% 5011 39.32% Marie/Vie maritale 1969 37.98% 3015 39.88% 4984 39.11% Unionlibre/concubinage/Place 1127 21.74% 1482 19.60% 2609 20.47% Divorce/Separe 5 0.10% 77 1.02% 82 0.64% Veuf/veuve 4 0.08% 54 0.71% 58 0.46% Ensemble 5184 100.0% 7560 100.0% 12744 100.0% Education Etat Matrimonial Departements Artibonite Centre Grand’Anse Nippes Nord Nord-Est Nord-Ouest Sud Sud-Est Ensemble Annexe C. Désir d’enfants supplémentaires Tableau C1. Répartition en pourcentage des femmes de 15-49 ans, actuellement en union, par désir d’enfants supplémentaires par département Ne voulait pas attendre Département N % Moins de 2 ans Plus de 2 ans Ne veut pas N N N % % % Pas encore décidé N Infertile % N Ensem ble % N % 72 Artibonite Centre Grand-Anse Nippes Nord Nord-Est Nord-Ouest Sud Sud-Est Milieu Urbain Rural Niveau d'instruction Aucun Ecole Primaire Ecole Secondaire Ecole préparatoire Enseignement Supérieur Autres Quintile du niveau de vie 1er Quintile 2ème Quintile 3ème Quintile 4ème Quintile 5ème Quintile Ensemble 31 58 11 17 43 17 79 62 20 5.86% 11.22% 5.21% 7.66% 9.05% 5.99% 6.38% 9.24% 5.83% 2 4 4 0 2 2 14 16 3 .38% .77% 1.90% NA .42% .70% 1.13% 2.38% .87% 69 66 23 27 52 36 160 93 34 13.04% 12.77% 10.90% 12.16% 10.95% 12.68% 12.92% 13.86% 9.91% 145 133 68 74 139 90 315 265 103 27.41% 25.73% 32.23% 33.33% 29.26% 31.69% 25.44% 39.49% 30.03% 271 244 104 99 228 134 639 225 178 51.23% 47.20% 49.29% 44.59% 48.00% 47.18% 51.62% 33.53% 51.90% 11 12 1 5 11 5 31 10 5 2.08% 2.32% 0.47% 2.25% 2.32% 1.76% 2.50% 1.49% 1.46% 529 517 211 222 475 284 1238 671 343 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 68 270 6.99% 7.68% 13 34 1.34% 0.97% 172 388 17.68% 11.03% 284 1048 29.19% 29.80% 402 1720 41.32% 48.91% 34 57 3.49% 1.62% 973 3517 100.0% 100.0% 106 129 99 0 2 2 9.04% 8.87% 5.78% 0.00% 2.50% 6.45% 11 18 18 0 0 0 0.94% 1.24% 1.05% 0.00% 0.00% 0.00% 81 177 284 7 8 3 6.91% 12.16% 16.58% 17.95% 10.00% 9.68% 447 486 356 13 20 10 38.14% 33.40% 20.78% 33.33% 25.00% 32.26% 487 617 940 18 47 13 41.55% 42.41% 54.87% 46.15% 58.75% 41.94% 40 28 16 1 3 3 3.41% 1.92% 0.93% 2.56% 3.75% 9.68% 1172 1455 1713 39 80 31 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 87 70 49 77 55 338 9.68% 7.86% 5.52% 8.39% 6.15% 7.53% 9 13 12 8 5 47 1.00% 1.46% 1.35% 0.87% 0.56% 1.05% 147 131 120 93 69 560 16.35% 14.70% 13.53% 10.13% 7.71% 12.47% 262 263 290 269 248 1332 29.14% 29.52% 32.69% 29.30% 27.71% 29.67% 372 386 402 461 501 2122 41.38% 43.32% 45.32% 50.22% 55.98% 47.26% 22 28 14 10 17 91 2.45% 3.14% 1.58% 1.09% 1.90% 2.03% 899 891 887 918 895 4490 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Annexe D. Prévalence contraceptive moderne Tableau D1. Prévalence contraceptive actuelle moderne au sein des femmes en union Oui Departement Artibonite Centre Grand-Anse Nippes Nord N % 133 144 53 85 147 25.48% 28.29% 25.73% 38.46% 31.61% Non N % 389 365 153 136 318 74.52% 71.71% 74.27% 61.54% 68.39% Ensem ble N % 522 509 206 221 465 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 73 Nord-Est Nord-Ouest Sud Sud-Est Milieu Urbain Rural Education Aucun Ecole Primaire Ecole Secondaire Autres Quintile du niveau de vie 1er Quintile 2ème Quintile 3ème Quintile 4ème Quintile 5ème Quintile Ensemble 87 275 175 78 31.29% 22.60% 23.43% 23.49% 191 942 572 254 68.71% 77.40% 76.57% 76.51% 278 1217 747 332 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 242 935 24.54% 26.63% 744 2576 75.46% 73.37% 986 3511 100.0% 100.0% 365 334 463 10 24.56% 27.67% 26.83% 21.74% 1121 873 1263 36 75.44% 72.33% 73.17% 78.26% 1486 1207 1726 46 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 182 276 278 232 207 1177 19.93% 29.39% 30.58% 26.36% 24.79% 26.17% 731 663 631 648 628 3320 80.07% 70.61% 69.42% 73.64% 75.21% 73.83% 913 939 909 880 835 4497 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Annexe E. Utilisation d’une méthode quelconque de contraception Tableau E1. Utilisation d’une méthode quelconque de contraception Oui Non Ensem ble N % N % N % Artibonite 187 33.51% 371 66.49% 558 100.0% Centre 215 38.39% 345 61.61% 560 100.0% Grand-Anse 92 37.40% 154 62.60% 246 100.0% Nippes 125 49.21% 129 50.79% 254 100.0% Nord 220 40.59% 322 59.41% 542 100.0% Nord-Est 123 40.33% 182 59.67% 305 100.0% Nord-Ouest 393 32.06% 833 67.94% 1226 100.0% Sud 304 33.22% 611 66.78% 915 100.0% Sud-Est 118 35.76% 212 64.24% 330 100.0% 398 33.76% 781 66.24% 1179 100.0% Département Milieu Urbain 74 Rural 1379 36.70% 2378 63.30% 3757 100.0% Aucun 382 37.27% 643 62.73% 1025 100.0% Ecole Primaire 576 36.99% 981 63.01% 1557 100.0% Ecole Secondaire 773 34.93% 1440 65.07% 2213 100.0% Ecole préparatoire 15 25.00% 45 75.00% 60 100.0% Enseignement Supérieur 23 38.98% 36 61.02% 59 100.0% Autres 8 36.36% 14 63.64% 22 100.0% Ensemble 1777 36.00% 3159 64.00% 4936 100.0% 1er Quintile 424 39.30% 655 60.70% 1079 100.0% 2ème Quintile 392 38.89% 616 61.11% 1008 100.0% 3ème Quintile 377 36.18% 665 63.82% 1042 100.0% 4ème Quintile 353 34.99% 656 65.01% 1009 100.0% 5ème Quintile 231 28.95% 567 71.05% 798 100.0% Ensemble 1777 36.00% 3159 64.00% 4936 100.0% Niveau d'instruction Quintile du niveau de vie Annexe F. Soins prénatales et accouchement Tableau F.1. Proportion de femmes ayant effectué au moins 4 visites prénatales auprès d’un professionnel de santé à la dernière grossesse survenue au cours des 24 derniers mois. 0 Département Artibonite Centre Grand-Anse Nippes Nord Nord-Est Nord-Ouest Sud Sud-Est Ensemble Milieu N % 29 64 32 34 53 39 97 107 38 493 9.29% 12.83% 19.75% 21.12% 13.95% 19.90% 12.33% 20.38% 16.38% 15.15% 1à3 N % 80 116 34 43 87 45 179 145 67 796 25.64% 23.25% 20.99% 26.71% 22.89% 22.96% 22.74% 27.62% 28.88% 24.46% 4 et plus N % 203 319 96 84 240 112 511 273 127 1965 65.06% 63.93% 59.26% 52.17% 63.16% 57.14% 64.93% 52.00% 54.74% 60.39% Ensem ble N % 312 499 162 161 380 196 787 525 232 3254 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 75 Urbain Rural Ensemble Statut de l'établissement de santé RBF+assistance technique Assistance technique seulement Groupe contrôle Ensemble Niveau d'instruction Aucun Ecole Primaire Ecole Secondaire et plus Autres Ensemble Quintile du niveau de vie 1er Quintile 2ème Quintile 3ème Quintile 4ème Quintile 5ème Quintile Ensemble 122 371 493 16.97% 14.64% 15.15% 167 629 796 23.23% 24.81% 24.46% 430 1535 1965 59.81% 60.55% 60.39% 719 2535 3254 100.0% 100.0% 100.0% 178 185 130 493 15.10% 15.02% 15.42% 15.15% 276 307 213 796 23.41% 24.92% 25.27% 24.46% 725 740 500 1965 61.49% 60.06% 59.31% 60.39% 1179 1232 843 3254 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 234 126 127 3 490 21.04% 14.11% 10.52% 13.04% 15.15% 265 219 295 8 787 23.83% 24.52% 24.44% 34.78% 24.33% 613 548 785 12 1958 55.13% 61.37% 65.04% 52.17% 60.53% 1112 893 1207 23 3235 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 154 92 90 67 87 490 26.55% 14.89% 13.60% 9.61% 12.78% 15.13% 131 142 172 176 169 790 22.59% 22.98% 25.98% 25.25% 24.82% 24.40% 295 384 400 454 425 1958 50.86% 62.14% 60.42% 65.14% 62.41% 60.47% 580 618 662 697 681 3238 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Tableau F.2. Pourcentage de femmes dont la dernière naissance vivante a été protégée contre le tétanos néonatal Oui Département Artibonite Centre Grand-Anse Nippes Nord Nord-Est Nord-Ouest Sud Sud-Est Ensemble Milieu Urbain Rural Ensemble N % 241 385 116 113 287 151 587 365 165 2410 554 1856 2410 Non N % 77.24% 77.15% 71.60% 70.19% 75.53% 77.04% 74.59% 69.52% 71.12% 74.06% 71 114 46 48 93 45 200 160 67 844 77.05% 73.21% 74.06% 165 679 844 Ensem ble N % 22.76% 22.85% 28.40% 29.81% 24.47% 22.96% 25.41% 30.48% 28.88% 25.94% 312 499 162 161 380 196 787 525 232 3254 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 22.95% 26.79% 25.94% 719 2535 3254 100.0% 100.0% 100.0% 76 Statut de l'établissement de santé RBF+assistance technique Assistance technique seulement Groupe contrôle Ensemble Niveau d'instruction Aucun Ecole Primaire Ecole Secondaire et plus Autres Ensemble Quintile du niveau de vie 1er Quintile 2ème Quintile 3ème Quintile 4ème Quintile 5ème Quintile Ensemble 884 923 603 2410 74.98% 74.92% 71.53% 74.06% 295 309 240 844 25.02% 25.08% 28.47% 25.94% 1179 1232 843 3254 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 763 680 933 20 2396 68.62% 76.15% 77.30% 86.96% 74.06% 349 213 274 3 839 31.38% 23.85% 22.70% 13.04% 25.94% 1112 893 1207 23 3235 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 308 454 518 567 552 2399 53.10% 73.46% 78.25% 81.35% 81.06% 74.09% 272 164 144 130 129 839 46.90% 26.54% 21.75% 18.65% 18.94% 25.91% 580 618 662 697 681 3238 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Tableau F.3. Proportion de femmes ayant bénéficié de l’assistance d’un professionnel de santé au dernier accouchement survenu au cours des 24 derniers mois Oui Département Artibonite Centre Grand-Anse Nippes Nord Nord-Est Nord-Ouest Sud Sud-Est Ensemble Milieu Urbain Rural Ensemble Statut de l'établissement de santé N % 155 246 46 54 142 53 289 148 59 1192 283 909 1192 Non N % 54.77% 68.52% 47.42% 56.25% 56.80% 43.80% 47.38% 44.58% 38.56% 51.80% 128 113 51 42 108 68 321 184 94 1109 58.71% 49.97% 51.80% 199 910 1109 Ensem ble N % 45.23% 31.48% 52.58% 43.75% 43.20% 56.20% 52.62% 55.42% 61.44% 48.20% 283 359 97 96 250 121 610 332 153 2301 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 41.29% 50.03% 48.20% 482 1819 2301 100.0% 100.0% 100.0% 77 RBF+assistance technique Assistance technique seulement Groupe contrôle Ensemble Niveau d'instruction Aucun Ecole Primaire Ecole Secondaire et plus Autres Ensemble Quintile du niveau de vie 1er Quintile 2ème Quintile 3ème Quintile 4ème Quintile 5ème Quintile Ensemble 442 468 282 1192 53.97% 53.61% 46.31% 51.80% 377 405 327 1109 46.03% 46.39% 53.69% 48.20% 819 873 609 2301 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 346 307 522 8 1183 43.63% 48.65% 61.41% 47.06% 51.64% 447 324 328 9 1108 56.37% 51.35% 38.59% 52.94% 48.36% 793 631 850 17 2291 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 141 218 257 288 282 1186 32.12% 46.28% 52.24% 59.63% 68.95% 51.70% 298 253 235 195 127 1108 67.88% 53.72% 47.76% 40.37% 31.05% 48.30% 439 471 492 483 409 2294 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Tableau F.4. Proportion de femmes dont le dernier accouchement s’est déroulé dans une IS au cours des 24 derniers mois Oui Non Ensem ble N % N % N % Artibonite 134 47.35% 149 52.65% 283 100.0% Centre 234 65.18% 125 34.82% 359 100.0% Grand-Anse 38 39.18% 59 60.82% 97 100.0% Nippes 42 43.75% 54 56.25% 96 100.0% Nord 122 48.80% 128 51.20% 250 100.0% Nord-Est 43 35.54% 78 64.46% 121 100.0% Nord-Ouest 252 41.31% 358 58.69% 610 100.0% Sud 124 37.35% 208 62.65% 332 100.0% Sud-Est 47 30.72% 106 69.28% 153 100.0% Ensemble 1036 45.02% 1265 54.98% 2301 100.0% Urbain 256 53.11% 226 46.89% 482 100.0% Rural 780 42.88% 1039 57.12% 1819 100.0% Ensemble 1036 45.02% 1265 54.98% 2301 100.0% Département Milieu 78 Statut de l'établissement de santé RBF+assistance technique 392 47.86% 427 52.14% 819 100.0% Assistance technique seulement 413 47.31% 460 52.69% 873 100.0% Groupe contrôle 231 37.93% 378 62.07% 609 100.0% Ensemble 1036 45.02% 1265 54.98% 2301 100.0% Aucun 284 35.81% 509 64.19% 793 100.0% Ecole Primaire 270 42.79% 361 57.21% 631 100.0% Ecole Secondaire et plus 467 54.94% 383 45.06% 850 100.0% Autres 6 35.29% 11 64.71% 17 100.0% Ensemble 1027 44.83% 1264 55.17% 2291 100.0% 1er Quintile 117 26.65% 322 73.35% 439 100.0% 2ème Quintile 179 38.00% 292 62.00% 471 100.0% 3ème Quintile 221 44.92% 271 55.08% 492 100.0% 4ème Quintile 257 53.21% 226 46.79% 483 100.0% 5ème Quintile 256 62.59% 153 37.41% 409 100.0% Ensemble 1030 44.90% 1264 55.10% 2294 100.0% Niveau d'instruction Quintile du niveau de vie Annexe G. Soins Postnatales Tableau G.1. Proportion de femmes ayant eu recours aux soins postnatals après l’issue de la dernière grossesse survenue au cours des 24 derniers mois Oui Département Artibonite Centre Grand-Anse Nippes Nord Nord-Est Nord-Ouest Sud N % 130 247 63 49 157 62 355 177 41.67% 49.50% 38.89% 30.43% 41.32% 31.63% 45.11% 33.71% Non N % 159 132 45 56 107 66 288 188 50.96% 26.45% 27.78% 34.78% 28.16% 33.67% 36.59% 35.81% Pas de réponse N % 23 120 54 56 116 68 144 160 7.37% 24.05% 33.33% 34.78% 30.53% 34.69% 18.30% 30.48% Ensem ble N % 312 499 162 161 380 196 787 525 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 79 Sud-Est Ensemble Milieu Urbain Rural Ensemble Statut de l'établissement de santé RBF+assistance technique Assistance technique seulement Groupe contrôle Ensemble Niveau d'instruction Aucun Ecole Primaire Ecole Secondaire et plus Autres Ensemble Quintile du niveau de vie 1er Quintile 2ème Quintile 3ème Quintile 4ème Quintile 5ème Quintile Ensemble 84 1324 36.21% 40.69% 77 1118 33.19% 34.36% 71 812 30.60% 24.95% 232 3254 100.0% 100.0% 293 1031 1324 40.75% 40.67% 40.69% 225 893 1118 31.29% 35.23% 34.36% 201 611 812 27.96% 24.10% 24.95% 719 2535 3254 100.0% 100.0% 100.0% 480 510 334 1324 40.71% 41.40% 39.62% 40.69% 396 422 300 1118 33.59% 34.25% 35.59% 34.36% 303 300 209 812 25.70% 24.35% 24.79% 24.95% 1179 1232 843 3254 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 435 346 525 8 1314 21.46% 23.24% 25.44% 15.69% 23.34% 394 328 384 9 1115 19.44% 22.03% 18.60% 17.65% 19.80% 1198 815 1155 34 3202 59.10% 54.73% 55.96% 66.67% 56.86% 2027 1489 2064 51 5631 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 213 239 242 302 321 1317 18.72% 21.24% 21.42% 26.65% 28.56% 23.31% 251 246 270 218 130 1115 22.06% 21.87% 23.89% 19.24% 11.57% 19.73% 674 640 618 613 673 3218 59.23% 56.89% 54.69% 54.10% 59.88% 56.96% 1138 1125 1130 1133 1124 5650 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Tableau G.2. Répartition (en %) par type de prestataire ayant dispensé les premiers soins postnatals à la mère après la dernière naissance vivante Docteur en médecine Département Artibonite Centre Grand-Anse Nippes Nord Nord-Est Nord-Ouest Sud Sud-Est Infirmière / sagefemme N % N % 31 77 11 7 57 12 74 25 12 23.85% 31.17% 17.46% 14.29% 36.31% 19.35% 20.85% 14.12% 14.29% 40 104 25 18 41 7 127 36 16 30.77% 42.11% 39.68% 36.73% 26.11% 11.29% 35.77% 20.34% 19.05% Infirmière auxiliaire/sagefemme Matrone Autre Ensem ble N % N % N % N % 17 22 8 4 12 12 59 30 17 13.08% 8.91% 12.70% 8.16% 7.64% 19.35% 16.62% 16.95% 20.24% 35 35 19 19 43 29 86 84 37 26.92% 14.17% 30.16% 38.78% 27.39% 46.77% 24.23% 47.46% 44.05% 9 11 0 1 4 4 14 2 3 6.92% 4.45% 0.00% 2.04% 2.55% 6.45% 3.94% 1.13% 3.57% 130 247 63 49 157 62 355 177 84 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 80 306 23.11% 414 31.27% 181 13.67% 387 29.23% 48 3.63% 1324 100.0% 84 222 306 28.67% 21.53% 23.11% 120 294 414 40.96% 28.52% 31.27% 17 164 181 5.80% 15.91% 13.67% 59 328 387 20.14% 31.81% 29.23% 13 23 36 4.44% 2.23% 2.72% 293 1031 1324 100.0% 100.0% 100.0% 132 105 27.50% 20.59% 131 193 27.29% 37.84% 74 70 15.42% 13.73% 129 132 26.88% 25.88% 14 10 2.92% 1.96% 480 510 100.0% 100.0% Groupe contrôle 69 20.66% 90 26.95% 37 11.08% 126 37.72% 12 3.59% 334 100.0% Ensemble Niveau d'instruction Aucun Ecole Primaire Ecole Secondaire et plus Autres Ensemble Quintile du niveau de vie 1er Quintile 2ème Quintile 3ème Quintile 4ème Quintile 5ème Quintile Ensemble 306 23.11% 414 31.27% 181 13.67% 387 29.23% 36 2.72% 1324 100.0% 82 73 146 1 302 18.85% 21.10% 27.81% 12.50% 22.98% 130 92 182 5 409 29.89% 26.59% 34.67% 62.50% 31.13% 51 45 84 1 181 11.72% 13.01% 16.00% 12.50% 13.77% 159 123 103 1 386 36.55% 35.55% 19.62% 12.50% 29.38% 13 13 10 0 36 2.99% 3.76% 1.90% 0.00% 2.74% 435 346 525 8 1314 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 33 32 15.49% 13.39% 56 56 26.29% 23.43% 62 41 29.11% 17.15% 60 102 28.17% 42.68% 2 8 0.94% 3.35% 213 239 100.0% 100.0% 58 73 109 305 23.97% 24.17% 33.96% 23.16% 77 123 97 409 31.82% 40.73% 30.22% 31.06% 24 20 34 181 9.92% 6.62% 10.59% 13.74% 75 77 72 386 30.99% 25.50% 22.43% 29.31% 8 9 9 36 3.31% 2.98% 2.80% 2.73% 242 302 321 1317 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Ensemble Milieu Urbain Rural Ensemble Statut de l'établissement de santé RBF+assistance technique Assistance technique seulement Tableau G.3. Proportion de femmes ayant reçu une supplémentation en fer après l’accouchement Oui Non Ensem ble N % N % N % Artibonite 85 29.41% 204 70.59% 289 100.0% Centre 128 33.77% 251 66.23% 379 100.0% Grand-Anse 41 37.96% 67 62.04% 108 100.0% Nippes 27 25.71% 78 74.29% 105 100.0% Nord 100 37.88% 164 62.12% 264 100.0% Nord-Est 31 24.22% 97 75.78% 128 100.0% Département 81 Nord-Ouest 141 21.93% 502 78.07% 643 100.0% Sud 104 28.49% 261 71.51% 365 100.0% Sud-Est 34 21.12% 127 78.88% 161 100.0% Ensemble 691 28.30% 1751 71.70% 2442 100.0% Urbain 151 29.15% 367 70.85% 518 100.0% Rural 540 28.07% 1384 71.93% 1924 100.0% Ensemble 691 28.30% 1751 71.70% 2442 100.0% RBF+assistance technique 268 30.59% 608 69.41% 876 100.0% Assistance technique seulement 240 25.75% 692 74.25% 932 100.0% Groupe contrôle 183 28.86% 451 71.14% 634 100.0% Ensemble 691 28.30% 1751 71.70% 2442 100.0% Aucun 216 26.06% 613 73.94% 829 100.0% Ecole Primaire 156 23.15% 518 76.85% 674 100.0% Ecole Secondaire et plus 307 33.77% 602 66.23% 909 100.0% Autres 3 17.65% 14 82.35% 17 100.0% Ensemble 682 28.08% 1747 71.92% 2429 100.0% 1er Quintile 93 20.04% 371 79.96% 464 100.0% 2ème Quintile 101 20.82% 384 79.18% 485 100.0% 3ème Quintile 129 25.20% 383 74.80% 512 100.0% 4ème Quintile 166 31.92% 354 68.08% 520 100.0% 5ème Quintile 196 43.46% 255 56.54% 451 100.0% Ensemble 685 28.17% 1747 71.83% 2432 100.0% Milieu Statut de l'établissement de santé Niveau d'instruction Quintile du niveau de vie Tableau G.4. Proportion de femmes ayant reçu une supplémentation en vitamine A deux mois après l’accouchement Oui Département Artibonite Centre Grand-Anse Nippes Nord N % 74 114 32 20 89 25.61% 30.08% 29.63% 19.05% 33.71% Non N % 215 265 76 85 175 74.39% 69.92% 70.37% 80.95% 66.29% Ensem ble N % 289 379 108 105 264 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 82 Nord-Est Nord-Ouest Sud Sud-Est Ensemble Milieu Urbain Rural Ensemble Statut de l'établissement de santé RBF+assistance technique Assistance technique seulement Groupe contrôle Ensemble Niveau d'instruction Aucun Ecole Primaire Ecole Secondaire et plus Autres Ensemble Quintile du niveau de vie 1er Quintile 2ème Quintile 3ème Quintile 4ème Quintile 5ème Quintile Ensemble 28 189 78 32 656 21.88% 29.39% 21.37% 19.88% 26.86% 100 454 287 129 1786 78.13% 70.61% 78.63% 80.12% 73.14% 128 643 365 161 2442 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 162 494 656 31.27% 25.68% 26.86% 356 1430 1786 68.73% 74.32% 73.14% 518 1924 2442 100.0% 100.0% 100.0% 241 243 172 656 27.51% 26.07% 27.13% 26.86% 635 689 462 1786 72.49% 73.93% 72.87% 73.14% 876 932 634 2442 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 212 170 260 7 649 25.57% 25.22% 28.60% 41.18% 26.72% 617 504 649 10 1780 74.43% 74.78% 71.40% 58.82% 73.28% 829 674 909 17 2429 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100 128 117 157 150 652 21.55% 26.39% 22.85% 30.19% 33.26% 26.81% 364 357 395 363 301 1780 78.45% 73.61% 77.15% 69.81% 66.74% 73.19% 464 485 512 520 451 2432 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Annexe H. Santé des Enfants (< 5 ans) Tableau H.1. Proportion d’enfants de 12-23 mois ayant reçu tous les vaccins du Programme Elargi de Vaccination Oui Non N % N % N % Artibonite 54 37,1% 80 62,9% 134 100,0% Centre 72 49,6% 63 50,4% 135 100,0% Grand-Anse 28 40,0% 41 60,0% 69 100,0% Département Nippes 21 29,0% Total 45 71,0% 66 100,0% 83 Nord 78 56,6% 57 43,4% 135 100,0% Nord-Est 49 46,2% 50 53,8% 99 100,0% Nord-Ouest 179 46,9% 194 53,1% 373 100,0% Sud 81 29,7% 189 70,3% 270 100,0% Sud-Est 58 54,5% 37 45,5% 95 100,0% Urbain 155 44,0% 188 56,0% 343 100,0% Rural 465 42,6% 568 57,4% 1033 100,0% RBF+assistance technique 258 44,3% 301 55,7% 559 100,0% Assistance technique seulement 205 40,6% 283 59,4% 488 100,0% Groupe contrôle 157 44,2% 172 55,8% 329 100,0% Aucun 185 39,0% 289 61,0% 474 100,0% Ecole Primaire 165 42,6% 222 57,4% 387 100,0% Ecole Secondaire et plus 248 52,0% 229 48,0% 477 100,0% Autres 11 57,9% 8 42,1% 19 100,0% 1er Quintile 115 46,8% 130 100,0% 129 44,4% 160 53,2% 245 2ème Quintile 289 100,0% 3ème Quintile 128 42,4% 173 301 100,0% 4ème Quintile 124 44,5% 150 100,0% 117 47,5% 139 55,5% 274 5ème Quintile 100,0% Ensemble 613 42,9% 752 52,5% 57,1% 256 1365 100,0% Milieu de résidence Statut de l’établissement de santé Niveau d’instruction Niveau de vie Oui 55,6% 57,6% Non Ensem ble Tableau H.2. Proportion d’enfants de moins de cinq ans ayant reçu une supplémentation en vitamine A Oui Département Artibonite Centre Grand-Anse Nippes Nord N % 88 102 63 51 110 25.96% 24.40% 33.33% 26.56% 30.22% Non N % 251 316 126 141 254 74.04% 75.60% 66.67% 73.44% 69.78% Ensem ble N % 339 418 189 192 364 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 84 Nord-Est Nord-Ouest Sud Sud-Est Ensemble Milieu Urbain Rural Ensemble Statut de l'établissement de santé RBF+assistance technique Assistance technique seulement Groupe contrôle Ensemble Niveau d'instruction Aucun Ecole Primaire Ecole Secondaire et plus Autres Ensemble Quintile du niveau de vie 1er Quintile 2ème Quintile 3ème Quintile 4ème Quintile 5ème Quintile Ensemble 71 231 225 68 1009 29.10% 26.83% 27.78% 26.67% 27.48% 173 630 585 187 2663 70.90% 73.17% 72.22% 73.33% 72.52% 244 861 810 255 3672 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 271 738 1009 32.03% 26.11% 27.48% 575 2088 2663 67.97% 73.89% 72.52% 846 2826 3672 100.0% 100.0% 100.0% 371 403 235 1009 27.12% 28.77% 26.02% 27.48% 997 998 668 2663 72.88% 71.23% 73.98% 72.52% 1368 1401 903 3672 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 331 279 371 13 994 25.46% 29.09% 28.43% 30.95% 27.57% 969 680 934 29 2612 74.54% 70.91% 71.57% 69.05% 72.43% 1300 959 1305 42 3606 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 182 219 184 215 201 1001 24.56% 28.78% 24.83% 29.13% 30.00% 27.42% 559 542 557 523 469 2650 75.44% 71.22% 75.17% 70.87% 70.00% 72.58% 741 761 741 738 670 3651 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Tableau H.3. Proportion des enfants de moins de 5 (taille pour âge en-dessous de 2ET) Taille pour âge en dessous -2ET Département Artibonite Centre Grand-Anse Nippes Nord Nord-Est Nord-Ouest Sud Sud-Est Ensemble N % 446 321 190 141 463 224 740 301 273 3099 29.06% 18.82% 25.30% 20.26% 34.04% 26.14% 19.60% 15.73% 24.16% 22.58% 85 Milieu Urbain Rural Ensemble Statut de l'établissement de santé RBF+assistance technique Assistance technique seulement Groupe contrôle Ensemble Niveau d'instruction Aucun Ecole Primaire Ecole Secondaire et plus Autres Ensemble Quintile du niveau de vie 1er Quintile 2ème Quintile 3ème Quintile 4ème Quintile 5ème Quintile Ensemble 696 2403 3099 19.51% 23.66% 22.58% 1093 1038 968 3099 21.55% 20.58% 26.81% 22.58% 1098 896 1057 48 3099 22.07% 23.96% 21.87% 31.37% 22.62% 454 626 663 700 655 3098 20.29% 20.97% 23.81% 23.53% 23.91% 22.58% Tableau H.4. Proportion des enfants de moins de 5 (poids pour âge en dessous de 2ET) Poids pour âge en dessous -2ET Département Artibonite Centre Grand-Anse Nippes Nord Nord-Est Nord-Ouest Sud Sud-Est Ensemble Milieu Urbain Rural Ensemble Statut de l'établissement de santé N % 201 178 80 72 130 117 451 280 150 1659 13.09% 10.43% 10.65% 10.34% 9.56% 13.65% 11.94% 14.63% 13.27% 12.09% 292 1367 1659 8.19% 13.46% 12.09% 86 RBF+assistance technique Assistance technique seulement Groupe contrôle Ensemble Niveau d'instruction Aucun Ecole Primaire Ecole Secondaire et plus Autres Ensemble Quintile du niveau de vie 1er Quintile 2ème Quintile 3ème Quintile 4ème Quintile 5ème Quintile Ensemble 566 629 464 1659 11.16% 12.47% 12.85% 12.09% 644 505 479 31 1659 12.94% 13.51% 9.91% 20.26% 12.11% 346 329 259 354 371 1659 15.46% 11.02% 9.30% 11.90% 13.54% 12.09% Tableau H.5. Proportion des enfants de moins de 5 (poids pour taille en dessous de 2ET) Poids pour taille en dessous de 2ET Département Artibonite Centre Grand-Anse Nippes Nord Nord-Est Nord-Ouest Sud Sud-Est Ensemble Milieu Urbain Rural Ensemble Statut de l'établissement de santé RBF+assistance technique Assistance technique seulement Groupe contrôle Ensemble Niveau d'instruction N % 227 295 79 53 109 127 435 276 124 1725 14.79% 17.29% 10.52% 7.61% 8.01% 14.82% 11.52% 14.42% 10.97% 12.57% 330 1395 1725 9.25% 13.73% 12.57% 572 732 421 1725 11.28% 14.51% 11.66% 12.57% 87 Aucun Ecole Primaire Ecole Secondaire et plus Autres Ensemble Quintile du niveau de vie 1er Quintile 2ème Quintile 3ème Quintile 4ème Quintile 5ème Quintile Ensemble 642 489 566 28 1725 12.90% 13.08% 11.71% 18.30% 12.59% 351 391 273 396 314 1725 15.68% 13.10% 9.81% 13.31% 11.46% 12.57% Annexe I. Tableau de Bord des Indicateurs Principaux par Département Tableau I.1. Tableau de Bord – Couverture en soins infantiles et maternels et accès financier Ensem ble Artibonite Centre Grand’ Anse Nippes Nord NordEst NordOuest Sud Sud-Est EMMUS PAB 8.4% 11% 3.6% 8% 2.5% 0% 3.7% 5% 3.5% 6% 5.4% 2% 6.6% 9% 5.4% 6% 3.7% 1% N/A N/A N/A N/A 17% 25% 34% 13% 28% 38% 14% 26% 37% 9% 38% 49% 13% 32% 41% 13% 31% 40% 26% 23% 32% 23% 23% 33% 14% 23% 36% 35% 31% 36% 22% 65% 77% 64% 77% 59% 72% 52% 70% 63% 76% 57% 77% 65% 75% 52% 70% 55% 71% 67% 76% 40% N/D 52% 55% 69% 47% 56% 57% 44% 47% 45% 39% 37% 51% 45% 47% 65% 39% 44% 49% 36% 41% 37% 31% 36% N/D 41% 28% 27% 42% 29% 26% 49% 34% 30% 39% 38% 30% 30% 26% 19% 41% 38% 34% 32% 24% 22% 45% 22% 29% 34% 28% 21% 36% 21% 20% N/D N/D 46% N/D N/D N/D 43% 69% 37% 74% 50% 72% 40% 60% 29% 58% 57% 74% 46% 71% 47% 76% 30% 58% 55% 74% 45% 63% 80% Accès financier aux services de santé DCS 5.3% Barrières financières aux soins CPN 7% Planification Familiale Besoin Non Satisfait 16% Prévalence contraceptive moderne 26% Prévalence contra-ceptive quelconque 36% Soins Prénatals et Accouchements 4 Visites prénatale 60% Femmes protégés par le tétanos néo. 74% Accouchement avec professionnel de santé Accouchement institutionnel Soins Postnataux Couverture des soins postnatals % des femmes ayant reçu du fer > ac % des femmes ayant reçu vitamine A >ac Santé Infantile Vaccination complète DTP 88 Vitamine A Retard de croissance Insuffisance pondérale 27% 23% 12% 26% 29% 13% 24% 19% 10% 33% 25% 11% 27% 20% 10% 30% 34% 10% 29% 26% 14% 27% 20% 12% 28% 16% 15% 27% 24% 13% 44% 22% 12% 63% 39% 21% EPSSS Source : Auteurs ; Non-Disponible : N/D Tableau I2. Tableau de Bord – Qualité des services de santé infantile et maternelle Ensem ble Artibonite Disponibilité des services de base Services de base 25% 32% Disponibilité des infrastructures de base Electricité 59% 59% Eau Potable 64% 45% Transport quelconque 21% 14% Médicaments de base Indice sur Médicaments de base 10% 14% Précaution standard pour la prévention des infections Eau et savon Equipements de stérilisation Incinérateur fonctionnel Gestion de base Disponibilité de budget Disponibilité de plan de travail Qualité des services Temps de la CPN (min) Directive sur la CPN Vaccin antitétanique Conseil en nutrition Conseil sur allaitement exclusif Satisfaction de la CPN Directive sur la PCMIE Les 3 principaux symptômes (CI) Satisfaction de la CI Score de satisfaction du personnel inst. Score des connaissances Score de satisfaction des ASC % absence Centre Grand’ Anse Nippes Nord Nord-Est NordOuest Sud Sud-Est 15% 20% 10% 42% 55% 24% 15% 23% 60% 85% 35% 80% 80% 30% 50% 50% 40% 68% 68% 11% 45% 55% 27% 53% 59% 6% 55% 65% 30% 46% 77% 31% 5% 20% 20% 11% 18% 2% 15% 8% 65% 79% 32% 45% 38% 21% 33% 52% 18% 63% 35% 30% 44% 30% 10% 30% 33% 30% 47% 68% 16% 45% 36% 45% 30% 31% 27% 62% 33% 8% 42% 25% 23% 44% 36% N/D 33% 31% 14% 5% 75% 20% 40% 40% 100% 40% 14% 53% 33% 45% 21% 22% 31% 48% 67% 15% N/D N/D 128 15% 58% 66% 43% 96% 84% 43% 77% 74% 118 14% 52% 74 10% 58% 117 10% 50% 58 11% 63% 83 22% 67% 137 27% 60% 82 4% 55% 121 25% 58% 680 15% 73% 96% 91% 98% 80% 95% 100% 90% 80% 98% 74% 95% 100% 96% 71% 94% 98% 96% 69% 83% 71% 81% 81% 87% 80% 85% 77% 86% 76% 87% 78% 86% 68% 84% 74% 77% 79% N/D N/D 44% 25% 7% 86% N/D 29% N/D N/D 41% 6% 41% 5% 42% 4% 38% 8% 41% 23% 39% 7% 42% 4% 42% 2% 41% 11% 40% 5% N/D N/D Source : Auteurs. Note : Non-Disponible : N/D 89