Comptes Nationaux de Santé 2012-2013

 RÉPUBLIQUE D’HAITI MINISTÈRE DE LA SANTÉ PUBLIQUE ET DE LA POPULATION (MSPP) UNITÉ D’ÉTUDES ET DE PROGRAMMATION (UEP) COMPTES NATIONAUX DE SANTÉ 2012 - 2013 Août 2015  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 TABLE DES MATIÈRES LISTE DES TABLEAUX ....................................................................................................................................... v LISTE DES FIGURES .......................................................................................................................................... vi LISTE DES ANNEXES ....................................................................................................................................... vii LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES ...................................................................................................... viii MOT DU MINISTRE ............................................................................................................................................ xi AVANT-PROPOS ................................................................................................................................................... xiii DÉFINITION DE QUELQUES CONCEPTS ................................................................................................... xv RÉSUMÉ EXECUTIF ............................................................................................................................................ xvii SECTION I- LES GENERALITÉS .............................................................. 1 CHAPITRE 1- CONTEXTE DE L’ETUDE .................................................................................................. 3 1.1- Déterminants de la santé et impacts sur le système ............................................................ 3 1.2- Le système de santé et l’exercice des fonctions essentielles ............................................ 5 1.2.1- La gouvernance ........................................................................................................................ 5 1.2.2- Le financement ......................................................................................................................... 5 1.2.2.1- La mobilisation des ressources .............................................................................. 6 1.2.2.2- La mise en commun des ressources ...................................................................... 6 1.2.2.3- L’achat des services ...................................................................................................... 7 1.2.3- La création de ressources .................................................................................................... 8 1.2.4- La prestation des services .................................................................................................... 9 CHAPITRE 2 : LE PROCESSUS D’ELABORATION DES CNS ..................................................... 11 2.1- Cadre méthodologique ..................................................................................................................... 11 2.2- Elaboration des outils de collecte de données ....................................................................... 12 2.3- Collecte des données ......................................................................................................................... 13 2.4- Traitement et analyse des données ............................................................................................. 13 2.5- Rédaction et présentation du rapport ....................................................................................... 13 2.6- Vulgarisation du rapport ................................................................................................................. 13 2.7- Limites de l’étude ............................................................................................................................... 13 . iii  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 SECTION II.- ANALYSE DES RESULTATS ....................................... 15 AGREGATS GENERAUX ................................................................................................................................... 17 CHAPITRE 3. ANALYSE DU FINANCEMENT DE LA SANTE PAR SOURCE DE FONDS ........ 21 3.1- Analyse du financement du trésor public ................................................................................. 22 3.2- Analyse du financement du reste du monde .......................................................................... 22 3.3- Analyse du financement privé ....................................................................................................... 23 CHAPITRE 4- ANALYSE DES DEPENSES COURANTES PAR AGENT DE FINANCEMENT ......................................................................... 25 4.1- Analyse des fonds gérés par l’administration publique .................................................... 27 4.2- Analyse des fonds gérés par les agents privés ...................................................................... 27 4.3- Analyse des fonds gérés par le reste du monde .................................................................... 28 CHAPITRE 5: ANALYSE DES DEPENSES PAR TYPE DE PRESTATAIRES, PAR FACTEUR DE PRODUCTION, PAR FONCTION ET PAR DOMAINE ..... 31 5.1- Analyse des dépenses des prestataires par catégorie ........................................................ 31 5.2- Analyse des dépenses par facteur de production des services ....................................... 33 5.3- Analyse des dépenses par fonction ............................................................................................. 35 5.3.1- Soins curatifs ............................................................................................................................. 36 5.3.2- Soins préventifs ........................................................................................................................ 36 5.3.3- Gouvernance et administration du système ................................................................. 37 5.3.4.- Biens médicaux ....................................................................................................................... 37 5.4- Analyse des dépenses par domaine ........................................................................................... 38 CONCLUSION ..................................................................................................................................... 41 RECOMMANDATIONS ......................................................................................................... 43 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ............................................................................................ 45 ANNEXES ............................................................................................................................................. 47 iv  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 LISTE DES TABLEAUX TABLEAU 1 : VALEUR DE QUELQUES AGREGATS GENERAUX POUR L’EXERCICE 2012-2013 ................................................ 17 TABLEAU 2 : DISTRIBUTION DES DEPENSES TOTALES DE SANTE EN 2012-2013 PAR SOURCE DE FINANCEMENT ............................................................................................................................................ 19 TABLEAU 3 : DISTRIBUTION DES DEPENSES D’INVESTISSEMENTS EN 2012-2013 PAR SOURCE DE FINANCEMENT ............................................................................................................................................ 22 TABLEAU 4 : DISTRIBUTION DES DEPENSES COURANTES EN 2012-2013 PAR AGENT DE FINANCEMENT .................. 26 TABLEAU 5 : DISTRIBUTION DES DEPENSES COURANTES EN 2012-2013 PAR PRESTATAIRE ............................................. 32 TABLEAU 6 : DISTRIBUTION DES DEPENSES COURANTES EN 2012-2013 PAR CATEGORIE DE FACTEURS ................... 34 TABLEAU 7 : DISTRIBUTION DES DEPENSES COURANTES EN 2012-2013 PAR FONCTION ................................................... 35 TABLEAU 8 : DISTRIBUTION DES DEPENSES COURANTES EN 2012-2013 PAR DOMAINE .................................................... 38 v  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 LISTE DES FIGURES FIGURE 1 : REPARTITION DU FINANCEMENT TOTAL PAR SOURCE ............................................................................................... 21 FIGURE 2 : REPRESENTATION DES INVESTISSEMENTS PAR SOURCE .......................................................................................... 23 FIGURE 3 : DISTRIBUTION EN POURCENTAGE DES DEPENSES PAR AGENT DE FINANCEMENT ..................................... 26 FIGURE 4 : DISTRIBUTION DES DEPENSES COURANTES PAR GRANDE CATEGORIE DE PRESTATAIRES ........................ 33 FIGURE 5 : POURCENTAGE DES DEPENSES PAR FACTEUR ................................................................................................................. 34 FIGURE 6 : DISTRIBUTION EN POURCENTAGE DES DEPENSES PAR FONCTION ..................................................................... 36 FIGURE 7 : DISTRIBUTION EN POURCENTAGE DES DEPENSES COURANTES PAR DOMAINE ........................................... 39 vi  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 LISTE DES ANNEXES ANNEXE I : EVOLUTION DE QUELQUES VARIABLES ENTRE 2010 ET 2013 ................................................................................................................ 49 ANNEXE II : EVOLUTION DE CERTAINS INDICATEURS ENTRE 2010 ET 2013 .............................................................................................................. 49 ANNEXE III : DÉPENSES TOTALES DE SANTÉ TABLEAU 1 : REPARTITION DES DEPENSES TOTALES DE SANTE PAR AGENT DE FINANCEMENT ET REGIME DE FINANCEMENT EN 2012-2013 (FA X HF) ................................................................................................................ 50 ANNEXE IV : DISTRIBUTION DES DÉPENSES COURANTES . TABLEAU 1 : REPARTITION DES DEPENSES COURANTES DE SANTE PAR AGENT DE FINANCEMENT ET REGIME DE FINANCEMENT (HF X FA) ................................................................................................................ 51 TABLEAU 2 : REPARTITION DES DEPENSES COURANTES DE SANTE PAR REGIME DE FINANCEMENT ET REVENU DES REGIMES DE FINANCEMENT (HF X FS) ................................................................................................................ 52 TABLEAU 3 : REPARTITION DES DEPENSES COURANTES DE SANTE PAR AGENT DE FINANCEMENT ET REVENU DES REGIMES DE FINANCEMENT(FA X FS) ....................................................................................................................... 53 TABLEAU 4 : REPARTITION DES DEPENSES COURANTES DE SANTE PAR FONCTION ET REGIME DE FINANCEMENT (HC X HF) ...................................................................................................................................................... 54 TABLEAU 5 : REPARTITION DES DEPENSES COURANTES DE SANTE PAR PRESTATAIRE ET REGIME DE FINANCEMENT (HP X HF) ....................................................................................................................................................... 55 TABLEAU 6 : REPARTITION DES DEPENSES COURANTES DE SANTE PAR PRESTATAIRE ET FACTEUR DE PRODUCTION (HP X FP) ......................................................................................................................................................... 56 TABLEAU 7 : REPARTITION DES DEPENSES COURANTES DE SANTE PAR PRESTATAIRE ET FONCTION (HP X HC) ............................................................................................................................................................................................... 57 TABLEAU 8 : REPARTITION DES DEPENSES COURANTES DE SANTE PAR DOMAINE ET AGENT DE FINANCEMENT .................................................................................................................................................................................. 58 ANNEXE V : LISTE DES INSTITUTIONS PARTENAIRES QUI ONT FOURNI LES DONNEES POUR L’ELABORATION CNS 2012-2013 ........................................................................................................................................................................ 59 vii  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES AFD Agence Française de Développement ASN Autorité Sanitaire Nationale BCG Bacilles de Calmette-Guérin BID Banque Interaméricaine de Développement BM Banque Mondiale CDC Centers for Disease Control and Prevention CICS Classification Internationale pour les Comptes de Santé CNS Comptes Nationaux de Santé CSL Centre de santé sans lits DG Direction Générale DGI Direction Générale des Impôts DCS Dépenses Courantes en santé DTS Dépenses Totales de santé ECHO Commission Européenne d’Aide Humanitaire et Protection Civile ECVMAS Enquête sur les Conditions de Vie des Ménages après le Séisme EMMUS Enquête sur la Mortalité, la Morbidité et l’Utilisation des Services FA Financing Agent (Agent de financement) FP Facteurs de Production FS Financing Source (Revenus des régimes de Financement de soins de santé) FSRI Unités institutionnelles fournissant des revenus aux régimes de Financement HC Health Care (Fonction de santé) HF Health Financing (Régime de financement) HFG Health Financing and Governance HP Health Provider (Prestataire de services et de soins de santé) HTG Gourde Haïtienne ICHA International Classification for Health Accounts viii  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 IHSI Institut Haïtien de Statistique et d’Informatique ISBLM Institution Sans But Lucratif au Service des Ménages MEF Ministère de l’Economie et des Finances MGAE Module de Gestion de l’Aide Externe MPCE Ministère de la Planification et de la Coopération Externe MSPP Ministère de la Santé Publique et de la Population OCDE Organisation de Coopération et de Développement Economique OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation Non Gouvernementale ONPES Observatoire National de la Pauvreté et de l’Exclusion Sociale PIB Produit Intérieur Brut PNS Politique Nationale de Santé PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement PTF Partenaire Technique et Financier RDM Reste du Monde SCS Système des Comptes de la Santé SES Service d’Economie de la Santé SHA System of Health Accounts SIDA Syndrome d’Immuno Déficience Acquise UCAONG Unité de Coordination des Activités des ONG UEP Unité d’Etudes et de Programmation du MSPP UNFPA Fonds des Nations Unies pour la Population UNICEF Organisation des Nations Unies pour l’Enfance UNOPS Organisation des Nations Unies pour les Services d’Appui aux Projets USAID United States Agency for International Development VIH Virus de l’Immunodéficience Humaine ix  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 AVANT-PROPOS L e système de santé mondial s’est donné un outil d’aide à la décision appelé Comptes Na- tionaux de Santé que plusieurs pays dont Haïti utilisent depuis plusieurs années. C’est l’instrument particulier du système de comptabilité sanitaire qui retrace les flux financiers ayant circulé dans le secteur au cours d’une période donnée; il est au service de tous les opérateurs du système en leur fournissant les informations nécessaires pour des prises de décisions éclairées et avisées. Il contribue à répondre aux questions sur les sources de finan- cement du système, les montants dépensés, les biens et services achetés et les catégories de prestataires. Non seulement les CNS décrivent la situation financière du secteur, ils produisent aussi une analyse conduisant à chaque catégorie d’opérateurs de sorte que le financement est retracé depuis le niveau de la mobilisation et de la collecte des fonds jusqu’à l’achat des services en passant par la gestion faite des ressources mobilisées. À l’heure de la nouvelle gestion publique qui prône, entre autres, la transparence à travers la reddition des comptes, les CNS s’imposent comme un instrument privilégié de rapport financier à caractère à la fois descriptif et analytique et élaboré à des fins spécifiques d’orien- ter la décision. Ils contribuent à mettre fin à l’opacité qui régnait dans la gestion des fonds destinés au financement de la santé en vue d’améliorer les résultats. Les CNS 2012-2013 sont conformes aux prescrits théoriques qui déterminent la méthodologie à suivre pour produire les comptes sectoriels de la santé; ce qui lui donne droit de partager le statut de document standard permettant d’être comparable sur le plan international. Ce document est divisé en deux sections et cinq chapitres, rapportant le contexte des dé- penses de santé en 2012-2013, le processus méthodologique adopté, la présentation et l’ana- lyse des résultats. Finalement, les annexes renvoient aux tableaux croisés qui rapportent les résultats en détail et les institutions partenaires du système qui ont contribué à la réalisa- xiii  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 tion des comptes en fournissant les données sur les fonds qu’ils ont fournis ou gérés et sur les biens et services de santé qu’ils ont produits et vendus. Les comptes sectoriels de la santé restent un miroir pour refléter les flux financiers ayant circulé à travers les différentes caté- gories d’opérateurs permettant de répondre aux questions les concernant. xiv  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 DÉFINITION DE QUELQUES CONCEPTS Paiement direct des ménages: Paiement pour des services prélevé sur la principale source de revenue ou sur l’épargne du ménage, aucun tiers payant n’est impliqué. Le paiement est fait par l’utilisateur au moment de l’utilisation des services. Régimes de financement : Les régimes de financement de la santé sont des composantes structurales des systèmes de financement de la santé, ils regroupent les principaux dispositifs de financement par lesquels les populations obtiennent des services de santé. Les régimes de financement de la santé incluent les paiements directs par les ménages pour les services et biens de santé et les dispositifs de financement de tierces parties. Revenus des régimes de financement : Ils renvoient aux sources de financement. Le revenu est une accumulation de fonds d’un régime de financement de soins par des mécanismes de contribution spécifiques. Les catégories de la nomenclature sont les différents types de transactions par lesquels les régimes de financement mobilisent leurs revenus. Formation brute de capital fixe : La formation brute de capital dans le système de soins de santé est mesurée par la valeur totale des actifs que les prestataires de santé ont acquis au cours de la période comptable et qui sont utilisés de façon répétée ou continue pendant plus d’un an dans la production de services de santé. Agents de financement : Un agent de financement est une unité institutionnelle impliquée dans la gestion d’un ou de plusieurs régimes de financement. Il peut ainsi recevoir des revenus, payer des ser- vices au nom d’un ou de plusieurs systèmes de financement, et peut être impliquée dans la gestion et la réglementation du financement de la santé. xv  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 La Gouvernance: Supervision du système, en termes de formulation de politique, de réglementation ap- propriée et de suivi. La Création de ressources : Investissements dans les ressources humaines, les intrants et les technologies essentiels. Financement : Mobilisation/mise en commun de ressources pour la santé, achat de services. Fourniture de services : Combinaison d’apports qui font partie du processus de production de services qui résulte en interventions de santé au profit d’individus ou de la communauté; elle vise à produire un mélange de services personnels et non personnels les meilleurs et les plus efficaces, et à les rendre accessibles. Dépenses courantes : Dépenses de consommation finale en biens et services de santé de la population rési- dente. xvi  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 RÉSUMÉ EXECUTIF S’il faut brièvement rapporter l’essence des comptes nationaux de santé de l’exercice 2012-2013, il faut tout d’abord dire qu’ils ont été réalisés avec la participation de la majorité des partenaires les plus présents en termes de prestation ou de gouvernance. La collecte des données a touché les opérateurs de tous les niveaux pour arriver aux résultats qui suivent. Pour un pays de 10,579,230 habitants et un PIB de 364,811,000,000 gourdes en 2012-2013, les dépenses totales de santé s’élevaient à 29,536,804,846.04 gourdes, ce qui représente 8% du PIB. En moyenne, les dépenses de santé per capita sont évaluées à 2,792 gourdes ou $64 US pour l’année 2012-2013 au cours de laquelle le taux de change était de 43.7 gourdes pour un dollar américain. Entre temps, le budget du MSPP est passé de 7% à 9% entre les deux exercices dans le budget national, caractérisant une augmentation de 2%. Les CNS ont permis d’évaluer la part des sources externes, privées et publiques qui sont les trois grandes catégories de sources dans le financement des dépenses de santé pour l’exercice 2012- 2013. Au cours de cet exercice, les dépenses publiques représentaient 10% des dépenses totales de santé, celles du secteur privé 38% et celles du secteur externe 52%. Comme pays à faible revenu, les dépenses de santé per capita d’Haïti sont très significatives. Ce- pendant, il reste à questionner la performance du système pour apporter un niveau de satisfac- tion proportionnel à celles des dépenses en vue de répondre aux besoins de santé de la popula- tion. Nonobstant ces efforts consentis qui méritent d’être améliorés, il faut conjuguer les inter- ventions d’un ensemble d’autres secteurs pour garantir un meilleur état de santé à la population, car prises isolément, les infrastructures proprement sanitaires ne sauraient suffire à offrir cette garantie. À cet effet, il va falloir créer un environnement plus salubre, c’est-à-dire moins propice à la propagation des maladies; augmenter les infrastructures de transports pour améliorer l’acces- sibilité géographique vers les prestataires de services de soins; créer les conditions pour une augmentation du pouvoir d’achat de la population afin de favoriser l’accès financier aux services de santé; renforcer les mécanismes de prépaiement afin de réduire les risques financiers ainsi que les dépenses catastrophiques et continuer à augmenter et améliorer l’offre des services de santé. xvii  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 SECTION I LES GENERALITÉS C e document est divisé en deux grandes parties appelées «section» faisant chacune ré- férence à un niveau d’analyse distincte. Le développement de la section comprend les éléments caractéristiques de la période au cours de laquelle les dépenses de santé ont été réalisées, question de faire le lien entre ces éléments, les dépenses et l’état de santé de la population. Les voies et moyens utilisés pour l’élaboration du document sont aussi exposés dans cette première partie pour éclairer les lecteurs sur la méthodologie appliquée. Cette section est appelée «Généralités» parce que l’étude des comptes commence avec le chapitre trois, premier chapitre de la deuxième section. 1  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 CHAPITRE 1 CONTEXTE DE L’ETUDE L es Comptes Nationaux de Santé présentent les dépenses réalisées dans le secteur de la santé au cours d’une période déterminée. Ce sont les comptes sectoriels de la santé qui mettent en évidence les différents contextes du financement des dépenses pour les soins de santé de la population résidente dans un pays donné. Ces contextes sont déterminés par la situation dans laquelle évolue le système de santé et comment il exerce ses différentes fonctions. Les Comptes Nationaux de Santé d’Haïti ne font pas exception à ces règles et cela sert d’arguments pour passer en revue et établir une liaison entre les déterminants de la santé et le fonctionnement du système d’une part et d’autre part, pour analyser comment les fonctions essentielles du système de santé ont été exercées dans le contexte des dépenses de l’année fiscale 2012-2013. 1.1- Déterminants de la santé et impacts sur le système Les déterminants de la santé sont un ensemble de situations qui, pour la plupart, ne re- lèvent pas spécifiquement du secteur de la santé. Pourtant ils sont essentiels à la perfor- mance du système de santé car ils conditionnent, en quelque sorte, l’efficacité et l’effi- cience des interventions en faveur de l’amélioration de l’état de santé de la population. Ils sont d’ordre démographique, biologique, environnemental, culturel, social, économique et financier. Globalement, le système de santé n’a pas la haute main sur ces facteurs, qui débordent de sa sphère d’action et renvoient à d’autres secteurs de la vie nationale. Comme le nom l’indique, ces dispositifs jouent un rôle fondamental tant dans l’accessi- bilité des services de santé que dans leur efficacité ; la faiblesse de ces facteurs constitue des barrières soit à l’accès soit à une bonne utilisation des services. Si on se réfère à certains résultats de l’EMMUS V concernant l’accès de la population aux services, l’étude rapporte que 40% de la population n’ont pas accès à une source d’eau adéquate, 25% des 3  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 ménages n’ont accès à aucune toilette alors que 26% seulement disposent d’installations adéquates et seulement 34% disposent d’une à deux pièces pour dormir. A part les indi- cateurs en eux-mêmes, on peut comprendre les incidences des réalités qu’ils expriment sur la santé bien que ne relevant pas directement des autorités sanitaires. On comprend les conséquences de l’apparition d’une épidémie sur une population qui n’a pas d’eau potable, ni toilette et qui vit en promiscuité. L’expression la plus criante de cette anoma- lie peut se retrouver dans les déterminants culturels où les pratiques dans un environ- nement donné sont plutôt favorables à la propagation des maladies, dans un contexte d’insalubrité déjà favorable. En d’autres termes, on peut dire qu’un système de santé performant est tributaire de variables indépendantes des décisions de l’administration du système de santé. Ainsi on admet qu’une croissance démographique supérieure au rythme de développement des services de santé aura un impact certain sur l’offre des services. Il est encore plus grave pour les conditions environnementales, culturelles ou socio-économiques sur lesquelles le secteur de la santé a très peu d’influence. A ce propos, on convient qu’un bon état de santé de la population dépend de l’interaction cohérente et active de plusieurs secteurs autres que la santé qui visent la mise en place des conditions préalables à la performance des services de santé ainsi qu’à son accessibi- lité tant physique que financière. A cet effet, le développement d’un environnement salubre et la prise en compte de cer- taines approches culturelles sont nécessaires dans la prévention de certaines maladies et peuvent contribuer à l’efficacité des services de santé. Il en est de même pour l’aug- mentation du pouvoir d’achat des ménages et la construction d’un système de sécurité sociale qui peuvent participer à la réduction des barrières financières à l’accès aux soins. Il convient aussi de souligner l’importance des infrastructures de transport dans l’ac- croissement de l’accessibilité aux services. Fort de ces constats, il ne reste pas de doute que l’efficacité des dépenses de santé est étroitement liée à l’intersectorialité et à la cohérence des politiques publiques des autres secteurs vitaux de la vie nationale. Ainsi, nous convenons que la santé n’est pas une chasse gardée de la médecine mais requiert la synergie d’un ensemble de secteurs bien plus large. Tant que ces déterminants seront déficients, on cherchera en vain à avoir un système de santé performant, d’autant plus que le système lui-même comporte ses propres handicaps. 4  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 1.2- Le système de santé et l’exercice des fonctions essentielles Un système de santé est un ensemble de dispositifs cohérent et articulé, destiné à remplir des fonctions de gouvernance, de création de ressources, de financement et de prestation des services de santé. L’économie de la santé étant transversale sur les quatre fonctions, les comptes nationaux de santé constituent l’instrument particulier pour l’étude des flux du financement car ils établissent le lien entre les dimensions du financement, de la pro- duction des services et de la consommation. A ce titre, dans le cadre des comptes natio- naux de santé pour l’exercice 2012-2013, on verra comment le financement est organisé, structuré et exercé dans le système de santé en Haïti. Les composantes de cette fonction sont identifiées à travers la mobilisation des ressources, la mise en commun des res- sources et l’achat des services. 1.2.1- La gouvernance Le leadership du secteur de la santé est assuré par le Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) mais ce, dans un contexte très particulier, celui d’une forte dépendance vis-à-vis des bailleurs de fonds. Cette situation contribue à la création de conditions favorables à un leadership partagé ou même dispersé et limite les pouvoirs de décision et de contrôle de l’autorité sanitaire nationale; cela n’empêche pas pour autant que le MSPP reste le principal régulateur du système et celui qui définit les grandes orientations du secteur. La grande dépendance au financement externe rend l’exercice de cette fonction mitigé car une adéquation entre les décisions du Ministère et la volonté de certains partenaires est souvent nécessaire pour avancer dans une direction donnée. Il est théoriquement admis par tous les partenaires du MSPP qu’au titre d’autorité sanitaire nationale, il assure la gouvernance du secteur mais dans la réalité, surtout en matière de financement, l’expression ne parait pas si évidente. 1.2.2- Le financement La fonction du financement de la santé s’identifie à trois dimensions dans le système de santé ; elles sont complémentaires et leur articulation est déjà une contribution essentielle à la performance du système. Ces dimensions sont notamment la mobili- sation des ressources, la mise en commun et l’achat des services. Les autres fonctions sont assujetties à celle du financement et cela explique pourquoi il est central dans les débats à tous les niveaux car s’il n’est pas une finalité, il est un moyen essentiel pour atteindre les objectifs. 5  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 1.2.2.1- La mobilisation des ressources Comme partout ailleurs, en Haïti, la fonction du financement de la santé comprend deux composantes à savoir les régimes de financement et les unités institution- nelles appelées encore les agents de financement qui gèrent les régimes. La mobi- lisation des ressources renvoie aux sources de revenus des régimes de finance- ment, elle regroupe les stratégies mises en place pour la collecte des fonds auprès des différentes catégories de sources de financement. Dans le contexte haïtien, ces sources sont constituées par les bailleurs internationaux, les organisations phi- lanthropiques, les ménages et l’Etat. Dans un contexte économique marqué par une augmentation du taux de croissance de l’économie passant de 2,9% au cours de l’exercice 2011-2012 à 4.3% en 2012-2013, la mobilisation des ressources devrait se faire dans de meilleures conditions que l’année précédente, mais il se heurte à la décroissance des flux de financement externe, ce qui ramène à une contraction de l’offre financière en faveur de la santé car les conditions externes ont une très grande influence sur le volume des fonds mobilisés. Si l’augmenta- tion de la croissance économique nationale apparait comme un facteur favorable à l’augmentation du financement de la santé, tel n’a pas été le cas bien que sa part du budget ait augmenté. Cette augmentation n’était pas suffisante pour avoir un impact sur l’ensemble des intervenants locaux qui participent au financement de la santé étant donné que véritablement, il n’y a pas eu de création et distribution de richesse. Cela expliquait pourquoi les hausses des dépenses de santé incom- baient au financement externe et coïncidaient avec des périodes de catastrophes ou de crises. Donc, passé des situations d’urgence que le pays a connues et des contraintes financières internes et externes, les CNS 2012-2013 sont élaborés dans un contexte tendanciel à la baisse du financement des dépenses de santé. 1.2.2.2- La mise en commun des ressources Par ailleurs, la mise en commun des ressources mobilisées est associée aux activi- tés des unités institutionnelles dites des agents de financement qui comprennent les sociétés d’assurance, les organisations philanthropiques (ONG nationales et internationales) et les ménages eux-mêmes. C’est une fonction essentielle à la pratique de l’équité, elle est la base de la mutualisation des risques et un facteur d’accroissement de l’accès des services de santé à un plus grand nombre de béné- ficiaires, particulièrement les plus vulnérables. L’importance de cette fonction ex- plique pourquoi en Haïti, la faiblesse des sociétés d’assurance est compensée par 6  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 la multiplication des Institutions sans but lucratif au service des ménages (ISBL- SM) de la catégorie des ONG. Cette catégorie est la principale branche qui assure l’intermédiation financière entre les sources de financement et les prestataires de service de santé. Malgré la présence de ces intermédiaires qui devraient atténuer les effets pervers des paiements directs, la situation des ménages n’en demeure pas moins catastrophique financièrement lorsqu’il s’agit de se procurer les soins de santé. La faiblesse particulière du système assurantiel avec environ huit socié- tés d’assurance, couvrant un peu moins que 4% de la population selon le dernier résultat de l’EMMUS V, constitue un handicap majeur au partage des risques et un conditionnement favorable aux dépenses catastrophiques. En général, les organi- sations philanthropiques font l’autogestion du financement qu’elles ont mobilisé auprès des donateurs étrangers ou locaux, une grande partie de ces ONG remplit la fonction d’agents de financement et de prestataires de service en disposant de leurs propres structures de soins, ce qui ne contribue pas au développement effi- cace des mécanismes de la mise en commun voire de mettre à profit l’objectif du partage des risques. Si certains sont d’avis que ces mécanismes peuvent assurer la mise en commun, même envisager une mise en commun virtuelle, il ne serait pas de trop si on arrive réellement à questionner leur efficacité dans la perspec- tive d’une couverture sanitaire universelle souhaitée tant par le MSPP que par ses partenaires. En terme général, les contributions au financement de la santé sont gérées par des agences et organisations affiliées aux donateurs, ce qui est défavorable à la création d’un panier unique qui serait plus efficace que la mise en commun actuelle correspondant à une gestion mitigée, dispersée des fonds et favorable à la duplication. 1.2.2.3- L’achat des services L’objectif final des fonctions précédentes est la prestation et la consommation des services de santé par la population. Si les dépenses totales de santé sont distri- buées entre les dépenses en capital et les dépenses courantes, la fonction d’achat des services est essentiellement tournée vers les biens et services de santé néces- saires à la consommation finale dans le cadre des dépenses courantes. Comme dans tous les marchés, la fonction d’achat s’associe à une offre et une demande. En effet, la consommation des services prestés par ces institutions a permis d’ap- précier certains indicateurs de santé de la population. Ainsi, pendant la période 2012-2013, 83% des enfants de moins d’un an sont vaccinés, le ratio de la morta- 7  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 lité maternelle est de 157 pour 100,000 naissances vivantes, 3.2% des examens de VIH sont positifs, 12.14% pour les cas de malaria ; le taux de vaccination contre la polio est de 97%, celui contre la rougeole-rubéole de 85% et le taux de vacci- nation au BCG pour les enfants de moins d’un an de 83%. Dans le domaine de la santé de la reproduction, la situation se présente avec un taux de couverture de premières visites prénatales de 41.35% et un taux d’accouchements institution- nels de 49.96%. En fait, l’achat des services est surtout assuré par les ménages à travers les paie- ments directs et les agents de financement tels que les sociétés d’assurance et les organisations philanthropiques qui achètent les services pour les ménages. Même si ces derniers sont assurés, ils dépensent toujours leur argent directement auprès des prestataires pour l’achat des services pour se faire rembourser ulté- rieurement à 80% de leurs débours, ce qui fait dire à certains que ces agences ne sont pas vraiment des assurances car elles ne constituent pas une sécurité pour les assurés. De manière générale, deux grandes catégories sont impliquées dans l’achat des services, ce sont les différents mécanismes de financement qui sont gérés par les agents et les prestataires pour l’offre des services. Ainsi, dans un contexte rythmé par une tendance à la baisse des dépenses de santé et particulièrement des fonds externes et d’une faible croissance de l’économie nationale qui n’a pas d’impact significatif sur le financement de la santé, la redyna- misation des trois dimensions du financement est devenue une urgente priorité. 1.2.3- La création de ressources Le volet de la création des ressources est une fonction d’investissement qui parti- cipe tant au développement du système qu’à son efficacité. Elle est le fondement de la planification des ressources et absorbe tant les dépenses courantes que celles de l’investissement en assurant l’approvisionnement en intrants, la construction des infrastructures sanitaires, la formation des ressources humaines, l’acquisition des équipements et la prise en compte du volet recherche et développement dans les nouvelles technologies médicales. Tout fonctionnement anormal de cette fonction est une explication plausible d’un système de santé déficient et inefficace qui n’a pas su articuler les besoins et les ressources dans la perspective de production des biens et services de santé de qualité et en quantité suffisante, en relation avec la demande de la population. L’application de cette fonction est essentielle et est remplie dans le système haïtien ; cependant, il faudrait se chercher à savoir comment et avec quelle 8  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 efficacité elle est remplie? Ce qui nous renvoie à l’évaluation des curricula des écoles de formation des médecins, infirmières et autres professionnels de la santé ; au mon- tant investi dans la recherche et développement médical ; la distribution des infras- tructures sanitaires à travers le pays pour répondre aux besoins de la population ; la politique d’approvisionnement en intrants et produits pharmaceutiques ainsi qu’au niveau d’équipements des institutions de santé. 1.2.4- La prestation des services Dénommée encore fourniture de services, la fonction de prestation combine, dans un processus de production, les différentes catégories de ressources pour réaliser l’objec- tif de tout système de santé qui est de garantir la bonne santé d’une population grâce à son offre de service. Ainsi, l’offre des services dans le système de santé haïtien cor- respond aux paquets de services produits par l’ensemble des prestataires nationaux et le reste du monde. Une chaine d’intervenants assure la production avec une pyramide de prestataires répartie en trois niveaux dont le niveau primaire avec trois échelons, secondaire et tertiaire sans ignorer les prestataires de services auxiliaires qui n’appar- tiennent pas à cette hiérarchie. A cet égard, les institutions sanitaires recensées dans le système de santé dont la gouvernance est assurée par le Ministère de la Santé Pu- blique et de la Population sont au nombre de 1048 dont 12% sont des hôpitaux, 14% des centres de santé avec lits et 74% des centres de santé sans lit et des dispensaires. Les cliniques ou cabinets médicaux sont des institutions de santé qui s’ajoutent à l’en- semble des institutions sanitaires précédemment citées. Toutefois, on retrouve aussi d’autres structures de prestation de services liées à la santé, ce sont les laboratoires médicaux, les pharmacies et les prestataires de soins préventifs. Toutes ces catégories d’institutions constituent les principaux centres de coût pour les dépenses courantes. La fonction de prestation de service n’est pas assurée seulement par la médecine scien- tifique ; la médecine traditionnelle joue un rôle fondamental dans l’offre des services de soins de santé à la population dont 70%1 en fait usage malgré que son intégration dans le système de santé national souffre d’une certaine marginalisation. Bien que mal maitrisée, peu encadrée et non réglementée par les services concernés, elle repré- sente le premier recours surtout pour les ménages qui vivent à la campagne lorsqu’ils tombent malades. La vulgarisation et la systématisation de la médecine traditionnelle aurait pu être une alternative viable pour la population vu les conditions socio-écono- miques précaires et le coût relativement faible des prestations qu’elle fournit. 1 Politique Pharmaceutique Nationale 2015 9  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 CHAPITRE 2 LE PROCESSUS D’ELABORATION DES CNS L ’élaboration des comptes nationaux de santé est un exercice visant la description systé- matique des flux financiers liés à la production et la consommation des biens et services de santé. Ce projet a un ancrage historique du point de vue méthodologique, étant condition- né par le besoin de comparaison des résultats sur le plan international d’où l’usage d’une mé- thodologie standardisée qui délimite les champs d’intervention des dépenses en santé. Ainsi, plusieurs guides méthodologiques ont été élaborés pour servir de cadre à la production des CNS comme outils stratégiques pouvant servir à la prise de décisions. Ce sont, en effet, les deux versions du système des comptes de santé (SCS) à savoir le SCS1.0 publié en 2000 par l’OCDE et le SCS 2011 en 2011. Dans l’intervalle, le Guide d’élaboration des Comptes Natio- naux de Santé qui inclut les spécifications pour les pays à revenus faibles et moyens a été publié en 2003. Il faut mentionner que le SCN93 (système de comptabilité nationale) est une autre méthodologie utilisée pour élaborer les CNS. Le cadre méthodologique utilisé dans la production des comptes nationaux d’Haïti est le SCS 2011 qui correspond à la méthodologie actuelle, reconnue par l’OMS et utilisée par les pays membres. 2.1- Cadre méthodologique Le SCS 2011 est la dernière version du système des comptes de la santé. Il offre la pos- sibilité de renforcer la relation entre les dimensions étudiées par les CNS à savoir le fi- nancement, la production et la consommation des services, la description des soins de santé et les dépenses de santé à long terme. Cette méthodologie couvre de manière plus complète, par rapport à la précédente, la classification fonctionnelle dans les domaines de la prévention et les soins à long terme ; elle précise l’univers des prestataires de soins de santé, établit des liens très étroits avec la classification des types d’industries et déve- loppe une approche très claire sur le suivi des financements du secteur de la santé par l’utilisation de nouveaux systèmes de classification des financements. 11  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 2.2- Elaboration des outils de collecte de données Pour toute œuvre d’analyse, il y a une ressource qui est toujours nécessaire à la base, il s’agit des données qui doivent être collectées. Cette chaine nous renvoie d’abord à la révision de questionnaires existants pour les adapter au milieu haïtien. Il existe autant de questionnaires que de dimensions à croiser dans les tableaux : questionnaires pour les sources de fonds, pour les agents de financement (ONG, Assurances, organismes publics) et pour les prestataires de services. 2.3- Collecte des données Pour recueillir les données à analyser, les questionnaires ont été transférés par courriel aux destinataires respectifs. Bien que la récupération n’aie pas été facile, il faut avouer que la collaboration a été meilleure avec les bailleurs. Des données ont aussi été pui- sées dans une autre source assez importante même lorsque ces dernières présentaient certaines limites. Il s’agit de la base de données de l’UCAONG du Ministère de la Planifi- cation et de la Coopération Externe. La DGI n’a pas été en reste dans la contribution des instances étatiques en faveur de la collecte des données pour l’élaboration des CNS de l’exercice 2012-2013. Une autre composante de ces données a été collectée à travers la base ECVMAS, il s’agit des dépenses des ménages qui ont été ajustées au taux d’inflation de la période sous étude. 2.4- Traitement et analyse des données Pour le traitement des données, un tableur Excel a été utilisé pour la saisie en ayant soin de segmenter le travail en deux fractions dont l’une pour les données des bailleurs et l’autre pour celles des agents. Deux équipes de saisie ont été mobilisées pour réduire la durée du processus. Plusieurs opérations ont été réalisées au cours de cette étape, comme la celles de la vérification de la fiabilité des données et de leur complétude. À la fin de cette phase, les deux bases ont été fusionnées. Une deuxième phase a consisté à vérifier et corriger certaines erreurs afin d’harmoniser les codes avec les noms correspondants pour toutes les variables. Ce travail intense et minutieux est l’étape préalable à la sortie des tableaux. Le traitement de ces données a été réalisé en fonction de la nomenclature établie par le Système des Comptes de la Santé élaboré et publié en 2011 (SCN 2011). Après la sortie des tableaux, les résultats issus des tableaux croisés ont été analysés, une des étapes fondamentales dans l’élaboration des CNS. À cette fin, la base de données a été utilisée pour produire des tableaux croisés desquels les indicateurs à analyser ont été calculés. Ces tableaux sont essentiels à la production des comptes nationaux de santé 12  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 puisqu’ils constituent les seuls moyens permettant de visualiser les relations entre les différentes dimensions du financement des dépenses de santé, tant au niveau du finan- cement et des intermédiaires que des centres de coûts. Si les tableaux présentent les chiffres et permettent de calculer les indicateurs, l’analyse elle-même présente la parole des chiffres et c’est pourquoi elle a toute cette importance car elle est l’expression déco- dée des chiffres qui facilite la compréhension de la réalité du financement et des dépenses de santé dans le pays. 2.5- Rédaction et présentation du rapport Depuis 2011, le MSPP a mis sur pied une équipe pour conduire le processus d’élabora- tion des CNS. L’équipe a réalisé toutes les étapes conduisant à cette phase de rédaction et présentation du rapport des CNS 2012-2013. Cette équipe est composée de Jean Yonel ANTOINE et de Jacquy PERRIER avec le soutien de Claude PADOVANY, chef du Service de l’Économie de la Santé ; ce service étant la structure de l’Unité d’Etudes et de Program- mation (UEP) du MSPP chargée d’élaborer les CNS. 2.6- Vulgarisation du rapport Plusieurs moyens ont été utilisés pour vulgariser le rapport. Parmi lesquels on retrouve la présentation en version Power Point aux différents partenaires du secteur de la santé, la distribution d’exemplaires en format dur aux partenaires ainsi qu’aux représentants et institutions des autres secteurs et le postage du document, téléchargeable sur le site web du MSPP (www.mspp.gouv.ht). 2.7- Limites de l’étude Les limites suivantes de l’étude peuvent être évoquées : ­­Les agents de financement ont faiblement participé à la collecte des données, ce qui · n’était pas favorable à la triangulation de certaines données dans le cadre de la vérifi- cation. ­­Les rapports fournis à l’UCAONG par certaines ONG ne correspondent pas aux besoins · des CNS car certaines des données soumises sont valables pour plusieurs périodes alors que les CNS sont produits par exercice. ­­Les données agrégées ont freiné certains niveaux d’analyse car les sources de don- · nées ayant pleinement participées à la collecte sont les sources de fonds qui pourtant n’ont pas remonté leurs informations jusqu’aux centres de coûts. 13  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 SECTION II ANALYSE DES RESULTATS L a présentation des tableaux ne suffit pas pour permettre aux Comptes Nationaux de ré- pondre aux besoins d’aide à la prise de décision qu’ils représentent. L’analyse des résul- tats s’impose donc en vue d’approfondir les causes et les conséquences des phénomènes observés. Établir la corrélation entre certains indicateurs et l’état de santé de la population est le fondement de cette analyse qui se veut être un guide pour les décideurs. AGREGATS GENERAUX A u cours de la période 2012-2013, l’économie haïtienne a cru à un taux de 4.3%2 fai- sant passer le PIB en gourdes constantes de 14,407 millions à 15,026 millions entre 2011-2012 et 2012-2013 pendant que la part du budget de la santé dans le budget natio- nal est passée de 7% à 9%. Au cours de ce dernier exercice, le PIB en gourdes courantes a été de 364,811 millions de gourdes tandis que les dépenses totales de santé (DTS) tota- lisaient 29,536,804,846.04 gourdes soit 8.09% du PIB, les dépenses courantes en santé 26,383,311,296.02 gourdes représentant 7.23% du PIB et les dépenses en capital dans le secteur 3,153,493,550.02 gourdes, soit 0.86% du PIB. La présentation de ces agrégats per- met de constater la part des dépenses en santé dans le PIB et de déduire la décision qu’il adviendra de prendre dépendamment des priorités de l’Etat par rapport aux secteurs vitaux du pays. De toute évidence, le calcul parait simple bien que les choix peuvent se révéler beau- coup plus complexes, car dirait-on le secteur de la santé est trop essentiel pour l’ensemble des activités économiques pour que ses dépenses ne puissent mobiliser un dixième du PIB national. 2 IHSI 15  Tableau 1 : Valeur de quelques agrégats généraux pour l’exercice 2012-2013 Agrégats Valeur Population totale 10,579,230 habitants PIB (gourdes courantes) 364, 811,000,000.00 Dépenses totales (gourdes courantes) 29,536,804,846.04 Dépenses courantes (gourdes courantes) 26,383,311,296.02 Dépenses d’investissement (gourdes courantes) 3,153,493,550.02 Dépenses de santé par habitant (Gourdes) HTG 2,792 Dépenses de santé par habitant (US $) U$64 Dépenses de santé du secteur public en % des DTS 10% Dépenses de santé du reste du monde en % des DTS 52% Dépenses privées en % des DTS 38% Taux de change 43.7 gourdes pour 1US $ Sources : IHSI et CNS 2012-2013 La comparaison de l’évolution des dépenses de santé entre les deux dernières années fis- cales et celle du PIB de ces mêmes exercices, révèle une variation inversement proportion- nelle entre ces deux agrégats. Alors que le PIB a connu un taux de croissance de 4.3%, les DTS de leur côté, ont diminué passant de 32 milliards à 29 milliards, soit une diminution de 10% Mais cette situation est surtout liée à la baisse du financement externe et c’est pourquoi la dépendance est dangereuse et pourrait biaiser les analyses et les décisions. Ces indica- teurs devraient-être révélateurs de l’étroite relation entre la santé et l’économie mais cette tendance inverse des indicateurs du PIB et des dépenses de santé traduisent une situation d’inadéquation qu’aucune approche théorique ne peut soutenir, voire la réalité des besoins de financement du secteur. Néanmoins, il faut aussi admettre que les dépenses de santé par habitant ($64) sont assez significatives par rapport au seuil de l’OMS qui se situe entre $44 et $603 pour les pays à faible revenu, ce qui met Haïti au-dessus de cette catégorie sans avoir une meilleure situation sanitaire pour autant. Alors, s’il faut continuer à se battre pour plus de ressources pour la santé, il s’avère aussi nécessaire de songer à se battre pour avoir plus de santé pour l’argent qu’on est disposé à dépenser dans le système. Par ailleurs, les dépenses totales de santé sont subdivisées en deux grandes catégories, ce sont les dépenses courantes ou de fonctionnement et les dépenses d’investissement. La pre- 3 http:// www. Internationalhealthpartnership.net. Une référence de l’OMS pour la période de 2009 et 2015 rapportait $44 pour 2009 et $60 pour 2015.  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 mière catégorie représente 26,383,311,296.02 gourdes et la deuxième 3,153,493,550.02 gourdes, soit respectivement 89% et 11% des DTS. L’analyse de cette distribution dans les prochains tableaux permettra de voir quelle part des dépenses courantes a été effectivement allouée à la prestation des services aux bénéficiaires ou à la gouvernance du système. 17  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 CHAPITRE 3 ANALYSE DU FINANCEMENT DE LA SANTÉ PAR SOURCE DE FONDS es sources de financement de la santé en Haïti sont relativement nombreuses bien que re- L groupées entre trois grandes catégories. Cette dimension renvoie aux revenus des régimes de financement qui ont contribué aux dépenses de santé de la population résidente. Ces sources sont identifiées à travers la mobilisation des fonds des gouvernements étrangers, des agences multina- tionales et des organisations philanthropiques qui constituent le financement externe. D’autre part, les fonds publics, le financement des ménages et des ONG nationales représentent les ressources domestiques du financement de la santé. Une distribution des dépenses par sources de financement permet de déterminer le poids de chaque catégorie et d’orienter la mobilisation des ressources dans la perspective d’une nouvelle stratégie de financement de la santé. Tableau 2 : Distribution des Dépenses Totales de Santé par source de financement en 2012-2013 Sources de financement Montants % Administration publique 2,950,654,345.23 10% Entreprises 1,407,019,941.86 5% ISBLSM 174,683,738.00 1% Ménages 9,561,746,418.98 32% Reste du monde 15,442,700,401.97 52% Total 29,536,804,846.04 100% 19  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 Figure 1 : Répartition du financement total par source en 2012-2013 Source : Tableau 2 3.1- Analyse du financement du trésor public Le trésor public est représenté par le Ministère de l’Economie et des Finances (MEF) et toute autre structure publique participant au financement de la santé. Dans son rôle de régulateur et de prestataire de services, l’Etat contribue tant à la gouvernance dont il est le principal leader qu’à la prestation de services de soins de santé. Son apport financier est évalué à 10% du financement total. Bien que relativement faible, l’Etat a accru sa contribution de 3% par rapport à l’année antérieure, ce qui est une bonne tendance mais insuffisante pour juguler le financement total et le tenir au moins au niveau de l’année précédente. Par contre, cette perspective est de bonne augure puisque dans la structure du financement de la santé, l’acteur majeur commence à ralentir sa participation alors que les besoins de santé de la population demeurent les mêmes et ont tendance à aug- menter. Si cette tendance se confirme, non seulement l’Etat peut colmater les brèches laissées par le retrait de fonds de certains partenaires mais aussi réduire la dépendance vis- à-vis du financement externe. Bien que la route à parcourir reste très longue dans la conjoncture actuelle et tendancielle de l’économie nationale qui doit distribuer sa faible croissance sur l’ensemble des secteurs, une proportion de 10% de contribution de l’État dans le financement de la santé est très faible mais vu dans l’angle d’une augmentation, c’est bien encourageant. 20  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 3.2- Analyse du financement du reste du monde Le «Reste du monde» comprend différentes composantes dont les gouvernements étran- gers qui financent la santé à travers les agences bilatérales, les agences multilatérales et les ONG internationales connues aussi sous le nom d’organisations philanthropiques. Cette catégorie apporte la plus forte contribution au financement de santé bien que sa participation connaisse une baisse qui a entrainé une chute du financement total attei- gnant 10% en 2012-2013. Bien entendu, c’était une situation prévisible mais non souhai- tée car les chocs provoqués par le séisme et le choléra s’éloignent et le financement qui les accompagnaient aussi, étant donné que ces deux événements ont drainé dans le pays des flux financiers très importants. Passant de 64% à 52%, le financement de l’aide externe a chuté de 12% entre les exer- cices 2011-2012 et 2012-2013. Il était prévisible que ce financement n’allait pas se sta- biliser au niveau qu’il avait été après le séisme et le choléra mais cette chute brutale entre seulement deux années n’était pas à souhaiter non plus. Si ce rythme continue, la popula- tion risque de connaitre des problèmes de santé très sérieux dans la mesure où le rythme de croissance de la participation de l’État qui aurait dû compenser cette perte est quatre fois inférieur à celui de la décroissance de l’aide externe pour la santé. Ce sont des len- demains peu reluisants qui s’annoncent pour la santé de la population si une nouvelle stratégie n’est pas rapidement envisagée. Dans le cas contraire, un scénario encore plus catastrophique nous attend, celui de transférer le fardeau de ce financement encore plus sur les ménages dans un contexte de pauvreté issu d’une économie exsangue. 3.3- Analyse du financement privé Les acteurs privés du financement des soins de santé en Haïti sont au nombre de trois catégories : ce sont les ménages, les entreprises et les ONG nationales appelées aussi les Institutions Sans But Lucratif au Service des Ménages (ISBLSM). Les ménages ont une participation directe relativement forte avec 32% des dépenses totales de santé. Dans un contexte de pauvreté aigue et d’inflation dans les prix des services, ceci peut constituer une véritable barrière financière à l’accès aux soins. Ces trois acteurs (les ménages, les entreprises et les ONG) apportent respectivement 32%, 5% et 1% au financement de la santé et témoignent de la lourde responsabilité des ménages dans un contexte de chômage élevé et de faible revenu per capita. Dans ce groupe, la part du financement des ménages est, sans commune mesure, très dominante et laisse présager une situation catastrophique si la courbe du chômage, de l’inflation et du bas revenu ne subissent aucune modification, surtout dans un contexte où d’autres 21  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 sources de financement sont en train de réduire leur participation. Entre les CNS de 2011-2012 et ceux de cet exercice, la contribution des ménages au financement de la santé a augmenté de 3%, soit une proportion égale à celle de l’État. De plus, ces deux augmentations valent la moitié de la diminution du financement extérieur en proportion. Il est important de souligner une meilleure représentation des entreprises dans le finan- cement de la santé pour cet exercice. C’est une bonne dynamique et une piste viable à privilégier dans une démarche d’accroissement du financement de la santé ou même de blocage du cycle négatif. Par ailleurs, les ONG nationales ont aussi eu une meilleure participation dans le finan- cement pour l’année 2012-2013. Bien que cette participation demeure toujours faible, sa tendance à la hausse est à considérer. Dans l’ensemble, les ressources domestiques tendent à augmenter surtout en proportion dans le financement de la santé mais il faut relativiser cette augmentation qui s’est fait remarquer surtout par rapport au finance- ment total qui a diminué significativement en lien avec les ressources externes. Les dépenses totales étant aussi subdivisées en dépenses d’investissement et en dé- penses courantes, la part de ces deux catégories dans les dépenses totales de santé a été respectivement de 11% et de 89% au cours de l’exercice 2012-2013. La méthodologie des SCS 2011 préconise d’accentuer l’analyse sur les dépenses courantes puisqu’elles correspondent aux dépenses de consommation finale des services de soins de santé pour la période. Avant de passer à l’analyse des dépenses courantes, les informations présen- tées dans le tableau et la figure suivants donnent une idée claire et simple de la structure du financement des investissements de la santé dans le pays. Très faiblement supportés par les ressources internes, les investissements sont trop dépendants du financement externe, ce qui rend le développement du système très vulnérable par rapport aux aléas de la politique externe et des conjonctures économiques des partenaires financiers. Tableau 3 Distribution des dépenses d’investissement par source de financement (2012-2013) Sources de financement Montants % Administration publique 280 009 858.97 8.8% Entreprises 23 881 745.97 0.75% ISBLSM 14 296 425.00 0.45% Reste du monde 2 835 305 520.08 90.0% Total 3 153 493 550.00 100% 22  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 Figure 2 : Représentation des investissements par source 23  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 CHAPITRE 4 ANALYSE DES DEPENSES COURANTES PAR AGENT DE FINANCEMENT D e manière générale, les fonds sont gérés par ceux qui les mobilisent et non par ceux qui les fournissent. Le Système des Comptes de Santé les identifie comme des agents de financement ; ils gèrent généralement plusieurs régimes de financement. Ces agents de- vraient avoir un apport fondamental dans l’allocation des ressources aux différentes fonc- tions du système de santé. Dans la fonction du financement, ils constituent le noyau central de la mise en commun des ressources. Cette analyse permettra de déterminer l’efficacité de cette fonction dans le système de santé haïtien en expliquant le circuit des flux financiers entre les fonds mobilisés, sa gestion et le paiement des services aux prestataires en faveur des ménages. Donc, elle permettra de savoir si la fonction d’intermédiation financière est bien assurée dans le système et quelle catégorie d’agent a géré la part la plus significative des fonds mobilisés au profit du système. En fait, ces agents sont répartis en trois grands groupes : les agents du reste de monde qui gèrent 40% des dépenses, les agents de l’admi- nistration publique avec 12% et les agents privés qui en prennent 48%. Le tableau suivant présente ces résultats avec certains détails. 25  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 Tableau 4 Distribution des dépenses courantes par agent de financement (2012-2013) Agents de financement Montants % Administration publique 12% Ministère de la santé Publique et de la Population 3,106,978,166.40 11.7% Autres ministères et unités des services publics 64,107,711.24 0.3% Agents privés 48% Institutions sans but lucratif au service des ménages 1,643,924,249.66 6% Sociétés d’assurances commerciales 997,864,255.94 4% Agence nationale de l’assurance maladie 433,976,271.95 2% Ménages 9,561,746,418.98 36% Reste du monde 40% Gouvernements étrangers 656,967,222.03 2% Autres entités étrangères 7,331,783,091.17 28% Organisations internationales 2,585,963,908.65 10% Total 26,383,311,296.02 100% Figure 3 : Distribution en pourcentage des dépenses par Agent de financement (2012-2013) Source : Tableau 4 26  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 4.1- Analyse des fonds gérés par l’administration publique Il y a un lien étroit et continu entre les sources de financement et les agents de finan- cement qui gèrent les régimes de financement alors que ces derniers sont eux-mêmes alimentés par la première catégorie. À cet effet, l’administration publique est le principal gestionnaire des fonds publics et participe faiblement à la gestion des autres régimes de financement. L’administration publique gère 12% des dépenses, ce qui signifie que l’Etat ne contrôle qu’environ un dixième (1/10) des dépenses de santé en Haïti. Ce n’est sans doute pas la meilleure situation pour évoquer le leadership du Ministère de la Santé Pu- blique et de la Population bien qu’il y ait d’autres mécanismes d’orientation et de pilotage à la disposition du régulateur. Cette réalité est rendue possible par l’augmentation du nombre croissant de partenaires qui contribuent à multiplier les niveaux d’intermédia- tion et réduisent de plus en plus la part des fonds devant aller réellement à la satisfaction des besoins des bénéficiaires au nom de qui les fonds ont été mobilisés. Ces niveaux d’in- termédiaire ne font qu’augmenter les frais de gestion qui alimentent les dépenses d’ad- ministration et de gestion au détriment de la prestation des services de soins de santé. 4.2- Analyse des fonds gérés par les agents privés Etant les plus diversifiés, cette catégorie d’agents gère des mécanismes très variés. C’est aussi à ce niveau que se situe l’un des aspects le plus préoccupant de la fonction du finan- cement de la santé et particulièrement la mise en commun des ressources. Globalement, les agents privés gèrent 48% des dépenses courantes de santé. La distribution de ces fonds indique que les paiements directs des ménages sans contrepartie totalisent 75% des dépenses gérées par ces agents, ce qui laisse facilement comprendre que non seule- ment le fardeau est lourd mais que les ménages sont directement exposés aux dépenses catastrophiques et aux risques financiers vu que les assurances qui auraient dû amortir les chocs, par leur intermédiation, ne gèrent que 6% du total des dépenses courantes et seulement 12% des dépenses sont gérées par des agents privés. Les sociétés d’assurance ne réalisent que 6% des dépenses, soit autant que les ISBLSM, cette distribution montre le panorama d’une catastrophe qui menace une population qui risque de s’abstenir des services de soins malgré ses besoins. A cet égard, il s’ensuivra deux conséquences possibles, soit que le ménage se fait soigner au risque de s’appauvrir ou au pire des cas, il accepte la mort faute d’accès économique aux services de soins. Il reste à se demander pourquoi il y a autant de dépenses directes au détriment des mécanismes de mise en commun qui sont disposés à cet effet et qui serviraient à protéger les ménages. S’agit- il d’un problème d’inefficacité, de dysfonctionnement ou d’un problème d’ordre culturel ? 27  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 Il est difficile d’évoquer des problèmes d’ordre culturel puisque les ménages savent dé- poser leurs économies à la banque. On ne peut pas parler non plus de dysfonctionnement car il existe des sociétés d’assurances qui servent d’intermédiaires entre les ménages, les entreprises et les prestataires de soins. Le problème majeur réside de préférence dans le mode de fonctionnement qui exige que le ménage paie les services et qu’il se fait rem- bourser ensuite, ce qui ne constitue pas vraiment une garantie contre le risque financier. On dirait qu’on est toujours dans le paiement direct avec ou sans l’assurance. 4.3- Analyse des fonds gérés par le reste du monde Les agents du reste du monde sont au nombre de trois groupes et réalisent 40% des dépenses courantes de santé : ce sont les gouvernements étrangers, les organisations internationales et les autres entités étrangères. La première catégorie gère une partie très faible des dépenses, soit 2% et ces dépenses sont en général des frais de gestion liés à leur administration. Ensuite, on retrouve les organisations internationales qui re- groupent majoritairement les agences multinationales. Elles gèrent 10% des dépenses courantes en étroite liaison avec les programmes verticaux. Cette intermédiation vient directement subordonner celle de l’Etat qui recevrait ces fonds, n’était-ce pas ce mode de fonctionnement consistant à multiplier les niveaux de gestion, contribuant ainsi à la rétention d’une part substantielle des fonds à des fins administratives. En dernier lieu, il y a les autres entités étrangères auxquelles il faut associer les ONG internationales. Elles effectuent la part de dépenses la plus élevée des fonds gérés par le reste du monde, soit 28% des dépenses courantes. C’est la deuxième entité après les ménages à gérer autant d’argent dans le système. Etant donné que les ménages font de l’autogestion, on peut dire que les ONG internationales ont géré la plus forte part des fonds mobilisés auprès des tiers. Ce groupe assure en général les trois niveaux de la fonc- tion de financement. Les mécanismes utilisés pour disposer de ces fonds ont fait d’elles des sources pour des fonds qu’elles gèrent elles-mêmes pour fournir des soins dans leurs propres structures de prestation. Une absence du cumul de ces fonctions pourrait parti- ciper au renforcement des autres entités institutionnelles participant à la mutualisation des risques. Par contre, leurs opérations ont grandement contribué à alléger le sort des ménages car il n’y a aucune barrière financière pour accéder aux soins qu’ils offrent mais cela se limite à la population proche de leurs structures de soins, alors que si c’était une carte d’assurance, le détenteur aurait pu se faire soigner quel que soit l’endroit où ’il se trouve les services. 28  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 De manière générale, il existe dans le système toutes les catégories possibles d’agents de financement pour gérer les différents régimes de financement. Cependant, on peut se demander si certains ne se dupliquent pas pendant que d’autres participent à concur- rencer l’Etat dans ses attributions. Vu le résultat de certains intervenants dans la gestion des fonds dont ils disposent, on est tenté de se demander quelle part d’efficacité ces dou- blons ont-ils apporté à l’amélioration de la gestion des fonds et la réduction des risques de dépenses catastrophiques? 29  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 CHAPITRE 5 ANALYSE DES DEPENSES PAR TYPE DE PRESTATAIRES, PAR FACTEUR DE PRODUCTION, PAR FONCTION ET PAR DOMAINE I ncontestablement, l’offre des services de santé est assurée par les prestataires subdivi- sés en plusieurs catégories. Ils peuvent être des prestataires directs comme les hôpitaux et autres centres de soins, de même qu’il y a aussi des prestataires de services auxiliaires comme les laboratoires d’analyses médicales, les pharmacies et autres vendeurs de biens et services liés à la santé. Ils sont les principaux centres de coûts où les services sont achetés au profit ou par les ménages. On présentera aussi, par catégorie, les fonctions et les domaines qui ont absorbé les parts de fonds alloués aux dépenses courantes. 5.1- Analyse des dépenses des prestataires par catégorie Les prestataires des services de santé sont variés en raison de la diversité des services directs et connexes. Ils participent à la production des soins, à la commercialisation des biens de santé et à la fourniture des services auxiliaires à la santé. Ce sont en général les centres hospitaliers, les laboratoires, les pharmacies et les prestataires de services d’administration de la santé. 31  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 Tableau 5 Distribution des dépenses courantes par prestataire (2012-2013) Prestataires Montants % Prestataires de biens et services curatifs 19,359,305,813.4 74% Hôpitaux 11,221,883,264.37 43% Prestataires de soins ambulatoires 339,636,417.18 1% Prestataires de services auxiliaires 1,232,749,706.12 5% Détaillants et autres prestataires de biens médicaux 6,565,036,425.73 25% Prestataires de soins préventifs 800,586,028.46 3% Administration et gestion du système 4,747,189,790.75 18% Reste du monde 1,474,058,163.41 6% Total 26,383,311,296.02 100% Etant nombreux, les prestataires sont regroupés en grandes catégories afin de pouvoir mieux analyser ceux ayant absorbé les proportions de dépenses les plus significatives. En effet, les hôpitaux et autres prestataires de biens et services liés aux soins curatifs ont consommé 74% des dépenses courantes, soit environ les 3/4, alors que les prestataires de services préventifs n’ont eu que 3%. De leur côté, les prestataires de services admi- nistratifs et de gestion ont absorbé 18% des dépenses. Cette distribution indique que les prestataires de services préventifs sont très peu impliqués ou très peu sollicités dans l’amélioration de la santé de la population à travers les activités de promotion en vue de réduire les facteurs de risques et d’éviter les maladies. Cette faible part des services préventifs est une expression du peu d’interventions réalisées sur les déterminants rap- prochés de la santé. Il convient de souligner l’importante part attribuée aux prestataires de biens médicaux, soit 25% des dépenses. Ils se composent de fournisseurs de produits pharmaceutiques et d’équipements médicaux, ce qui laisse indiquer un système de santé très médicalisé. Avec 18% des dépenses, les prestataires de services administratifs constituent la com- posante participant à la gouvernance du système. Cette situation est l’expression d’un système de santé très bureaucratisé et traduit également la multiplication des structures administratives au niveau de la gestion du système. Cette tendance dans la structure du financement des dépenses courantes de santé par catégorie de prestataires est préoccu- pante d’autant plus que le niveau préventif qui devrait être vu comme un bouclier pour le 32  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 système en absorbait six fois moins. A cet effet, les dépenses administratives sont deve- nues un fardeau pour le secteur de la santé en drainant une masse de fonds qui auraient dû financer les actes dont les effets contribueraient à l’amélioration de la santé. Figure 4 : Distribution des dépenses courantes par grande catégorie de prestataires (2012-2013) Source : Tableau 5 5.2- Analyse des dépenses par facteur de production des services Comme dans tout processus de production, plusieurs catégories de ressources sont consommées et sous différentes formes afin d’assurer la prestation des services de soins de santé. Pour cette catégorie de prestation, on utilise une typologie regroupant de ma- nière agrégée les éléments suivants : la compensation des employés, la rémunération des professionnels particuliers, les équipements et services utilisés ainsi que la consomma- tion du capital fixe. 33  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 Tableau 6 Distribution des dépenses courantes par catégorie de facteurs de production (2012-2013) Facteurs de production de soins de santé Montants % Biens de santé 8,286,106,757 31% Biens non sanitaires 689,635,804 3% Consommation de capital fixe 91,854,071 0.3% Services de soins de santé 11,237,924,117 42.7% Traitements et salaires 4,473,477,063 17% Services non sanitaires 637,574,150 2% Autres rubriques de dépenses 966,739,333 4% Total 26,383,311,296 100% Figure 5 : Pourcentage des dépenses de santé par facteur de production Source : Tableau 6 Dans cette distribution des dépenses, on note la sous-estimation de la part attribuée aux traitements et salaires. Comme il est souligné en plusieurs occasions, une grande partie des données collectées n’a pas été ventilée de manière à extraire les rémunérations de leurs flux de dépenses, qui est d’ailleurs la particularité des agents de financement. 34  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 5.3- Analyse des dépenses par fonction La véritable information sur les dépenses de santé est révélée à travers les parts ab- sorbées par les fonctions des dépenses. Cette catégorie permet d’identifier à quoi les dépenses ont servi ; en d’autres termes, est-ce que les fonds ont été alloués aux réels besoins de santé de la population. Une distribution synthétique mais assez expressive est présentée dans le tableau ci-dessous pour illustrer la situation dans laquelle trois prin- cipales fonctions attirent notre attention. Cette dimension est d’autant plus pertinente qu’elle est la seule à fournir autant d’informations sur une stratégie de financement et le niveau d’attention accordée aux principales fonctions d’un système de santé. L’applica- tion d’une politique de santé ainsi que l’opérationnalisation d’un plan stratégique devrait être reflétée dans cette catégorie de dépenses. Tableau 7 Distribution des dépenses courantes par fonction (2012-2013) Fonctions Dépenses courantes % Soins curatifs 14,584,140,830.83 54% Soins curatifs en milieu hospitalier 5,142,025,249.83 19% Soins curatifs ambulatoires 1,658,632,129.00 6% Services auxiliaires 1,198,540,151.27 5% Biens médicaux 350,798,614.72 1% Médicaments délivrés sur ordonnance 6,234,144,686.01 24% Soins préventifs 5,005,262,372.41 19% Gouvernance, administration du système de santé 6,020,589,093.70 23% et des financements Autres services de soins de santé non classés 773,318,999.07 3% ailleurs (n.c.a) Total 26,383,311,296.01 100% 5.3.1- Soins curatifs Les soins curatifs confirment la tendance observée avec les prestataires de biens et services curatifs qui avaient absorbé presque 75% des dépenses. Les soins curatifs ont absorbé plus de la moitié, soit 54% et l’écart entre la part des dépenses des pres- 35  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 tataires de services curatifs et celle des soins curatifs est dû au fait que certains pres- tataires curatifs fournissent aussi des services de prévention surtout de type consom- mation personnelle : cas particulièrement de la vaccination et du dépistage. Les soins curatifs regroupent entre autres les soins hospitaliers, les hospitalisations de jour, les soins ambulatoires et les soins à domicile. 5.3.2- Soins préventifs Cette catégorie de soins est subdivisée en trois niveaux : prévention primaire, secon- daire et tertiaire. Quel que soit le niveau de la prévention, elle permet des interven- tions moins coûteuses pour le maintien d’un bon état de santé, soit en prévenant les dépenses liées aux maladies qui auraient pu être déclarées ou de minimiser les consé- quences de celles qui sont déjà déclarées. Figure 6 : Distribution en pourcentage des dépenses par fonction Source : Tableau 7 Autant les services préventifs sont négligés et que les déterminants de la santé ne sont pas performants, autant les soins curatifs auront tendance à absorber plus de dé- penses, la santé à coûter beaucoup plus cher et les conséquences socio-économiques plus désastreuses pour la population. L’expression « prévenir vaut mieux que guérir» 36  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 ne constitue pas un simple adage mais le condensé d’une réalité qui veut mettre en évidence le coût du traitement et les séquelles des maladies pouvant aller jusqu’à lais- ser le patient invalide, ce qui devient un coût pour la société et un manque à gagner pour l’économie. Cette approche permet de comprendre l’importance pour un sys- tème de santé qui se veut performant d’avoir un regard plus avisé sur l’axe préventif en lui attribuant un rôle et des ressources bien plus adéquates. Investir dans les soins préventifs pourrait permettre de dépenser moins pour un meilleur état de santé et une plus value pour l’économie en permettant de disposer des fonds pour réallouer à d’autres besoins ou secteurs d’activités. 5.3.3- Gouvernance et administration du système La proportion des dépenses absorbées par les fonctions administratives est inquié- tante pour un système en difficulté de mobiliser des fonds pour son financement. Presqu’un quart, soit 23% des dépenses sont liées à la gouvernance donc des hono- raires, salaires et autres frais de gestion. Bien que cette partie soit aussi significative, une remarque assez pertinente pour le système est la part insignifiante ou même négligeable de dépenses liées à l’une de ces composantes, la fonction recherche et développement. C’est une alerte très préoccupante si on veut tendre vers le dévelop- pement du système de santé du pays. D’autres inquiétudes, en vue du renforcement de la gouvernance du système, concernent l’absence de liaisons entre ces dépenses et les orientations définies dans la Politique Nationale de Santé qui s’inscrit dans l’inter- sectorialité, la décentralisation, le partenariat public-privé, la participation citoyenne et l’intégration des interventions. Ce sont des dépenses qui servent à entretenir la bu- reaucratie médicale établie surtout à travers les agents de financement et les firmes d’exécution des projets de gouvernance, ce qui ne contribue qu’à augmenter considé- rablement les besoins de financement des fonctions de prestations de soins. 5.3.4.- Biens médicaux La méthodologie SCS 2011 met l’accent sur les dépenses courantes dans l’analyse et les prestations liées à cette catégorie sont conditionnées par l’existence et l’utilisation des matériels et équipements médicaux. Cependant, les dépenses dans cette catégo- rie de biens ne s’élèvent qu’à 1%. Ce résultat questionne la disponibilité en matériels des structures de prestation de services et leur véritable capacité à répondre efficace- ment à la demande en soins de la population dans un environnement où les urgences liées aux accidents de la circulation et bien entendu d’autres risques font augmenter la pression sur l’offre des services. 37  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 5.4- Analyse des dépenses par domaine Il était prévu de réaliser cette analyse par maladie mais pour les besoins de garder l’équi- libre des dépenses, elle est effectuée par domaine afin de pouvoir traiter la gouvernance comme un des domaines. Selon cette approche, il convient non seulement de relever la situation générale des pathologies les plus courantes mais aussi d’attirer l’attention sur les inconvénients du système. Tableau 8 Distribution des dépenses courantes par domaine (2012-2013) Domaines/Maladies Montants % VIH/SIDA 5,753,060,379.90 22% Choléra 732,207,793.17 3% Tuberculose 469,196,036.99 2% Filariose 93,677,654.40 0.3% Maladies à prévention vaccinale 758,700,663.04 3% Malaria 11,663,646.87 0.04% Santé de la reproduction 2,211,856,766.94 7.7% Gouvernance et administration du système de 6,205,308,939.88 24% santé Maladies non transmissibles 4,343,690,375.08 16% Blessures 1,780,357,246.99 6.96% Autres maladies 4,023,591,792.77 15% Total 26,383,311,296.03 100% La distribution des dépenses par domaine n’a pas connu de grand changement entre les CNS de l’exercice 2011-2012 et ceux de 2012-2013 sinon quelques remarques im- portantes sur lesquels il faut mettre l’accent pour différentes raisons. Dans la dernière édition des CNS, la distribution des dépenses par domaine a été une des limites soule- vées par les auteurs du rapport. Cette fois-ci, une meilleure ventilation des données et l’intégration des dépenses pour la gouvernance constituent un progrès significatif pour une analyse reflétant mieux la réalité. Bien que les Autres maladies comme valeurs rési- duelles restent encore élevées avec 15% des dépenses, un énorme effort de distribution a été réalisé en comparaison des 63% de l’année précédente. Il n’est pas étonnant que le 38  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 VIH/SIDA occupe la première place du classement des dépenses par maladie, car il est la pathologie la plus supportée par le plus grand bailleur du secteur. Figure.7 : Distribution en pourcentage des dépenses courantes par domaine (2012-2013) Source : Tableau 8 Il est évident qu’il n’est pas idéal qu’une pathologie absorbe une part aussi élevée des dépenses de santé. Un autre constat est la part dominante du domaine de l’administra- tion. Cette partie des dépenses qui avoisine le quart devrait interpeller chaque acteur du système surtout lorsque des pathologies sont sous-financées, que leur représentation est négligeable dans le tableau de distribution des dépenses et que les dépenses de santé devraient viser principalement la prévention ou le traitement des maladies. Le domaine de support a capté plus de dépenses que les domaines essentiels aux soins ; ces indica- teurs sont préoccupants du point de vue des bonnes allocations et de la bonne gestion. Par contre, un aspect très intéressant dans la répartition des dépenses dans ces CNS est la limitation des dépenses non ventilées et l’identification de celles qui ont été affectées aux maladies non transmissibles dont la proportion atteint 16%. Si on devait apprécier la structure des dépenses de santé par domaine, peut-on conclure que les pathologies avec une faible part des dépenses ne représentent pas grande chose dans le tableau de morbi- 39  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 dité du pays? Ce n’est malheureusement pas le cas. Il y a des domaines de soins très peu couverts dans les dépenses de santé ; les domaines comme les soins bucco-dentaires, les soins ophtalmologiques, les soins liés aux maladies mentales, les maladies cardiovascu- laires et autres. La nouvelle tendance serait d’adapter les allocations en fonction du profil fourni par le tableau de morbidité du pays. Par exemple, avec l’explosion du transport par moto qui a affecté grandement ce tableau, l’analyse est arrivée à extraire les dépenses pour blessures qui atteignent presque 7% des dépenses courantes au cours de cet exercice. Une fois de plus, les dépenses de gouvernance ont fait défaut à une prise en charge suffisante de certaines pathologies, surtout celles qui ne sont pas liées aux programmes verticaux. On note aussi les maladies non transmissibles qui constituent un sous-ensemble n’ayant pas toujours l’attention méritée et pourtant très préoccupante vu son poids dans les causes de décès qui s’élève à 63% dans le monde en général et 58% en Haïti4. Regroupant des maladies chroniques et dégénératives, une étude particulière devrait démontrer le coût économique de ces pathologies qui soustraient un nombre important de personnes qualifiées du marché du travail tout en absorbant beaucoup de ressources pour être soi- gnées. Bien qu’encore faible, c’est quand même un progrès énorme de voir 16% des dé- penses qui leur ont été attribuées en 2012-2013. 4 OMS : Profil des pays pour les maladies non transmissibles, 2014 40  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 CONCLUSION C omme tous les rapports financiers, les Comptes Nationaux de Santé rapportent les flux financiers avec une analyse des causes et des conséquences des décisions des politiques sur chacune des dimensions du financement comme fonction d’un système de santé. Les catégories de transactions ayant donné lieu aux dépenses de santé pour une période dans un pays font l’objet de ces analyses sans ignorer les contextes de réalisation de ces dépenses. Ainsi, l’édition des CNS 2012-2013 a pu établir les liens entre certains déterminants et l’effi- cacité du système de santé et présenter le parcours méthodologique ayant conduit à l’éla- boration de ce rapport. La revue de l’importance des déterminants sur la performance du système a été une occasion d’identifier certaines des causes de l’inefficacité du système et d’inscrire l’intersectorialité dans toute perspective de renforcement et d’efficacité des ser- vices de santé. En dehors d’une telle approche, il est difficile de penser à un système de san- té performant car certaines interventions extra-sanitaires sont des conditions nécessaires à cette performance. Pour l’analyse elle-même, la provenance des fonds est passée en revue et toutes les dimen- sions des dépenses sont aussi prises en compte. Les ressources externes et nationales ont contribué au financement de la santé dans une proportion respective de 52% et 48% ; ce qui dénote une tendance à l’équilibre entre les deux provenances de fonds. Néanmoins, cet équilibre tend à être assuré par une composante vulnérable à savoir la population qui est soumise à un chômage élevé, une inflation croissante et un faible revenu, ce qui constitue une menace pour la viabilité du financement du système. En ce qui concerne les dépenses, elles sont subdivisées en deux groupes dont 89% appar- tiennent aux dépenses courantes et 11% à celles des investissements. L’analyse des résultats révèle un problème criant dans l’allocation des ressources dans la mesure où certaines fonc- tions sont sous-financées et d’autres en absorbent trop vu qu’elles ne viennent qu’en appui. Le domaine de la gouvernance a concentré trop de dépenses alors que la prévention et les 41  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 matériels et équipements médicaux en ont eu trop peu. En plus de cet aspect, elles sont sup- portées à un niveau trop élevé par les paiements directs, ce qui constitue une barrière vers la couverture universelle que le prépaiement devait résoudre, d’où un plaidoyer en faveur du développement d’un vrai système assurantiel en vue de réduire les risques financiers et les dépenses catastrophiques grâce à l’augmentation du volume des transactions prépayées. Ces comptes rapportent aussi les causes du déficit de développement et de performance du système avec les dépenses en formation et recherche extrêmement faibles, l’acquisition des matériels et équipements qui représentent une infime partie de ces dépenses pendant que les médicaments et autres produits pharmaceutiques absorbent environ 25%. En somme, avec un système médicalisé absorbant autant de dépenses en médicaments et bureaucratisé avec des dépenses pour l’administration dans la même fourchette, on ne saurait épargner à la population des services de soins de santé chers et inefficaces. Avec des dépenses de santé per capita se rapprochant de celles des pays à revenu intermé- diaire, une meilleure situation sanitaire est envisageable moyennant qu’on commence à avoir plus de santé pour les fonds qui sont dépensés, c’est-à-dire réaliser des dépenses efficaces et maitriser l’allocation des ressources et des coûts. Donc, autant on réclame des fonds pour la santé, autant doit-on aussi commencer à réclamer plus de santé pour les fonds déjà obtenus. 42  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 RECOMMANDATIONS L es comptes nationaux sont des exercices qui répondent aux besoins de tous les acteurs du secteur de la santé, ils doivent-être supportés par tous les producteurs et consomma- teurs de ces données pour assurer la pérennité de l’exercice. Pour améliorer les comptes et le financement de la santé, des efforts substantiels et constants doivent être déployés dans les systèmes de comptabilité sanitaire au niveau de tous les par- tenaires, tant publics que privés, nationaux et étrangers, multilatéraux et bilatéraux. Cette année, la distribution des proportions reflète mieux la réalité grâce à un travail fastidieux de ventilation des données par l’utilisation de clés de répartition. Cela aurait pu en être autre- ment si le système de comptabilité les avait mieux enregistrées. Vu la nomenclature et l’agrégation de certaines catégories de dépenses, il est extrêmement difficile de rapprocher l’analyse de ces dépenses aux objectifs de la PNS et d’évaluer le pro- grès accompli dans ses orientations conformément à la volonté de l’Autorité Sanitaire Natio- nale. A cet effet, il est vivement souhaitable que les partenaires utilisent un langage standard et facile à repérer dans la nomenclature des SCS 2011 tout en harmonisant explicitement leurs interventions avec l’orientation, les objectifs et les axes de la PNS. Étant donné la structure du financement, particulièrement le poids des ménages et la ten- dance à la baisse de la contribution externe, il convient de revoir la stratégie de financement, ne serait-ce qu’une meilleure rationalisation des dépenses par des allocations plus optimales et efficaces, afin de garantir la viabilité des services. Sachant au départ qu’aucune source de financement n’est intarissable et que toute mobilisation de nouvelles ressources est condi- tionnée par la morosité de l’environnement économique tant national qu’externe, il est un impératif de reconsidérer la gestion que l’on fait des ressources qui sont déjà mobilisables. Les proportions de dépenses absorbées par fonction révèlent un problème de choix dans l’allocation des fonds entre la prestation et les fonctions d’appui. Toute approche de perfor- mance du système exige des critères d’allocation qui découle de l’alignement des interven- 43  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 tions sur les priorités nationales principalement en matière des services de soins de santé proprement dite. La part élevée des dépenses absorbées par les fonctions administratives reflète la multipli- cation des organes de gouvernance à travers tous les intermédiaires financiers qui ont tous une bureaucratie à financer. Il serait souhaitable de réduire ces instances ou leur taille afin de diminuer les dépenses liées à cette fonction et dégager plus de ressources pour la préven- tion, la recherche et l’équipement des institutions sanitaires. Vu le poids élevé des dépenses effectuées par paiement direct qui augmente la barrière éco- nomique à l’accès aux soins, il est crucial de reconsidérer et de renforcer les mécanismes de prépaiement en vue d’augmenter l’utilisation des services et de s’éloigner des risques financiers. 44  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services, EMMUS-V, Institut Haïtien de l’Enfance, 2012 2. Enquête sur les Conditions de Vie des Ménages Après le Séisme, Institut Haïtien de Sta- tistique et Informatique, 2012 3. Evaluation de la Prestation des Services de Soins de Santé, Institut Haïtien de l’Enfance, 2013 4. Politique Nationale de Santé, Ministère de la Santé Publique et de la Population, 2012 5. Rapport des CNS 11-12, Ministère de la Santé Publique et de la Population, 2014 6. Rapport Statistique 2013, Ministère de la Santé Publique et de la Population, Haïti, 2014 7. Système des comptes de santé 2011, Organisation Mondiale de la Santé, 2012 45 Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 Annexes 47  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 ANNEXE I : EVOLUTION DE QUELQUES VARIABLES ENTRE 2010 ET 2013 Variable 2010-2011 2011-2012 2012-2013 Population 10, 085,214.00 10, 170,000 10, 579,230 PIB (gourdes courantes) 297,687,000,000.00 329,036,000,000 364,811,000,000 Dépenses totales (gourdes courantes) 25,406,097,605.75 32,422, 938, 367 29, 536,804, 846.04 Dépenses courantes (gourdes courantes) 23,620,012,317.94 30,660,164,102 26,383 311,296.02 Dépenses d’investissement (gourdes courantes) 1,786,085,287.81 1,762,774,265 3,153,493,550.02 Dépenses de santé par habitant (Gourdes) 2,520 3,188 2792 Dépenses de santé par habitant (US $) 63 75.91 64 ANNEXE II : EVOLUTION DE CERTAINS INDICATEURS ENTRE 2010 ET 2013 INDICATEURS 2010-2011 2011-2012 2012-2013 Dépenses totales de Santé en % du PIB 8,5% 10% 8% Dépenses de santé des ménages en % des DTS 4% 29% 32% Dépenses de santé du secteur public en % des DTS 9% 7% 10% Dépenses de santé du reste du monde en % des DTS 86% 64% 52% Dépenses des entreprises en % des DTS 1% 1% 5% DTS : Dépenses totales de santé 49  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 50 ANNEXE III : DÉPENSES TOTALES DE SANTÉ Régime de financement (HF) Tableau 1 : Répartition des dépenses totales de santé par Agent de Financement et Régime de financement en 2012-2013 Régimes de Régimes des Régimes des Agents de financement (FA) Régimes financement Régimes de Enclaves (ex., Régimes Assurance Paiement direct sans institutions de d’assurance maladie des ISBLSM (à l’administration organisations Philanthropiques/ Grand Total employeurs partage de coûts développement sociale l’exception du centrale internationales ou ONG internationales étrangères HF.2.2.2) ambassades) Agence nationale de l’assurance 457,858,017.92 457,858,017.92 maladie Sociétés d’assurances commerciales 949,161,923.94 51,848,903.00 1,001,010,826.94 Gouvernements étrangers 474,751,675.20 93,677,654.40 88,537,892.43 656,967,222.03 Institutions sans but lucratif au 383,144,135.95 1,087,499,972.92 170,581,360.79 16,995,205.00 1,658,220,674.66 service des ménages Ménages 9,561,746,418.98 9,561,746,418.98 2,898,805,442.23 189,893,851.60 408,239,436.14 3,496,938,729.97 Administration publique Organisations internationales 46,198,821.03 1,857,892,010.88 432,791,690.00 1,619,631,386.74 3,956,513,908.65 Autres entités étrangères 4,823,646,213.97 1,359,634,827.77 2,564,268,005.15 8,747,549,046.89 Grand Total 949,161,923.94 9,561,746,418.98 509,706,920.92 429,342,956.98 2,898,805,442.23 8,433,683,724.57 2,464,924,969.10 4,289,432,489.32 29,536,804,846.04  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 ANNEXE IV : DISTRIBUTION DES DÉPENSES COURANTES (DCS) Tableau 1 : Répartition des dépenses courantes de santé par Agent de Financement et Régime de financement en 2012-2013 Agents de financement Autres Régimes de Agence ministères Sociétés financement nationale de Autres entités Gouvernements Ministère de la Organisations et unités étrangers ISBLSM Ménages d’assurances Grand Total l’assurance étrangères santé internationales des services commerciales maladie publics Assurance 949,161,923.94 949,161,923.94 employeurs Paiement direct sans partage de 9,561,746,418.98 9,561,746,418.98 coûts Régimes d’assurance 433,976,271.95 48,702,332.00 482,678,603.95 maladie sociale Régimes de financement des ISBLSM (à 368,847,710.95 46,198,821.03 415,046,531.98 l’exception du HF.2.2.2) Régimes de l’administration 2,621,942,154.26 2,621,942,154.26 centrale Régimes des Enclaves (ex., organisations 4,657,784,349.29 51,824,287.24 474,751,675.20 1,087,499,972.92 89,080,000.00 487,342,010.88 6,848,282,295.53 internationales ou ambassades) Régimes des institutions de 1,359,634,827.77 12,283,424.00 93,677,654.40 170,581,360.79 395,956,012.14 432,791,690.00 2,464,924,969.10 développement étrangères Régimes Philanthropiques/ ONG 1,314,363,914.11 88,537,892.43 16,995,205.00 1,619,631,386.74 3,039,528,398.28 internationales Grand Total 433,976,271.95 7,331,783,091.17 64,107,711.24 656,967,222.03 1,643,924,249.66 9,561,746,418.98 3,106,978,166.40 2,585,963,908.65 997,864,255.94 26,383,311,296.02 51  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 52 Tableau 2 : Répartition des dépenses courantes de santé par Régime de financement et Revenu des régimes de financement en 2012-2013 Revenus des Régimes de financement (FSRI) Régimes de Financement (HF) Administration Entreprises ISBLSM Ménages Reste du monde Grand Total publique Assurance employeurs 949,161,923.94 949,161,923.94 Paiement direct sans partage de 9,561,746,418.98 9,561,746,418.98 coûts Régimes d’assurance maladie 48,702,332.00 433,976,271.95 482,678,603.95 sociale Régimes de financement des ISBLSM (à l’exception du 115,258,870.30 299,787,661.68 415,046,531.98 HF.2.2.2) Régimes de l’administration 2,621,942,154.26 2,621,942,154.26 centrale Régimes des Enclaves (ex., organisations internationales ou 6,848,282,295.53 6,848,282,295.53 ambassades) Régimes des institutions de 45,128,442.70 2,419,796,526.40 2,464,924,969.10 développement étrangères Régimes Philanthropiques/ONG 3,039,528,398.28 3,039,528,398.28 internationales Grand Total 2,670,644,486.26 1,383,138,195.89 160,387,313.00 9,561,746,418.98 12,607,394,881.90 26,383,311,296.02  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 Tableau 3 : Répartition des dépenses courantes de santé par Agent de financement et Revenu des régimes de financement en 2012-2013 Revenus des Régimes de Financement Agents de financement Administration Entreprises ISBLSM Ménages Reste du monde Grand Total publique Agence nationale de 433,976,271.95 433,976,271.95 l’assurance maladie Autres entités étrangères 7,331,783,091.17 7,331,783,091.17 Autres ministères et unités 64,107,711.24 64,107,711.24 des services publics Gouvernements étrangers 656,967,222.03 656,967,222.03 Institutions sans but lucratif 160,387,313.00 1,483,536,936.66 1,643,924,249.66 au service des ménages Ménages 9,561,746,418.98 9,561,746,418.98 Ministère de la santé Publique et de la 2,621,942,154.26 485,036,012.14 3,106,978,166.40 Population Organisations 2,585,963,908.65 2,585,963,908.65 internationales Sociétés d’assurances 48,702,332.00 949,161,923.94 997,864,255.94 commerciales Grand Total 2,670,644,486.26 1,383,138,195.89 160,387,313.00 9,561,746,418.98 12,607,394,881.90 26,383,311,296.02 53  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 54 Tableau 4 : Répartition des dépenses courantes de santé par Fonction et Régime de financement en 2012-2013 Régimes de financement Régimes des Fonctions Paiement direct Régimes Régimes de Régimes de Assurance Régimes des institutions de Régimes sans partage de d’assurance financement des l’administration Grand Total employeurs Enclaves développement Philanthropiques coûts maladie sociale ISBLSM centrale étrangères Gouvernance, Administration du 949,161,923.94 275,576,688.83 2,542,032,526.07 2,054,396,173.87 96,215,218.09 93,031,700.00 6,020,589,093.7 système de santé et des financements 10,174,862.9 Services de laboratoire d’analyses 889,538,174.42 40,000,000.00 205,326,840.50 50,090,136.35 10,975,000.00 1,195,930,151.27 médicales Soins de réadaptation 680,290,285.50 979, 200, 415.96 54,683,926.96 Soins curatifs ambulatoires 19,934,690.00 26,833,710.17 66,102,093.16 81,900,357.28 194,770,850.61 Soins curatifs généraux en milieu 207,101,915.12 21,870,604.64 1,536,104,749.4 902,492,049.4 2,667,569,309.56 hospitalier Soins curatifs spécialisés 126,801,026.13 604, 342, 276.83 1,484,486,449.21 729,483,269.53 1,860,013,021.81 Soins curatifs dentaires ambulatoires 14,003,781.00 14,003,781.00 Médicaments délivrés sur ordonnance 6,230,468,080.72 2,792,657.49 883,947.80 6,234,144,686.01 Produits pharmaceutiques 6,066,875.00 27,592,639.00 33,659,514.00 Programme de suivi de l’état de santé 2,198,402,024.49 31,163,751.86 447,623,962.90 291,072,115.92 937,777,854.98 3,906,039,710.15 Programmes d’information, 68,433,754.39 12,708,667.00 28,483,010.59 36,803,721.16 67,000,788.63 213,429,941.77 d’éducation et de conseil Programmes de détection précoce de 40,361,074.00 94,543,988.44 maladie 54,182,914.44 Programmes de préparation contre les 21,088,638.00 21,088,638.00 catastrophes et réponse d’urgence Programmes de vaccination 194,469,023.74 3,797,748.50 198,266,772.24 Surveillance épidémiologique ..... 8,455,500.00 25,423,481.55 486,374,330.74 51,640,009.52 571,893,321.81 Lunettes et autres produits optiques 243,338,139.34 243,338,139.34 Appareils thérapeutiques et autres 3,886,678.00 3,886,678.00 biens médicaux Tous autres biens médicaux durables, 13,840,000.00 3,493,808.64 17,333,808.64 Autres services de soins de santé non 47,512,521.39 595,417,434.53 130,389,043.15 773,318,999.07 classés ailleurs Autres biens médicaux non durables 5,096,487.92 4,320,000.00 52,580,474.74 43,163,986.82 Transport de patient 2,610,000.00 2,610,000.00 Grand Total 949,161,923.94 9,561,746,418.98 482,678,603.95 415,046,531.98 2,621,942,154.26 6,848,282,295.53 2,464,924,969.10 3,039,528,398.28 26,383,311,296.02  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 Tableau 5 : Répartition des dépenses courantes de santé par Prestataire et Régime de financement en 2012-2013 Régimes de Financement Régimes de Régimes des Régimes des Régimes financement Régimes de Enclaves (ex., Assurance Paiement direct sans institutions de Régimes d’assurance des ISBLSM (à l’administration organisations Grand Total employeurs partage de coûts développement Philanthropiques maladie sociale l’exception du centrale internationales ou étrangères HF.2.2.2) ambassades) Agences administratives de 949,161,923.94 3,298,000.00 625,541,449.99 3,840,000.00 1,581,841,373.93 l’assurance maladie privée Agences d’assurance maladies 275,576,688.83 275,576,688.83 sociale Agences étatiques de 2,600,071,549.62 265,991,303.50 23,708,874.87 2,889,771,727.99 l’administration de la santé Autres industries 2,171,500.00 2,171,500.00 Autres prestataires de services 40,000,000.00 91,621,447.00 40,128,442.70 10,975,000.00 182,724,889.70 auxiliaires Cabinet dentaire 14,003,781.00 14,003,781.00 Cabinets des médecins spécialistes 7,500,000.00 7,500,000.00 en santé mentale Centres de planning familial 10,097,471.89 10,097,471.89 Centres de soins ambulatoires 19,934,690.00 26,833,710.17 195,164,670.76 308,035,164.29 66,102,093.16 Fournisseurs de biens médicaux 243,338,139.34 909,832.52 3,886,678.00 8,590,296.56 4,320,000.00 261,044,946.42 durables Hôpitaux généraux 2,198,402,024.49 207,101,915.12 87,419,531.15 21,870,604.64 5,059,918,710.03 1,493,381,550.03 1,285,627,708.40 10,353,722,043.87 Hôpitaux spécialisés 133,828,631.13 186,927,517.54 352,495,676.91 194,909,394.92 868,161,220.50 Laboratoires médicaux et de 889,538,174.42 160,486,642.00 1,050,024,816.42 diagnostique Pharmacies 6,230,468,080.72 2,792,657.49 883,947.80 27,592,639.00 6,261,737,325.01 Prestataires de soins préventifs 68,433,754.39 198,060,128.89 452,647,587.07 81,444,558.11 800,586,028.46 Reste du monde 229,014,708.41 26,986,500.00 1,218,056,955.00 1,474,058,163.41 Tous autres détaillants de biens 42,254,154.30 42,254,154.30 médicaux Grand Total 949,161,923.94 9,561,746,418.98 482,678,603.95 415,046,531.98 2,621,942,154.26 6,848,282,295.53 2,464,924,969.10 3,039,528,398.28 26,383,311,296.02 55  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 56 Tableau 6 : Répartition des dépenses courantes de santé par Prestataire et Facteur de production en 2012-2013 Facteurs de Production de soins de santé Prestataires de Produits soins de santé Autres produits Autres rubriques Biens non Consommation de cotisations Services de soins Traitements et Services non Biens de santé pharmaceuti- Grand Total de santé de dépenses sanitaires capital fixe sociales de santé salaires sanitaires ques Agences administratives de 878,754,951 70,406,973 949,161,924 l’assurance maladie privée Agences d’assurance 6,719,480 9,449,401 3,554,707 109,948,528 145,904,573 275,576,689 maladies sociale Agences étatiques de l’administration de la 13,840,000 108,354,048 134,932,777 53,246,670 4,703,760 37,180,525 11,252,121 2,453,499,528 72,762,299 2,889,771,728 santé Autres agences 20,529,137 419,988,630 2,610,000 185,023,683 4,528,000 632,679,450 administrative Autres industries 2,171,500 2,171,500 Autres prestataires de 40,000,000 65,015,844 52,229,333 25,479,714 182,724,890 services auxiliaires Cabinet dentaire 14,003,781 14,003,781 Cabinets des médecins spécialistes en santé 7,500,000.02 7,500,000.02 mentale Centres de planning 10,097,472 10,097,472 familial Centres de soins 109,044,857 20,891,266 4,891,372 173,207,670 ambulatoires 308,035,164 Détaillants et autres 261, 044, 946 fournisseurs de biens 47 483 987 243,338,139 12,476,975 médicaux durables Hôpitaux généraux 1,392,329,149 677,306,365 124,589,385 58,960,605 6,473,939,877 1,462,585,193 164,011,469 10,353,722,044 Hôpitaux spécialisés 22,500,000 788,756,180 2,075,000 54,830,040 868,161,221 Laboratoires médicaux 1,004,696,109 45,328,707 1,050,024,816 et de diagnostique Pharmacies 6,260,853,377 883,948 6,261,737,325 Prestataires de soins 20,789,700 405,123 3,405,532 685,967,935 7,672,562 82,345,178 800,586,028 préventives Reste du monde 95,128,816 26,986,500 1,131,996,841 106,753,416 113,192,591 1,474,058,163 Grand Total 1,623,487,692 966,739,333 264,229,405 689,635,804 91,854,071 4,703,760 6,398,389,660 11,237,924,117 4,468,773,303 637,574,150 26,383,311,296.02  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 Fonctions Tableau 7: Répartition des dépenses courantes de santé par Prestataire et Fonction en 2012-2013 Autres Gouvernance, Prestataires de soins Tous autres services de Administration Soins curatifs Soins curatifs preventives Services Soins curatifs Produits pharma- Soins biens soins de du système de généraux en spécialisés en Grand Total auxiliaires ambulatoires ceutiques préventifs médicaux santé non santé et des milieu hospitalier milier hospitalier durables, … classés financements ailleurs Agences administratives de 949 161 923,94 949 161 923,94 l’assurance maladie privée Agences d’assurance maladies 275 576 688,83 275 576 688,83 sociale Agences étatiques de l’administration 2 831 732 704,44 6 066 875,00 38 132 148,55 13 840 000,00 2 889 771 727,99 de la santé Autres agences administrative 630 069 449,99 2 610 000,00 632 679 449,99 Autres industries 2 171 500,00 2 171 500,00 Autres prestataires de services 79 520 557,00 103 204 332,70 182 724 889,70 auxiliaires Cabinet dentaire - 14 003 781 14 003 781,00 Cabinets des médecins spécialistes - 7 500 000 7 500 000,00 en santé mentale Centres de planning familial - 10 097 471,89 10 097 471,89 Centres de soins ambulatoires - 253,351,237.33 54 683 926,96 308 035 164,29 Détaillants et autres fournisseurs de - 10 326 320,44 250 718 625,98 261 044 946,42 biens médicaux durables Hôpitaux généraux 961 393 170,62 42 701 002,15 1 310 136 589,08 2 728 109 947,06 419 489 759,29 4 174 877 386,12 717 014 189,54 10 353 722 043,87 Hôpitaux spécialisés 2 075 000,00 48 182 253,98 810 876 361,52 7 027 605,00 868 161 220,50 Laboratoires médicales - 1 050 024 816,42 1 050 024 816,42 Pharmacies - 6 261 737 325,01 6 261 737 325,01 Prestataires de soins préventifs - 25 458 267,61 775 127 760,85 800 586 028,46 Reste du monde 288 888 098,88 619 749 648,00 509 115 607,00 56 304 809,53 1 474 058 163,41 Détaillants et autres fournisseurs de - 42 254 154,30 42 254 154,30 produits pharmaceutiques Grand Total 6 020 589 093,70 1 198 540 151,27 1 658 632 129 3 402 543 522,02 1 739 481 727,.81 6 320 384 674,75 5 005 262 372,41 264 558 625.98 773 318 999,07 26 383 311 296,02 57  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 58 Tableau 8 : Répartition des dépenses courantes de santé par Domaine/ Maladie et Agent de financement en 2012-2013 Agents de financement Agence Domaines/ Sociétés nationale de Autres entités Autres Gouvernements Ministère de la Organisations Maladies ISBLSM Ménages d’assurances Grand Total l’assurance étrangères ministères étrangers santé Publique internationales commerciales maladie Autres maladies 210,656,621.72 1,689,587,997.87 - 36,947,903.70 40,524,160.00 1,499,911,144.52 - 545,963,964.96 - 4,023,591,792.77 Autres maladies non 63,100,495.00 63,100,495.00 transmissibles Blessures 1,271,241,639.99 509,115,607.00 1,780,357,246.99 Carences nutritionnelles 13,471,355.30 40,000,000.00 18,127,262.96 277,118,562.32 348,717,180.58 Choléra 291,067,967.92 64,107,711.24 57,646,764.00 87,799,035.56 56,399,537.07 175,186,777.38 732,207,793.17 Filariose 93,677,654.40 93,677,654.40 Maladies orales 921,996,200.00 921,996,200.00 Maladies à prévention 693,226,517.00 65,474,146.04 758,700,663.04 vaccinale Maladies 2,193,237,840.74 2,193,237,840.74 cardiovasculaires Maladies de l’oeuil 1,165,334,339.34 1,165,334,339.34 Malaria 6,772,274.80 4,891,372.07 11,663,646.87 Gouvernance et administration du 223,319,650.23 18,612,748.50 49,784,093.75 889,538,174.42 2,583,522,245.71 120,979,281.05 997,864,255.94 4,883,620,449.60 système de santé Santé de la 632,070,248.89 97,924,064.43 47,761,056.08 698,490,879.97 300,212,022.86 435,398,494.70 2,211,856,766.94 reproduction Troubles endocriniens 21,500.00 921,996,200.00 922,017,700 .00 Troubles mentaux 7,500,000.00 40,128,442.70 3,346,667.00 50,975,109.70 Tuberculose 11,275,050.00 118,845,809.69 29,713,452.30 309,361,725.00 469,196,036.99 VIH/SIDA 3,968,198,930.89 370,770,835.50 1,219,060,151.88 50,182,832.46 144,847,629.17 5,753,060,379.90 Grand Total 433,976,271.95 7,331,783,091.17 64,107,711.24 656,967,222.03 1,643,924,249.66 9,561,746,418.98 3,106,978,166.40 2,585,963,908.65 997,864,255.94 26,383,311,296.02  Rapport des Comptes Nationaux de Santé 2012-2013 ANNEXE V Liste des institutions partenaires qui ont fourni les données pour l’élaboration des CNS 2012-2013 Noms des partenaires Statut Noms des partenaires Statut AECID Bilatéral UNOPS Multilatéral AFD Bilatéral CCISD ONG BM Multilatéral BID Multilatéral CDC Bilatéral AVSI ONG MAECD Bilatéral OFATMA Assurance ECHO Multilatéral Concern Worldwide ONG MDM -Suisse ONG GHESKIO ONG MDM-Canada ONG Douleur sans frontière ONG MSF- Belgique ONG FHED ONG MSF-France ONG Handicap International ONG MSF-Suisse ONG Hope Alice Clinic Ministries ONG Plan-Haiti ONG Medico International ONG PNUD Multilatéral MEF l'État UNFPA Multilatéral MSPP l'État UNICEF Multilatéral IHSI (ECVMAS) l'État USAID Bilatéral MPCE / UCAONG* l'État DGI l'État Zanmi Lasante ONG Meds andFood For Kids ONG * Certaines des données obtenues dans la base de l’UCAONG ne sont pas adaptées aux exigences des CNS puisque les ONG et bailleurs fournissent souvent des informations financières pour des périodes allant au-delà d’une année. 59