(2017-06) Analyse situationnelle du domaine des ressources humaines de santé en Haïti, 2017

ANALYSE SITUATIONNELLE DU DOMAINE DES RESSOURCES HUMAINES DE SANTE EN HAITI JUIN 2017 2 Liste des Acronymes.................................................s# Liste des tableaux et figures................................................. ss Introduction............................................... eee 3.1. Analyse du domaine des Ressources humaines de santé 11 3.2. Analyse spécifique du domaine des ASCP.......................................................26 Conclusion ..................,,.,.,4,4444 sisi iidii si sseseeseeseseseeseesesceseeseesescese 4] Bibliographie .............................,..,,.,..04 sisi sieeseeeeeseeseeseeseeee #2 3 LISTE DES ACRONYMES ASCP : Agent de Santé Communautaire Polyvalent BM : Banque Mondiale CDC : Centers for Disease Control and Prevention CDS : Cendre pour le Développement et la Santé CMBB : Catholic Medical Mission Board CRS : Catholic Relief Services CUS : Couverture Universelle en Santé DFPSS : Direction de Formation et de Perfectionnement en Sciences de la Santé DPSPE : Direction de Promotion de la Santé et de Protection de l'Environnement DRH : Direction des Ressources Humaines DSI : Direction des Soins Infirmiers ESF : Equipe de Santé Familiale ERHIS : Évaluation des Ressources Humaines des Institutions Sanitaires FONDEFH : Fondation pour le Développement et l’Encadrement de la Famille Haïtienne HBC : Haïti Baptist Convention HFG : Health Finance and Governance HHF : Haitian Health Foundation IHSI : Institut Haïtien de Statistique et d'Informatique JICA : Japanese international Cooperation Agency MSF : Médecins Sans Frontières OBC : Organisation à base communautaire ODD : Objectif de Développement Durable OHMASS : Organisation Haïtienne de Maketing Social pour la Santé OMRH : Office du Management et des Ressources Humaines OPS /OMS : Organisation Panaméricaine de la Santé /Organisation Mondiale de la Santé PEPFAR : President Emergency Plan for AIDS Relief PES : Paquet Essentiel de Services PNLT : Programme National de Lutte contre la Tuberculose PNS : Politique National de Santé PROSAMI : Projet de santé Maternelle et Infantile SIGRH : Système d'Information et de Gestion des Ressources Humaines SSQH : Services de Santé de Qualité pour Haïti SYSEP : Système d’Evaluation de la Performance UNICEF : United Nations Children’s Fund USAID : United States Agency for International Development 4 LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES Liste des Tableaux Tableau 1 : Variations d'effectifs des médecins, infirmières et sages-femmes......................................................…. 16 Tableau 2 : Evaluation des stocks de professionnels de santé disponible sur le marché du travail.............................. 16 Tableau 3 : Volume des RH du MSPP par type de contrat... 24 Tableau 4 : cartographie des bailleurs intervenant dans le financement des ASCP......................,.., 31 Tableau 5 : Situation d'activité des ASCP du pays... 33 Liste des figures Figure l: Démarche de formulation de la stratégie RHS............................,.,.,.,..... ee 7 Figure 2 : Matrice d’analyse de la situation des ressources humaines house model”.................................009 Figure 3 : un médecin consultant un patient............................................ eee D Figure 4 : Evolution des effectifs de médecins, infirmières et sages-femmes dans le secteur public..........................… 12 Figure 5 : Répartition du personnel par catégorie professionnelle............................................................. 14 Figure 6 : Flux moyen annuel de Médecins, infirmières et sages-femmes sur le marché du travail..............................…. 17 Figure 7 : Répartition géographique des RHS en Haïti...................................... ss 18 Figure 8 : pyramide des âges des personnels de santé...........................................................................… . 18 Figure 9 : Représentation de la répartition des RHS par niveau de la pyramide sanitaire......................................… 19 Figure 10 : circuit de la nomination (1) et de la contractualisation (2) dans l'Administration publique........................… 20 Figure | 1 : Modélisation du cadre de gestion des ressources humaines de santé en Haïti....................................... 22 Figure 1 : Représentation des effectifs des RHS du secteur public d'Haïti par type de contrat................................. 24 Figure 13 : Modèle d'organisation des soins de santé.................................................................................. . 26 Figure 14 : Le triangle de gestion des ASCP............................................... iii 29 Figure 15 : Répartition des ASCP par source de financement.......................................................... 32 5 L'importance stratégique des ressources humaines dans une organisation n’est plus à démontrer. Elles ne font pas partie de l’entreprise, elles sont l’entreprise elle-même. L'homme constitue pour l’organisation un avantage concurrentiel et à valeur égales, ce sont les ressources humaines qui font la différence entre deux compagnies. C’est donc fort à propos qu'Henry Ford, le père de l’industrie automobile pouvait dire, Mes usines peuvent toutes brûlées et ce n’est pas la fin puisque je peux les reconstruire, mais la perte de tous mes employés me serait néfaste et me laisserait avec rien” Dans le secteur de la santé l'importance du domaine des ressources humaines a été confirmée par l'OMS dans la constitution des six piliers ou ‘building blocks” du système de santé. Sans les ressources humaines aucune initiative majeure dans le secteur de la santé ne peut avoir des chances d’aboutir. Pour Peter Drucker, « Le meilleur moyen de prévoir le futur, c’est de le créer. » d’où l'importance de la planification stratégique. Or, l’une des étapes essentielles de cette fonction clé de gestion, c’est l'analyse situationnelle. C’est son fondement, sa base, sa fondation. Elle révèle ce qui ne marche pas, met en lumière les dysfonctionnements, attire l'attention sur les signes de danger, et permet d'identifier les problèmes prioritaires à adresser dans les interventions pour apporter le changement voulu, créer le futur souhaité. La présente analyse situationnelle du domaine des ressources humaines de la santé d'Haïti s'inscrit dans cette logique. Elle prépare la formulation d’une stratégie de développement qui s’aligne sur les priorités nationales et internationales de la santé afin de permettre au pays de s’insérer de façon harmonieuse dans le concert des nations. Dans la perspective de la Couverture Universelle en Santé, le pays ayant fait le choix d’un modèle d'organisation de soins de santé basé sur les agents de santé communautaires polyvalents, l'analyse accordera une attention particulière à ceux-ci. Dans son organisation le document s’appuiera sur la structuration suivante : - Contexte (|) - Objectifs et méthodologie (2) - Analyse de la situation (3) - Résumé des points forts et des points faibles (4) - Recommandations (5) 6 |. CONTEXTE Selon la démarche adoptée pour Haïti, l'analyse situationnelle est la 3ème marche des jalons qui conduisent à la formulation d’une stratégie de développement des ressources humaines. Elle fait suite à deux évaluations successives réalisées dans le domaine des ressources humaines de la santé avec l'appui du Projet Health Finance and Gouvernance (HFG) financé par l’USAID. La première, ERHIS 1, menée en 2014, a porté sur le secteur public de la santé. La seconde, ERHIS 2, conduite en 2016, à eu pour cible le secteur privé de la santé. L'ERHIS | a permis d'appréhender les ressources humaines de santé disponibles dans le secteur public en Haïti en termes d’effectif, profil, répartition, financement, gestion au niveau déconcentré. Quant à L'ERHIS 2, elle a établi la situation des ressources humaines de santé dans le secteur privé en Haïti sur la base des 5 variables suivantes : cadre ou lieu de travail des professionnels de santé du secteur privé ; profil ; distribution ; financement ; conditions de travail. Chacune des ERHIS est le produit d’une large consultation nationale. En effet, pour l'ERHIS 1, le processus de collecte et traitement des données s’est déroulé sur une période de 7 mois, de novembre 2013 à juin 2014, suivant une approche participative faisant intervenir près de 300 acteurs (30 par atelier de validation départemental) incluant l’ensemble des points focaux RH des niveaux central, départemental et opérationnel du MSPP. Quant à l'ERHIS 2, elle a suivi la même démarche et s’est étendue sur 10 mois de septembre 2015 à juin 2016 avec notamment une méthodologie de travail impliquant les responsables des institutions sanitaires privés. Au total ce sont plus de 500 acteurs des secteurs publics et privés qui ont été impliqués dans le processus de collecte, traitement et validation des données des deux rapports. À présent, l'analyse situationnelle fait la synthèse de ces évaluations en mettant en exergue les problèmes clés identifiés. 7 2. OBJECTIF ET METHODOLOGIE Il n’y a pas de pratiques universelles en matière de gestion des ressources humaines, à dit Jean Marie Peretti. Les pratiques performantes, poursuit-il, sont celles qui, adaptées au contexte, permettent de répondre aux défis qu’une entreprise doit affronter!. Sur la base des acquis des ERHIS, les revues documentaires ont permis de définir une méthodologie de travail pour l'élaboration de l'analyse situationnelle. Présenter les informations utiles à la formulation d’une stratégie nationale de développement des ressources humaines de santé. L'analyse de la situation permettra de faire l’état des lieux par rapport à : - la disponibilité en ressources humaines dans le système sanitaire ; - la production des ressources humaines de santé ; - le marché du travail ; - la répartition des personnels de santé ; - l’organisation et la gestion des ressources humaines ; - le financement du domaine des ressources humaines. Pour sa réalisation, la présente analyse situationnelle du domaine des ressources Humaines de santé en Haïti s’est appuyée sur trois (3) cadres de référence : - un cadre d'analyse général fourni par le "Country Health Intelligence Portal (CHIP)" de OMS ; - un cadre d'analyse spécifique au domaine, le House Model” développé par la JICA ; - un cadre contextuel propre au pays établi par les orientations données par le document de Politique Nationale de Santé. lJean Marie Peretti, Gestion des ressources humaines, 20ème Edition, Vuibert, 2015, Paris, France. 8 L'outil CHIP a été développé en 2010 afin de fournir un guide pour l’Evaluation de la Performance d’un Système National de Santé. Il prend en compte les six piliers du système de santé. Le domaine des ressources humaines est passé en revue sur la base des 6 variables suivantes : - Organisation et gestion des ressources humaines pour la santé - Modes de rémunération - Inventaire et répartition des ressources humaines pour la santé - Education et formation - Planification des ressources humaines pour la santé - Parcours professionnel dans lequel, outre le plan de carrière, figure en bonne place la problématique de la migration internationale. Conçu en 2010 dans le cadre d’un cycle de stage au Japon de gestionnaires des ressources humaines de santé afin de renforcer les compétences pour adresser de façon efficace les problématiques du domaine des ressources humaines, la matrice d’analyse “House Model” à été développée suivant une philosophie empruntée au domaine de l'architecture. Système sanitaire répondant aux besoins de la population << Production >> <<Répartition>> <<Rétention >> -Programme -Recrutement -Formation standardisé continue -Public / Privé -Gestion des -Gestion carrière | Monitorage institutions Concertation Politique et planification _ Capacité Cadre légal et réglementaire institutionnelle de la Santé Ressources humaines disponibles 9 - La fondation de la maison repose sur 4 blocs : (1) les ressources humaines disponibles, (2) le financement, (3) le cadre légal et réglementaire, (4) la politique et la planification - La porte d'entrée de la maison c’est la capacité institutionnelle du Ministère à gérer les ressources humaines de santé - Les murs de la maison sont érigés par (1) la production des ressources humaines, (2) leur répartition géographique et (3) leur rétention/fidélisation dans le système de santé avec tous les enjeux connexes - La toiture de la maison reposant sur le tout est le système de santé répondant aux besoins de santé de la population - Une clôture constituée de 2 éléments clés entoure la maison : (1) le monitorage des données RH grâce à un SIGRH et (2) le cadre de concertation des parties prenantes pour le suivi des interventions et la prise de décision. Les orientations de la PNS ont servi de repère à l'élaboration du Plan Directeur de santé 2012-2022. La vision qu’elle décline est, on ne peut plus claire : « Au cours des 25 prochaines années, dans un contexte de développement socio-économique articulé et dynamique, le système de santé haïtien évolue et la morbi-mortalité diminue significativement. Les haïtiens et les haïtiennes ont un accès équitable aux services et soins de qualité définis dans le Paquet Essentiel de Services, ajusté au besoin, tenant compte des changements dans le profil épidémiologique et démographique ». Pour ce qui est du domaine des ressources humaines, l'objectif principal poursuivi consiste à rationaliser l’utilisation de la main d'œuvre en suivant les normes et standards d'allocation par catégorie d'institutions de santé. Plus spécifiquement, la stratégie consistera à : - Planifier la main d'œuvre en santé - Élaborer le cadre légal régulant les professions de santé - Établir les normes et procédures d'accréditation des institutions de formation des professionnels de la santé - Standardiser la formation des différentes catégories de professionnels de la santé et de paramédicaux - Rationaliser la distribution des ressources humaines sur le territoire - Créer des conditions et un cadre de travail propices à une productivité des ressources humaines - Veiller à la formation continue des ressources humaines - Rationnaliser la gestion des contractuels sur longue durée - Renforcer les capacités institutionnelles en matière d'évaluation de la performance des ressources humaines - _ Réviser le système d'octroi et de renouvellement de Licence aux professionnels de la santé L'examen de l’ensemble de ces paramètres d'ordre général, spécifique et contextuel à la lumière des informations disponibles sur la base de l’'ERHIS |, l'ERHIS 2 et les autres revues documentaires, ont permis de bâtir une grille d'analyse en suivant la logique d'intervention suivante : - La disponibilité en ressources humaines dans le système sanitaire - La production des ressources humaines de santé en Haïti - Le marché du travail - Distribution des RHS - L'organisation et la gestion des ressources humaines - Le financement du domaine des ressources humaines En raison de sa spécificité le domaine des ASCP sera traité séparément. 10 3. ANALYSE SITUATIONNELLE Le personnel de santé est défini comme "l’ensemble des personnels dont l’activité a pour objet essentiel d'améliorer la santé”. Ils comprennent d’une part, ceux qui fournissent les services de santé tels que les médecins, les infirmières, et d'autre part, ceux qui occupent des fonctions de soutien tels que les administrateurs des hôpitaux ou encore les conducteurs d’ambulance. Les Ressources Humaines de Santé sont donc l’ensemble des personnels qui contribuent d’une manière directe (prestataires) ou indirect (appui) à l'offre de soins à la population. | \ | , Il faut faire la distinction entre les professionnels de es / santé et les personnels de santé. Le terme professionnel / de santé a un sens restreint et renvoie aux prestataires, f ; c'est-à-dire, les professionnels du secteur qui ont un diplôme de santé. Quant au terme personnel de santé, il est ‘ « plus englobant et désigne tous ceux qui exercent dans le ÿ secteur de la santé, qu’ils soient prestataires ou non. nt Les ressources humaines de santé sauvent des vies. L'OMS a établi, sur la base des 3 catégories professionnelles clés, médecins, infirmiers et sages-femmes, que le nombre et la qualité de ces personnels influent sur la couverture vaccinale, l'extension des soins de santé primaires ainsi que sur la survie infanto-juvénile et maternelle. Sur la base de ces considérations, l’analyse situationnelle mettra l'emphase sur ces catégories professionnelles. Quel est l'existant en matière de ressources humaines dans le système sanitaire haïtien ? Ce premier point de l'analyse situationnelle en présente les données d’effectifs et en fait une évaluation quantitative et qualitative. 2 OMS, Rapport sur la santé dans le monde, 2006. 3 Rapport sur la santé dans le monde, 2006, op cité Il 3.1.2.1. Effectifs 3.1.2.1.1. Secteur public L'ERHIS 14 a établi que le secteur public de la santé en Haïti affichait un effectif de 13, 014 employés au 30 juin 2014 dont 1,068 médecins, 1,470 infirmiers et 84 sages-femmes. L’effectif général est passé à 15,384 employés au 30 juin 2015 ; puis à 15,9805 au 30 juin 2016 : soit une augmentation de 2,976 employés (23%) du fait des recrutements opérés sur cette période. Les tendances au niveau des catégories professionnelles clés sur la même période, indiquent que, le nombre de médecins dans le secteur public a presque augmenté de moitié (46%) en passant de 1,068 au 30 juin 2014 à 1,558 au 30 juin 2016. Quant aux infirmières leur effectif s’est accru du tiers (34%) en passant de 1,470 à 1,986. Enfin, pour ce au est des sages-femmes, l'on Figure 4 : Evolution d'effectifs des medecins, infirmiers enregistre une croissance d’effectif de et sages femmes dans le secteur public 67% pour un passage d’effectif de 84 à D 140. Elles représentent ainsi la < catégorie professionnelle qui a MA E— nr en 1,470 enregistré le bond quantitatif le plus 1,500 ———— significatif. Cela est dû à l'intérêt 1,544 x nus nouveau que le Ministère a accordé à 1,068 ce type de professionnel par 500 & 120 T7 l'ouverture de cette filière en accès 0 direct afin de contribuer à résorber les problématiques liées à la santé maternelle et infantile 3.1.2.1.2. Secteur privé L'ERHIS 26 à permis d'identifier au 30 juin 2016 un effectif total de 7,191 professionnels de santé en activité dans le secteur privé? de la santé parmi lesquels on distingue : 1,048 médecins ; 2,241 infirmières, 48 sages-femmes et 3,854 personnels des autres catégories d'emplois (Pharmacien, chirurgiens-dentistes, auxiliaires infirmières, technologistes médicaux, notamment.) Au total, en juin 2016, les secteurs public et privé affichaient ensemble un effectif de 2,606 médecins, 4,227 infirmières et 188 sages-femmes soit un total de 7,021 professionnels. 3.1.2.1.3. Agents de Santé Communautaires Polyvalents (ASCP) Depuis la Déclaration d'Alma-Ata en 1978, les soins de santé primaires sont devenus un concept de base en santé publique qui a donné naissance à la Couverture Universelle en Santé (CUS). La stratégie de 4 ERHIS I : Evaluation des Ressources Humaines des Institutions Sanitaires du secteur public 5 Données SIGRH 6 ERHIS 2 : Evaluation des Ressources Humaines des Institutions Sanitaires du secteur privé 7 Toutes tendances confondues (but lucratif et but non lucratif) 12 santé communautaire implique une réelle participation de la communauté à l'amélioration de sa santés. L'enjeu est simple : ‘agir non plus au seul stade terminal des soins, mais très en amont sur tous les déterminants de la santé : environnementaux, économiques, politiques, sociaux, culturels, pour limiter au maximum le recours à des soins de plus en plus coûteux, de la manière la plus adaptée aux besoins de chacun ”*°. Conscient de l'importance qu'une telle approche revêt pour l'efficacité du système de santé, le MSPP à développé un modèle d'organisation de Soins de Santé Communautaire formalisé par le Document de Paquet Essentiel de Services (PES) lancé officiellement le 1< septembre 2016. Ce modèle est basé sur des Agents de Santé Communautaires Polyvalents (ASCP) déployés dans la communauté et rattachés aux institutions de santé de premier échelon de proximité. Ces derniers font partie d’une équipe technico-administrative, intitulée Equipe de Santé Familiale (ESF), qui assure la coordination, la planification et la supervision des prestations de santé du premier échelon. Cette équipe est composée de médecin, infirmières, auxiliaires infirmières et agents de santé communautaires0. En juin 2017, l’on dénombrait au MSPP un effectif de 3,036! ASCP au travail pour un besoin total de 10,920 nécessaires pour couvrir tout le territoire national. Tous ces ASCP sont financés par des bailleurs dont 51% par le seul Projet SSQH présent dans les 10 départements sanitaires du pays. Les bailleurs fonctionnant par cycle de Projet, la pérennisation du financement des ASCP demeure aujourd’hui une grosse problématique pour le système sanitaire haïtien. À cet égard, ce point de l'analyse fait l’objet d’un développement particulier au point 3.2. Les effectifs en RHS sus présentés couvrent-ils les besoins du système sanitaire ? En réalité, le MSPP est confronté à un problème d’inadéquation quantitative et qualitative de ses effectifs. Avec une moyenne de 0.65 professionnels de santé pour 1, 000 habitants!2 (0.59 médecins ou infirmières pour |, 000 habitants) et loin derrière le seuil minimum défini par l'OMS qui est de 2.5 professionnels de santé (médecins, infirmières et sages-femmes) pour 1,000 habitants!3, Haïti fait partie des 57 pays prioritaires au monde et les cinq (5) de la zone Amérique-Caraïbe qui présentent une crise aigüe du domaine des RHS. Ces données ne font qu’entériner le diagnostic établi un an plus tôt (2011) par l’Alliance Mondiale des Personnels de Santé qui indiquait une densité de 0.36!4 professionnels de santé pour 1,000 habitants. Près d’une demi-décennie plus tard, en juin 2016, les données ont peu évolué. En effet, le rapport des effectifs cumulés des secteurs public et privé mentionnés plus haut sur la 8 MANCIAUX M. et DESCHAMPS J.P. La santé de la mère et de l’enfant. Paris, Flammarion Médecine Sciences, 1978, p. 31 ° Dr PIERRE LARCHER, la santé communautaire 10Dans l'idéal, une ESF couvrant une population de 60,000 habitants, est constituée de 60 ASCP (un agent pour 1000 habitants), de 4 auxiliaires —infirmières, 2 infirmières et | médecin. Cette proportion peut être inférieure ou supérieure en fonction de la dispersion démographique et de l'accessibilité géographique. Il Données administratives, Service de Santé Communautaire, DPSPE, MSPP 12 Document de Politique Nationale de la Santé, Haïti, 2012, P. 27 13 OMS, Rapport sur la santé dans le monde, 2006. 14 Rapport sur les progrès accomplis dans les pays prioritaires en application de la déclaration de Kampala, AMPS, 2011 13 population en 2015 estimée à 10,911,81915, donne un résultat de 0.64/1,000 habitants. Pour satisfaire le ratio recommandé par l'OMS, il aurait fallu pour une couverture rationnelle de cette population un effectif de 27,280 professionnels de santé clé (médecins, infirmiers et sages-femmes cumulés pour les 2 secteurs) ; ce qui signifie naturellement une extension adéquate du réseau des infrastructures sanitaires pour pouvoir les accueillir. Il s'ensuit dans la situation actuelle un déficit de 20,259 professionnels. Mais comment peut-on expliquer cette stagnation de la situation en Haïti ? Une analyse détaillée des données sur les effectifs dans les catégories professionnelles clés montre par exemple une carence aiguë au niveau des sages-femmes (1 pour 33,211 femmes en âge de procréer). Ceci s'explique par le fait qu’en Haïti, la profession de sage-femme est avant tout une spécialité infirmière. Aussi, la production de cette catégorie professionnelle fait partie des récentes initiatives du MSPP pour améliorer l’accès aux services de santé materno-infantiles. Le faible effectif des sages-femmes ne manquerait pas d’avoir une influence négative sur les indicateurs de Santé Maternelle. L’inadéquation qualitative des effectifs fournit d’autres explications au nombre insuffisant de prestataires. Les données de l’'ERHIS | ont montré qu'il y Médecin Infirmier/ a dans le secteur public de la santé 53% de Autre staff 8% nine : prestataires contre 47% de personnel 26% Infirmière administratif. Or, pour un secteur comme la sage-femme santé dont la mission première est d’assurer Po les soins de santé à la population l'équilibre ___—Agent/Agent des effectifs devrait largement pencher en a — e de santé faveur des prestataires. A titre d'illustration communaut un pays comme la Côte d'Ivoire affiche un Personnel aire . administratif 7% pourcentage de 85%!6 de prestataires _rareeret D. contre 15% de personnels administratifs. social Cette analyse révèle que l’une des raisons nue de l'insuffisance des prestataires dans le système sanitaire haïtien est à rechercher dans les recrutements. Le système gagnerait à ramener l'équilibre de ses effectifs dans des proportions plus raisonnables en privilégiant le recrutement de prestataires. Au terme de ces développements, une question taraude l'esprit. Les institutions de formation produisent-elles suffisamment de professionnels de santé pour permettre au système sanitaire de se ravitailler ? L'analyse de la production et du marché de travail dans le secteur de la santé apportera certains éléments de réponse. 15 Projection IHSI 16 MSHP, Plan stratégique de développement des ressources Humaines de la sante 2009-2013, cote d'Ivoire, 2008 14 Le domaine de la formation initiale des professionnels de santé est fortement libéralisé en Haïti. Depuis quelques temps le MSPP s’est engagé dans un effort de régulation à travers l’activité de reconnaissance des écoles de formation en sciences infirmières. Cette démarche aura besoin d’être étendue aux institutions de formation des autres catégories professionnelles. En 2016, l’on dénombre dans le pays cinq (5) Facultés de Médecines reconnues qui ensemble ont une capacité moyenne annuelle de production de 352 étudiants : - La Faculté de Médecine et de Pharmacie (FMP) : 77 étudiants - L'Université Quisqueya (UNIQ) : 65 étudiants - L'Université Notre Dame d'Haïti (UNDHI) : 100 étudiants - L'Université Lumière (ULUM) : 50 étudiants - L'Université de la Fondation Aristide (UNIFA) : 60 étudiants Parmi ces écoles, seule la FMP est publique. La formation en spécialité se réalise à travers la résidence hospitalière établie par la loi de 1982. Selon les données administratives de la DFPSS, le pays dispose en institutions de formation en sciences infirmières de cinq (5) écoles publiques (quatre Ecoles Nationales d’Infirmières-ENI/PAP, Cap, Cayes, Jérémie, une Faculté des Sciences Infirmières-FASI des Gonaïves) et plus de 400 écoles privées dont 89 sont engagées dans le processus de reconnaissance. Les ENI et la FASI produisent ensemble en moyenne 443 infirmières et les écoles privées du processus de reconnaissance 3,791 infirmières ; ce qui donne pour tout le pays une capacité de production annuelle de 4,234 infirmières sans compter celles issues des écoles non engagées pour l'heure dans le processus de reconnaissance. Aux examens d’Etat de l’été 2016, le nombre de candidats (diplômés des écoles de formation) inscrits s'élevait à 3,006 parmi lesquels 2,800 se sont effectivement présentés pour les épreuves écrites. Le taux de réussite a été de 2%. La Licence d'infirmière/d’infirmier autorisant la pratique de la profession n’est décernée qu’à ceux ayant réussi les examens d’Etat. Jusqu'en 2013, la profession de sage-femme était une spécialité infirmière. Compte tenu des problématiques liées à la Santé Maternelle et Infantile, la filière a été ouverte en accès direct à l’Institut National Supérieur de Formation des Sages-Femmes d'Haïti (INSFSF), qui produit depuis 2015, en moyenne 75 sages-femmes par an. Toujours selon les données administratives de la DFPSS, le pays produit en moyenne/an 37 chirurgiens- dentistes, 44 pharmaciens et 85 technologistes médicaux. 15 Le cadre institutionnel du Service Social a été établi par la loi en 1981. C’est un service à l'Etat (juste un émolument est payé) obligatoire pour les professionnels de la santé diplômés des Institutions publiques et privées d'Haïti et de l'extérieur à condition que les diplômes délivrés par ces dernières soient homologués. La durée du Service Social est de 12 mois. Il commence en octobre et aboutit de manière pratique à la délivrance de la licence professionnelle. Même si elles ne rendent pas compte de façon précise des recrutements opérés du fait des déperditions annuelles, les variations d'effectifs au niveau des médecins, infirmières et sages-femmes (voir Tableau 1), nous situent sur les recrutements effectués ces dernières années par le ministère dans ces catégories professionnelles clés. L'on note de 2014 à 2016 un recrutement moyen annuel de 245 médecins, 258 infirmières et 23 sages-femmes. En dépit du contexte économique et socio-politique difficile ces dernières années, il faut reconnaitre là, les efforts importants consentis par l'Etat pour faire face aux besoins nouveaux. Année 2014 2016 Ecart Moyenne annuelle Médecin L068 | 1,558 245 Infirmières 1,470 1,986 258 Le Tableau 2 et la figure 6 ci-après nous situent sur le stock de professionnels de santé disponible sur le marché du travail après le recrutement opéré par l'Etat. Catégories Production Recrutement Ecart Pourcentage professionnelles moyenne moyen du stock annuelle annuel restant Infirmières 4,234 -3,976 94% 16 Q Il apparait que 30% des médecins, Figure 6 : Flux moyen annuel de Médecins, 94% d infirmiè 69% d infirmières et sages femmes sur le marche du s des Infirmières et e des travail sages-femmes formés sont laissés pour compte sur le marché du travail s’ils ne sont pas recrutés par 107 le secteur privé 52 Q Ces effectifs résiduels importants 2976 sont des candidats potentiels à l’auto-emploi ou la migration internationale. 245 © L'on peut conclure de cette phase 23 de l'analyse que les besoins du 258 système sanitaire haïtien sont 1 2 3 énormes (gap de 20,259 à partager entre les secteurs public et privé). II faudrait plusieurs années pour les combler, à moins que l'Etat procède à des recrutements exceptionnels en masse pour y répondre. Dans la situation actuelle seulement 1/3 des besoins du système est couvert (7,021/20,259). Quoique significatifs, les recrutements opérés par l'Etat sont insuffisants. La situation est même critique pour les sages-femmes pour lesquelles malgré un déficit accru, l'Etat n'arrive pas à absorber les contingents formés. Dès lors, une autre question que l’on pourrait se poser est de savoir si le personnel disponible est rationnellement réparti pour faire face à la demande en santé de la population ? D'où l'analyse de la distribution des ressources humaines. 3.1.5. Analyse de la distribution des RHS Cette analyse se fera au triple plan géographique, sociodémographique et structurel 3.1.5.1. Répartition géographique Presque tous les pays dans le monde souffrent d’une mauvaise répartition du personnel caractérisée par une concentration dans les villes et un déficit dans les campagnes. Le cas haïtien ne déroge pas à ce phénomène qui singularise la crise des ressources humaines de santé dans le monde. 17 Ce graphique (source ERHISI) sur le lieu de travail des personnels de santé indique au total . que 88% des RHS exercent en zone urbaine. Or, eu “© près de 50% de la population du pays vit en zone paie ns rurale. Il parait urgent dans ces conditions de Re D développer des stratégies en vue d'attirer le : personnel qualifié vers les zones rurales. À cet Zone égard, les expériences du secteur privé (40% de Autre professionnel en zone rurale /source ERHIS 2) urbaine pourraient aider à tirer des leçons et améliorer la (66%) répartition dans le secteur public. Figure 7 : Répartition géographique des RHS en Haïti 3.1.5.2. Caractéristiques sociodémographiques 70et+ se | éo-ss 3-2 2-3 e # es © uFemme = a ü Homme 27% 3739 30-34 2729 ù 5 sn 20 18 15 14 22 10 8 5 A 2 o 2 4 L EI 20 22 14 15 20 Proportion [en %) Figure 8 : pyramide des âges des personnels de santé La configuration ‘en toupie” de la pyramide des âges des personnels de santé du secteur public révèle que : - __ |/10ème des effectifs actuels du MSPP a atteint l’âge statutaire de départ à la retraite qui est de 58 ans - Dans les 10 prochaines années, un autre cinquième du personnel actuellement en poste aura atteint l’âge d’aller à la retraite ; - De ce fait, le système sanitaire haïtien risque d’être amputé de près de 30% de ses effectifs actuels. D'où l’urgence à œuvrer, dès à présent, à assurer la relève, pour ne pas compromettre la pérennité du système. 17 49.74 % selon l'Annuaire Statistique 2013 du MSPP 18 L'étude de la répartition du | personnel de santé au niveau de la pyramide sanitaire laisse apparaitre une forte concentration au niveau secondaire au détriment du niveau 17% primaire qui pourtant constitue la 100% porte d'entrée du système. 2/3 des professionnels de santé sont dans les 80% 51% hôpitaux. 60% cette structuration pose le problème ne ax d'accessibilité aux professionnels qualifiés par la population vivant en 20% zone rurale (50% de la population) Q% Il existe un déséquilibre quantitatif et qualitatif dans la répartition des m Primaire (DISP, CAL, CSL) mSecondaire(HCR, HD) Tertiaire (HU) effectifs aux différents niveaux du versant soins de la pyramide sanitaire A cet stade de notre analyse le constat est le suivant : non seulement les effectifs du ministère de la santé au niveau des catégories professionnelles clés sont en nombre insuffisant, mais le peu qui est disponible est mal reparti sur le territoire et aux différents niveaux de la pyramide sanitaire. L'analyse de la pyramide des âges laisse entrevoir des problèmes plus accrus. Il parait urgent de prendre des mesures de redistribution du personnel notamment en faveur du premier niveau de la pyramide sanitaire et des zones rurales. Dès lors, l’on pourrait interroger la façon dont les RHS sont gérées. La gestion des ressources humaines de santé en Haïti fait intervenir plusieurs organes externes et internes au MSPP qu'il faut connaitre en vue d’une intervention efficace. e L'Office du Management et des Ressources Humaines (OMRH) L'Office du Management et des Ressources Humaines, organe stratégique de la Primature est l'institution de référence en matière de politiques publiques. Il édicte les normes et procédures de GRH. Depuis quelques temps, cette institution a initié une série de réformes dans le but de rendre compétitif l'appareil administratif de l’Etat. On pourrait citer entre autres : -_ L’instauration d’un système d'évaluation de la performance (SYSEP) - Le développement d’un système interministériel de gestion des ressources humaines (SIGRH) 19 - L'élaboration de Plan d'action de Formation et de Perfectionnement des ministères et organismes de l'Etat (PAFP/MO) - _ L'élaboration d’une nouvelle grille salariale basée sur les grades et les échelons La validation des recrutements de fonctionnaires relève de la compétence de l'OMRH. e Le Ministère de l'Economie et des Finances (MEF) Si l'OMRH est l’organisme recruteur, le Ministère de l'Économie et des Finances est l’organisme payeur pour le compte de l'Etat. Ce dernier gère la masse salariale et travaille en étroite collaboration avec la DAB du MSPP qui autorise les paiements. En Haïti 90% des ressources financières des ministères sont destinées à la masse salariale. L’instauration de la mesure de paiement des salaires par virement bancaire depuis juin 2015 présente des avantages certains, mais elle a réduit la possibilité de contrôle des bénéficiaires des salaires. En principe, le salaire devrait être effectivement la contrepartie du service fait. Et cela, c’est la DRH qui devrait l’attester par le rapport de présence. N.B : D’autres organes externes tels que la Cour Supérieure des Comptes et du Contentieux Administratif (CSCCA) et la Primature à travers l'OMRH interviennent dans la validation des contrats et des nominations en raison de leur incidence financière (voir figure 10 ci-après). 1 Reception de la demande 1. Reception demande 2 Verification des pieces DEPARTE- 2. Vérificationdespièces DEPARTE- F CPP ds projet sr 7. Emission decheque 3. Préparation duprojetde 9. Emission de chèque % me au ne PRE Paiement desalaire MENT nomination & Paiement desalaire MENT : Fe RER RE CIRCUIT DE LA . x CIRCUIT DE LA 6. AOREPPREEERS 4. Signature du projet Retour du ééatrat visé au BM 2 ri bi 6. Signature du projet de Expédition feuillerose de nomination PERRET 5 pour requisition Expédition au Service du _ - °BM Budget pour réquisition eDG Bureau Ministre eDAB 5. Transmission pour 7. Expédition du approbation projet de contrat a la CSCCA pour avis Légende : DRH = Direction des ressources humaines ; DAB = Direction de l'Administration et du Budget ; DG = Direction Générale ; BM = Bureau Ministre ; PM = Premier Ministre ; OMRH = Office du Management et des Ressources Humaines ; CSCCA = Cour Supérieure des Comptes et du Contentieux Administratif ; MEF = Ministère de l'Economie et des Finances ; e La Direction des Ressources Humaines (DRH) En Haïti, la gestion des ressources humaines de santé est conjointement assurée par la Direction des Ressources Humaines (DRH) et la Direction de Formation et de Perfectionnement en Sciences de la Santé (DFPSS). 20 Aux termes du décret du 17 novembre 2005, la Direction des Ressources Humaines à pour mission la gestion, la valorisation du personnel des différentes catégories du Ministère de la Santé Publique et de la Population, la promotion et le suivi des carrières des fonctionnaires et des agents du MSPP. Ainsi libellé, le mandat institutionnel de la DRH laisse apparaitre deux (2) éléments significatifs : - La typologie des personnels de santé en Haïti : on distingue de par leur statut d’employabilité, des personnels permanents (fonctionnaires) et des personnels non permanents (contractuels) - Le contenu ou les composantes de la gestion des ressources humaines de santé en Haïti : il recouvre la planification des besoins, le recrutement, l’affectation à un poste de travail et le suivi de carrière des professionnels en s'appuyant sur la réglementation en vigueur. Quant à la DFPSS, elle assure la régulation de la formation initiale et de la formation continue ainsi que l'exercice de la pratique des professions de santé (article 31 du décret précité). Avec un staff de 27 employés, la DRH dans sa configuration actuelle est essentiellement tournée vers la gestion administrative. La direction bénéficie au plan technique de l'assistance d’un embedded advisor du Projet HFG sur financement de l’'USAID. e Les points focaux RH Les points focaux RH sont les prolongements de la DRH dans les services du Ministère. Ils assurent la gestion courante des personnels dans leur zone de compétence (institutions, département sanitaires). Les procédures de nomination et de contractualisation sont initiées par ces derniers en lien avec les Directeurs Départementaux comme le montre la figure 10 de la page 20. e Le réseau des gestionnaires RH Pour un suivi efficace des données de GRH, la DRH et les points focaux RH des Départements et Hôpitaux Universitaires ont été mis en réseau pour constituer le Réseau des Gestionnaires des Ressources Humaines de Santé de Haïti (RES-GRH). Les membres de ce réseau se réunissent à la fin de chaque trimestre dans le cadre de Revue Trimestrielle des activités de gestion des ressources humaines. Ici aussi, d’autres organes internes tels que la DAB, la DG et le Bureau du Ministre, interviennent dans la gestion des ressources humaines soit dans le recrutement (nomination, contractualisation), soit dans la gestion des carrières (promotion, mouvements, sanctions disciplinaires.….). Au total, la fonction GRH est une fonction partagée. Pour une gestion efficace des ressources humaines, il importe que la DRH puisse développer un leadership assez fort pour assurer la coordination des activités. La gestion des ressources humaines dans le secteur de la santé consiste essentiellement à acquérir, maintenir et développer les personnels dont le système sanitaire a besoin pour faire face à la demande en soins de la population. Si l’on considère comme point de repère le recrutement du personnel, la gestion des ressources humaines peut être appréhendée de 3 manières en fonction des concepts clés du domaine : - avant le recrutement : la gestion prévisionnelle ; 21 - quand le recrutement a eu lieu: la gestion courante où gestion quotidienne ou encore gestion administrative ; - après le recrutement : la gestion stratégique. L’opérationnalisation efficace de ces différents concepts de GRH peut aboutir à des produits ou livrables à travers des mécanismes et outils de gestion. Pour visualiser l'appui apporté à la DRH/MSPP Haïti dans le cadre du renforcement de ses capacités de gestion par le projet HFG, une modélisation du cadre d’appui a été formalisée dans la schématisation ci-après : GESTION GESTION GESTION ago «ds PREVISIONNELLE _/ ADMNISTRATIVE STRATEGIQUE Produit RH CARMAUGUE RAPPORT ANNUEL PLAN STRATEGIQUE DES BESOINS RH GRH RH CONF. ANNUELLE DE PROGRAM. RH eee SESSION CMP NORMES RH PROTOCOLES RH INDICATEURS RH Elle précède le recrutement. Elle comporte l’ensemble des opérations ayant pour finalité l'identification précise des besoins en personnels. Compte tenu du contexte de rareté de ressources les besoins exprimés par les institutions sanitaires font l’objet d’un arbitrage au cours d’une conférence annuelle de programmation des effectifs. Les besoins retenus sont consignés dans le catalogue des besoins qui sert de repère pour le plaidoyer et pour les recrutements. Une fois que le personnel est recruté, il fait l’objet d’une gestion courante ou gestion administrative (transfert, promotion, statut de présence, etc.) suivant les normes et protocoles établis. Le suivi des données de gestion courante se fait à travers des revues périodiques (fréquence trimestrielle). Les données recueillies sont traitées et analysées dans le Rapport Annuel de Gestion des Ressources Humaines (RAN-GRH) qui rend compte des activités de gestion sur un exercice fiscal. 22 La gestion stratégique permet de se tourner vers le futur en faisant une gestion prospective des RH pour s’aligner sur les objectifs institutionnels. Au-delà du document de stratégie, elle prend de façon pratique en compte les opérations telles que le développement professionnel, l'évaluation de la performance. Elle mobilise autour des problématiques RH l’ensemble des parties prenantes à travers un Comité Multisectoriel de Pilotage (CMP) dont les travaux aboutissent à l’élaboration d’un plan stratégique. Ce modèle théorique de gestion a notamment guidé la mise en œuvre dans le cadre de l'appui à la DRH/MSPP aux activités clés ci-après : - Elaboration de normes d'allocation RH -__ Elaboration d'un manuel de procédures RH - Mise en place du réseau de gestionnaires RH et conduite de Revues trimestrielles - Rédaction de Rapport Annuel de GRH - Mise en place d’un cadre de rencontre multisectoriel pour la formulation de la stratégie RH La gestion des ressources humaine de santé au MSPP s'appuie essentiellement sur des textes légaux et réglementaires dont les DRH ont en charge l'application et sur le SIGRH. Les textes fondamentaux de GRH sont au nombre de deux. e Le statut général de la Fonction Publique l'est le texte de référence de la gestion des fonctionnaires. Il précise les modalités de recrutement (par voie de concours), de gestion de la carrière et de la retraite des employés de l'Etat. e Le code du travail Il'est l’équivalent du statut général de la fonction publique pour les personnels non fonctionnaire. Le système d’information et de gestion des ressources humaines permet l'enregistrement des données individuelles sur le personnel. Il est accessible via internet en temps réel. Le défi le plus important du SIGRH consiste à en assurer la mise à jour régulière car les données sur les RH sont dynamiques En Haïti, sur un volume global de 13,014 employés dans le secteur sanitaire public (source ERHIS 1), on distingue 5 types de travailleurs (Tableau 3) quand on considère la nature de leurs contrats. Parmi ces 23 travailleurs, seuls les budgétisés (64.19%) ont un statut de permanent. Inversement, cela signifie que l'offre de soin dans le secteur public repose à 35% sur du personnel non permanent. Ce qui peut, en cas de non renouvellement de contrat, poser un problème de pérennité du système et compromettre les acquis dans le progrès vers l'atteinte des ODD. Type de contrat Effectif Proportion Statut d’employabilité Budgétisé 8,354 64.19% Permanent Près de 2/3 des Contractuel avec MSPP 1,036 7.96% Non permanent personnels en poste sont j budgétisés (64.19%). Contractuel avec Bailleur 2,784 21.39% Non permanent À 473% N Les personnels 28e UT 91 permanent contractuels toutes tendances confondus En stage 224 1.72% Non permanent ph représentent un peu . = . Total 13,014 100% moins de 30% des effectifs et sont essentiellement financés par les bailleurs (21% des cas). À Gage (5%) m Budgétisé(e) Les 6% des effectifs restant sont couverts par Conreeiuel M Contractuel avec le personnel à gage et en Mec MSPP service social qui ont tout Bailleurs aussi un statut non (21%) Contractuel avec t permanent. Budgé Bailleur Conbtractue il sé HA gage | avec MSPP (64%) (8%) M En stage L'ERHIS 2 a révélé un phénomène de double-emploi pour 9% des effectifs du secteur privé ; voire un triple-emploi pour 0.5% parmi eux. L’ampleur réelle de ce phénomène reste encore à déterminer. 24 L'ERHIS 1 a établi que 6% des employés du MSPP (numériquement 788 agents) étaient non poste pour diverses raisons notamment : abandon de poste (15% des cas), congés d’étudesis (9% des cas), décès (8% des cas) ou incapacité de travail (8% des cas). Cette défection des employés à leur poste de travail représentait pour l'Etat une perte financière annuelle estimée à plus de 130 millions de gourdes (près de $ US 3 millions). Depuis, le MSPP à entrepris des efforts importants (notamment opération spéciale de paiement par chèque, instauration de feuille de présence) pour assainir ses effectifs. Au 30 septembre 2016 le taux des employés ‘’fantômes” à chuté de 85% pour se situer autour de 118 agents. L'une des problématiques majeures du domaine des ressources humaines de la santé (RHS) des pays à faible revenu où les systèmes de santé sont déjà très fragiles, est celui de la migration internationale des professionnels de santé. Elle crée des déficits au niveau des travailleurs qualifiés et contribue à désorganiser l'offre de soin à la population. Mais quels en sont les ressorts ? Dans certains cas, les personnels de santé quittent leur pays d’origine à la recherche de meilleures conditions de travail et de possibilités de carrière à l’étranger. À certains égards, cela représente pour les personnels de santé une opportunité d'améliorer leurs compétences, leurs conditions de travail et leurs perspectives économiques. Mais parallèlement, cela peut provoquer de plus en plus d’inégalités en matière d'accès aux soins de santé, au sein des pays et entre les pays. C’est pourquoi, pour circonscrire le problème, un Code de pratique mondial pour le recrutement international des personnels de santé a été élaboré sous le leadership de l'OMS et soumis à l’adoption de tous les États Membres lors de la 63ème Assemblée Mondiale de la Santé en mai 2010. En Haïti, l’on note une réelle déperdition des travailleurs de santé ; ce qui constitue un véritable sujet de préoccupation. En effet, l'ERHIS 1 a mis en exergue la défection au poste d’au moins 6% de l'effectif total des employés dans le secteur public pour diverses raison au nombre desquelles figure en bonne place les abandons de poste. La migration internationale des personnels de santé est fortement pointée du doigt comme l’une des raisons de cet état de fait. Mais quel est l’ampleur réel de ce phénomène ? Quels en sont les déterminants ? Quelles sont les catégories professionnelles affectées et pourquoi ? Quels sont les impacts sur la couverture sanitaire et quelles en sont les pertes financières pour l'Etat ? Ce sont-là autant de questionnements qui ont besoin d’être élucidés dans le cadre d’une étude. 18 Il s’agit de congés d’études non autorisés 25 3.2. Analyse du domaine des Agents de santé communautaire polyvalents 3.2.1. Un modèle d’organisation des soins de santé communautaire original Le MSPP à mis au point un modèle d'organisation de Soins de Santé Communautaire formalisé par le Document de Paquet Essentiel de Services (PES) lancé officiellement le 1er septembre 2016. Ce modèle est basé sur des Agents de Santé Communautaires Polyvalents (ASCP) déployés dans leurs communautés et rattachés aux institutions de santé de premier échelon de proximité. Ces derniers font partie d’une équipe technico-administrative, intitulée Equipe de Santé Familiale (ESF), qui assure la coordination, la planification et la supervision des prestations de santé du premier échelon. Cette équipe est composée de médecins, infirmières, auxiliaires infirmières et agents de santé communautairesl?. Le modèle de santé est graphiquement representé dans la figure suivante : Figure 13 : Organisation des services de soins de santé I NIVEAU INSTITUTIONS UNIVERSITAIRES ET SPECIALISEES I NIVEAU HOPITAL DEPARTEMENTAL I NIVEAU 3ème HOPITAL COMUNAUTAIRE échelon DE REFERENCE 2ème schiétén Centres de santé - CS Equipe de Santé Familiale échelon 2 AUXILIARE AUXILIARE AUXILIARE AUXILIARE INFIRMIERE INFIRMIE RE 4 INFIRMIERE INFIRMIERE Centres Communautaires de Santé - CCS co 60 000 COMMUNAUTE 1#Dans l'idéal, une ESF couvrant une population de 60,000 habitants, est constituée de 60 ASCP (un agent pour 1000 habitants), de 4 auxiliaires —infirmières, 2 infirmières et | médecin. Cette proportion peut être inférieure ou supérieure en fonction de la dispersion démographique et de l’accessibilité géographique. 26 Selon les conditions démographiques, géographiques, socioéconomiques et la disponibilité de services de santé dans les Arrondissements et Communes, et en considérant qu’une ESF couvre une population d'environ 60, 000 habitants, l’on estime pour une couverture nationale, une prévision de 182 ESF qui, au total, doivent enrôler : e Médecins 182 e Infirmières 364 e Auxiliaires Infirmières 728 e ASCP 10,920 La mise en œuvre du modèle sera progressive, tant pour son extension géographique que pour les conditions à créer dans le réseau des services participant dans le continuum de la prise en charge. La disponibilité de ressources humaines, matérielles et financières, ainsi que l’organisation à créer dans le réseau, définiront le rythme de ce processus. L'agent de Santé Communautaire Polyvalent est un membre de la communauté, homme ou femme, choisi par la communauté et qui, après un entrainement spécial, fait partie du personnel du Ministère de la Santé Publique et de la Population. Le profil des ASCP à recruter doit répondre aux critères de sélection suivants : - Etre âgé de 18 à 35 ans - Vivre dans la commune d'intervention - Avoir un niveau académique équivalent ou supérieur à la 9ème année fondamentale (ne dépassant pas la philo) - Avoir l’aval de la communauté (une référence d’un notable ou d’une personne connue de la zone) Le candidat subira aussi un examen écrit basé sur une connaissance générale et une entrevue. “" Mission: aider la collectivité à résoudre ses problèmes de santé primaire d'ordre curatif et préventif, en travaillant sous la supervision du personnel médical et infirmier de l'institution où il est rattaché. “" Tâches : les responsabilités de l'ASCP recouvrent les aspects suivants des services de santé 20 MSPP, DSI, Responsabilités et tâches du personnel Infirmier, Auxiliaire Prestataire de Soins et Agent de Santé Communautaire Polyvalent, janvier 2015 27 - La promotion de la santé infantile - La promotion de la planification familiale - Le contrôle des maladies transmissibles (typhoïde, malaria, tuberculose, filariose) maladies vénériennes et maladies diarrhéiques - L'assainissement et l’hygiène du milieu - Le développement communautaire - L'éducation sanitaire Le cahier de charge de l’'ASCP haïtien prend donc en compte la santé dans ses dimensions promotionnelles, préventives et curatives. La gestion des ASCP est assurée au MSPP par le Service de Santé Communautaire(SSC) de la Direction de la Promotion de la Santé et de la Protection de l'Environnement (DPSPE) créé en 2016. Ce service est animé présentement par deux cadres infirmières en santé communautaire bénéficiant de l'assistance technique de l'OPS/OMS. Le service collabore avec la ‘Task Force” pour l'extension du modèle de santé communautaire mis en place par le MSPP et regroupant les parties prenantes internes et les partenaires techniques et financiers (PTF). Le SSC bénéficie aussi de l'appui du Projet HFG financé par l'USAID pour le développement de son cadre organique et l'élaboration d’une planification stratégique du domaine des ASCP. Le but de cette intervention qui au plan programmatique a été rattaché au SYSEP2! vise à opérationnaliser le service. Cet appui s’est matérialisé par trois (3) extrants majeurs : - la définition du rôle et attributions du service ; - l'élaboration d’un organigramme ; - l'élaboration des fiches de poste de travail du service. Il parait urgent de doter le service d’un informaticien pour permettre la collecte, le traitement et l'analyse des données issues des activités de santé communautaire. Ainsi, renforcer les capacités d'intervention du SSC en le dotant en ressources humaines, matérielles et logistiques suffisant pour lui permettre de faire face à sa mission apparait comme une nécessité. L'intégration de l'employé à une dimension affective qui se définit par rapport à son sentiment d'appartenance à un staff, à une équipe de travail, pour contribuer à l'atteinte des objectifs organisationnels. Elle ne se décrète pas. Elle est le produit du processus de recrutement qui ne s’arrête pas avec la signature d’un contrat de travail. En effet, combien de cohortes d'ASCP ont-elles effectivement été reçues après leur recrutement pour une session d'orientation au siège du bureau départemental afin d’être briefées sur la culture organisationnelle du MSPP et leurs conditions de travail au sein des institutions dont ils sont les représentants au niveau communautaire ? 21 Système d’Evaluation de la Performance 28 En réalité, le fait que l'ASCP soit tout à fait au bout de la chaine d'offre de service à la population et dans la communauté, rend évident le risque qu’il soit marginalisé dans la gestion du staff départemental dont ils sont partie intégrante. Or ici, force est de reconnaitre que dans la situation actuelle, il y a une véritable confusion dans la gestion administrative et technique des ASCP de sorte que dans bien de cas, ils ne se sentent redevables qu’au bailleur qui les paie au nom du principe selon lequel, le salaire est la contrepartie du service fait ! Un élément qui confirme le problème d'intégration des ASCP est le non enregistrement de ces derniers dans le SIGRH du MSPP alors que celui-ci comporte une rubrique *” contractuel bailleur” ou contractuel MSPP”. Cette situation serait principalement due au fait qu'ils sont inconnus du responsable local des RH qui n’est pas impliqué la plupart du temps dans le processus de leur recrutement. C’est ainsi que, l'infirmière de santé communautaire apparait comme le principal interlocuteur pour avoir les informations individuelles sur les ASCP dans une aire de santé alors que ces derniers appartiennent au système de santé. Au cours de la revue?? finale des activités de GRH de l'exercice fiscal 2015/2016 réalisée en décembre 2016 par la DRH avec l'appui de HFG, les infirmières de santé communautaire ont été invitées à prendre part aux travaux afin de réaliser un état des lieux rapide sur les ASCP : le constat a été sans équivoque : dans aucun des 10 départements sanitaires l’on n’a pas été en mesure de trouver un effectif concordant entre l'infirmière de santé communautaire et le chef de service RH qui estime que la gestion de ces derniers se fait entre l’infirmière et le PTF. Il convient donc de clarifier, le fait que la gestion administrative (contrat, conditions de travail) des ASCP devrait se faire par le responsable RH départemental et sa gestion technique (activités, supervision) par l'infirmière de santé communautaire. Et cette distinction de tâches dans la gestion devrait remonter jusqu’au niveau central entre la DRH et le SSC. Chargé des RH (gestion administrative) Infirmière À ADM PTF (gestion financière) (Gestion technique) 22 La Revue RH est un exercice trimestriel de S&E des activités de GRH réalisé par le Réseau des Gestionnaires des Ressources Humaines de Santé (RES-GRH) regroupant la DRH et ses démembrements dans les services déconcentrés et opérationnels du Ministère représentés par des points focaux RH. Le but étant d'assurer le suivi des efforts pour l’utilisation optimale de la main d'œuvre du MSPP afin de garantir les soins de santé à la population. La finalité des revues trimestrielles est la production d’un Rapport Annuel de Gestion des Ressources Humaines (RAN-GRH). 29 Au total, l'analyse du management local des ASCP laisse apparaitre 3 fonctions de gestions : - une gestion administrative assurée par le chargé des ressources humaines - une gestion technique assurée par l'infirmière de santé communautaire - une gestion financière assurée par l’Administrateur du Projet Le cadre théorique du modèle d'organisation de soins de santé communautaire prévoit pour la couverture complète du pays 182 ESF avec 182 médecins, 364 infirmières et 723 auxiliaires- infirmières pour la supervision de 10, 920 ASCP. Le système haïtien dispose-t-il au premier échelon de sa pyramide sanitaire de professionnels de santé en quantité suffisante pour faire face à ce besoin ? Le SIGRH23 du MSPP affichait au 30 juin 2016 un effectif total de 15,980 employés parmi lesquels on compte 1,558 médecins, 1,986 infirmières et 1,874 auxiliaires-infirmières. L'ERHIS24 | à montré un déséquilibre quantitatif et qualitatif dans la répartition des effectifs aux différents niveaux du versant de soins de la pyramide sanitaire : seulement 1/3 des personnels de santé exercent au premier échelon. Ce qui ramène à un effectif disponible de 519 médecins, 662 infirmières et 621 auxiliaires infirmières. Une comparaison de ces données avec celles du modèle d'organisation indique que le MSPP dispose de suffisamment de médecins et infirmières pour mettre en œuvre sa politique. En plus, l'ERHIS 2 à montré pour sa part qu’il existe plus de 1,200 Auxiliaires en activités dans le secteur privé avec 40% exerçant en zone rurale. Par conséquent, le pays disposerait de suffisamment d’auxiliaires infirmières pour mettre en œuvre la politique du MSPP. Seulement comme l'ERHIS 1 l’a indiqué, 88% des professionnels de santé du pays se trouvent en zone urbaine. Cela signifie que l’opérationnalisation du modèle de soins devrait s'accompagner d’une stratégie RH de rétention pour attirer le personnel qualifié vers les zones rurales. Au final, analyse de la disponibilité en RHS du système sanitaire haïtien montre que les deux sous- secteurs public et privé réunis disposent suffisamment de médecins, d’infirmières et d’auxiliaires- infirmières pour constituer les ESF nécessaires pour l’opérationnalisation du modèle d'organisation des services de santé communautaire. Seulement ceci devrait s'accompagner d’un redéploiement de personnel en s'appuyant sur une stratégie de rétention en zone rurale. Une rapide cartographie des bailleurs du domaine des ASCP montre un grand nombre d'intervenants couvrant l’ensemble du territoire national, même si en fin de compte aucun département sanitaire n’est couvert à 00%. 23 Système de Gestion et d'Information des Ressources Humaines 24 Evaluation des Ressources Humaines des Institutions Sanitaires du secteur public (ERHIS 1) 30 NO PTFs Zones d'intervention (Départements sanitaires) Ensemble d'ordre on | as on | om [one oo so | [one CT remmmenns PTT TT RE EE EE D ES D ES EE EE ES EE ER EIE IEEE EEE DRE PR EE A D D ES ES EE EE RECENSE DS SRE EE eee TT EEE MR JRERBRRRRRRER Malaria (PNCM) 0 | raunmremamenes LT PT RS ER ES RES RER cet ms TR TXT TT 27 Qu | romeme PU TT TT T7 RNCS RER RENE RER ER RNCS RES RENE us em TT x 7 RC D RES RER RCE REINE DR RER _9 | emsenemene LT TT ER ER RES RER ENEE ER RE RES RENE om [mem TXT 7 EEE RENE fes UT TXT Cm | este [LT EE RER RENNES ER ES RE of mem ssl etetstat etes t at 31 L'analyse des données du tableau 4 laisse apparaitre plusieurs éléments significatifs. - Plus d’une vingtaine de bailleurs interviennent dans le financement des ASCP. Si de prime abord cette situation se présente comme une force pour le système par la diversification des sources de financement, elle porte en elle-même les germes de sa faiblesse quand on sait que chaque bailleur a ses mécanismes qui lui sont propres fixés par ses donateurs. - Malgré cette diversité, l’on enregistre une couverture inégale du territoire découlant du fait que chaque bailleur à sa zone d'intervention. - Le projet SSQH financé par l’'USAID est le seul projet à être mis en œuvre à la fois dans tous les 10 départements sanitaires du pays. Au total, l'analyse de la cartographie des bailleurs intervenant dans le financement des ASCP révèle que : - le renforcement du cadre de coordination des parties prenantes est une nécessité en vue d’une orientation de la couverture du territoire selon les priorités sanitaires et une harmonisation des interventions selon les standards définis par le PES ; -__ l'Etat pourrait tirer profit de l'expérience du projet SSQH seul présent dans l’ensemble du pays dans sa stratégie d'extension du modèle d'organisation des soins de santé communautaire. L'un des traits marquants du domaine des ASCP en Haïti est quasiment l'absence de la partie nationale à travers l’Etat ou la communauté dans le financement. La figure 14 présente les effectifs pris en charge par agent de financement. 1600 1553 oo 400 FA k sai |! | n__©S A2 à 36 70 20 34 16 22 10 © o LE y er EN VEN y NV PEN 27 EP 2 2 me 1e” k LR LE SE © 4 D & OS LA O p LS ES L SNS SN ES SE 7 PE ES SE £ Ô SE ES SE ES SE S & F [o) e NS D EE (OS £ SO É « Æ Q S su & Cu S? $# Le nombre total d'ASCP au travail est de 3,036. Le Projet SSQH apparait de loin comme le plus grand employeur. Il prend en charge plus de la moitié (51%) des agents au travail. Trois (3) autres bailleurs (OMS, ACF, PNCM) assurent cumulativement le financement de 29% des effectifs. Il s'ensuit que ces 4 32 bailleurs couvrent à eux seuls 80% de la masse salariale des ASCP. Les 20% restant sont pris en charge par l’ensemble des autres bailleurs réunis. Or la volonté politique s’est affirmée dans le choix du modèle de soins de santé formalisé par le document du PES édité en octobre 2015 et publié en septembre 2016. Comment dans ces conditions peut-on garantir la continuité des interventions quand on sait qu’un projet a une durée de vie ? De fait, en dépit de la forte présence des bailleurs, le domaine du financement des ASCP en Haïti reste encore bien précaire. En définitive, l’analyse des sources de financement des ASCP pose le problème d’une faible appropriation de la prise en charge de ces travailleurs par la partie nationale, ce qui est une menace pour la pérennité. Il parait urgent pour le MSPP d'’initier la réflexion pour assurer le transfert de façon progressive des salaires sur le budget de l'Etat ou développer de nouveaux mécanismes de financement. Selon qu’il soit intégré ou non dans le staff du MSPP après sa formation, le tableau des ASCP en Haïti est marqué par une diversité de statut. On en distingue 3 : - ceux qui sont formés et intégrés ; - ceux qui sont formés, non intégrés ; - ceux qui formés, étaient intégrés dans le passé et qui ne le sont plus à présent en raison de la cessation de leur contrat de travail. Le tableau 5 permet d'appréhender les effectifs liés à chacun de ces cas. Items Effectif Pourcentage Nbre d'ASCP prévu 10,920 100 Nbre d'ASCP formés 4,131 38 Nbre d'ASCP au travail 3,036 28 Nbre d'ASCP non intégrés 1,095 10 Besoin en ASCP 6,789 62 Ce tableau indique que le nombre total d'ASCP prévu pour la couverture totale du pays est de 10,920 (100%). Pour faire face à ce besoin, 4,131 ASCP (38%) ont déjà été formés ; parmi lesquels 3,036 ont été intégrés (28%) et 1,095 non encore intégrés (10%). Le contingent des agents intégrés dans le passé (dont le volume reste à déterminer par une cartographie complète) se retrouve dans celui des agents non intégrés. Ces deux dernières catégories d'agents portent les germes de problèmes potentiels : o qu'ils soient en attente d’un premier emploi ou d’être rappelés, force est de constater que ces agents formés se retrouvent comme des électrons libres dans la communauté. Dès lors, le risque qu'ils opèrent à leur propre compte en s’érigeant en professionnels de santé n’est pas à écarter ; 33 o cette situation d'attente est aussi à la base de certaines déperditions, alors qu'il y a eu un investissement important pour la formation (la formation complète d'un ASCP coûte en moyenne 55,000 HTG soit environ 850 $ US) ; © par ailleurs, ces derniers agents mettent constamment la pression sur l'Etat à travers des manifestations plus ou moins violentes pour réclamer leur intégration ; o enfin, les cessations de contrats sont à la base d'interruptions de services avec pour conséquence une rupture dans la continuité ou le continuum de soins. L'analyse des statuts d'activités des ASCP indique une instabilité dans l'emploi avec pour conséquence des ruptures dans la continuité du service justifiant encore une fois la nécessité de garantir une source de financement pérenne. Ce point de l'analyse nous amène à interroger le paquet d'activités de l'ASCP dans un contexte d'intégration des programmes prioritaires au niveau communautaire. Selon le Manuel de Normes en Santé Maternelle révisé, l'assistance à l'accouchement, notamment les accouchements non institutionnels, reste l'attribution principale des matrones formées. Mais, pour tous les autres domaines, la vision du ministère est de supprimer l’ensemble des agents verticaux en transférant leur charge aux ASCP. Cependant, un tel changement requiert de la part de ces derniers un niveau d'efforts considérable compte tenu de l'ensemble des tâches à accomplir dans le respect des normes et standards de qualité ; principalement en ce qui a trait au service de prévention et de prise en charge du VIH/Sida. Cette situation demande donc des réflexions plus approfondies avant d'arriver à une décision finale. Le ratio de | ASCP/1,000 habitants a été prescrit par le PES. Le projet pilote mené dans la commune de Carrefour où 95% de la population vit en zone urbaine a montré que ce ratio est convenable pour la zone urbaine où l’on rencontre une forte concentration de population sur un périmètre réduit. Par contre pour la zone rurale un ajustement est nécessaire en raison de la topographie (forte couverture montagneuse) et de l’espacement entre les zones d'habitation. Dans le pays, il faut parfois 8 heures à pieds dans les montagnes pour relier deux agglomérations. Un autre facteur qui plaide en faveur du réajustement des normes, c’est le coût. Le nombre d’ASCP croît proportionnément suivant une fonction contraire au nombre d’habitant, ce qui ne manque pas d’obérer les charges salariales. L’estimation du coût de mise en place d’une ESF par l'OPS/OMS* en prenant en compte 3 paramètres (degré d'extension du modèle, composition des ESF et ratio de couverture population des ASCP) a permis de distinguer 64 scenarii différents. 25 OPS/OMS, Organisation des services de santé communautaire en Haïti, projet pilote dans la commune de Carrefour 2011-2015, octobre 2016, pages 48-49 34 Si la norme actuelle restait inchangée, il faudrait plus de 36 millions de dollars pour la prise en charge des 183 ESF à constituer soit le !4 de tout le budget actuel du MSPP, ce qui parait improbable. Dans aucun pays au monde de revenu par habitant proche de Haïti, l’on a un tel ratio : selon la Banque Mondiale, il est de 1/2,435 en Ethiopie ; 1/6,936 au Népal. Et même en Haïti, une étude réalisée par la même institution incluant 5 organisations, montre que tous, à part le Bureau communal sanitaire de Carrefour ont une proportion de population par agent de plus 1,000 habitants : - _HHF: 1,500 à 2,000 - _ FONDEFH : 8,600 - Mission Baptiste et HAS : 2,400 - Zanmi Lasante : 3,000 Au total, un juste équilibre, prenant en compte l’ensemble des données du problème, est à trouver pour la redéfinition d’une norme de référence ASCP/Population. En tout état de cause, une adaptation/rationalisation de cette norme sera nécessaire selon le milieu de vie pour assurer la viabilité du modèle d'organisation des services de santé communautaire en Haïti. L'un des principes fondamentaux des soins de santé primaires c’est que tout être humain a le droit et le devoir de participer individuellement et collectivement à la planification et à la mise en œuvre des soins de santé qui lui sont destinés26. Ce principe qui soutient la participation communautaire inclut un partage de coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d'auto-responsabilité et d’auto-détermination. En Haïti, l'implication de la communauté dans la résolution des problèmes de santé est une réalité. Ce fait est le fruit des efforts entrepris depuis plusieurs années par le MSPP en particulier dans le cadre des projets financés par l’'USAID, tels que HS27 2004, HS 2007 ou encore SDSH3 ; lesquels ont intégré un volet communautaire dans leurs interventions. Ces approches ont permis une meilleure participation communautaire dans tous les départements sanitaires du pays par la mise en place de groupes de support aux activités de santé rattachés aux institutions sanitaires. L’on pourrait citer entre autres, les clubs des mères, les groupes de clients satisfaits de PF, ou encore les groupes de communauté pour le transport des cas d'urgence notamment dans les zones couvertes par HHF2 et HBP/CBP:. Toutes ces initiatives ont besoin d’être soutenues pour une plus grande mobilisation de la communauté dans la résolution des problèmes de santé. Selon les CNS:! de l'exercice 2012-2013 publiés en août 2015, les ménages ont contribué à hauteur de 32% dans les dépenses de santé publique. 26 OMS, Déclaration d’Alma Atta, 1978 27 Health System 28 Santé pour le Développement et la Stabilité d'Haïti 2? Voir tableau 4 page 31 30 Hôpital Bienfaisance de Pignon/Comité Bienfaisance de Pignon 31 Comptes Nationaux de Santé 35 Dans un tel contexte, les organisations à base communautaire (OBC), qui s'inscrivent dans un processus par lequel des gens vivant à proximité les uns des autres s'organisent afin de promouvoir leurs intérêts communs, doivent être encouragées. Ce qui a fait le succès de la santé communautaire dans un pays à revenu limité comme le Mali, ce sont les ASACO (Association de Santé Communautaire) par lesquelles les populations s'organisent eux- mêmes en mutualisant leurs efforts pour prendre en charge leur problème de santé y compris la motivation de leurs agents de santé. Une telle approche pourrait réorienter le financement des bailleurs en aidant plutôt les OBC à identifier des activités génératrices de revenu qui seraient soutenues. En réglant le problème d'autonomie financière des populations l’on règle du coup la question de la pérennisation du financement des ASCP tout en responsabilisant les communautés autour de leur problème de santé. 36 4,RESUME DES POINTS FORTS ET FAIBLES Au terme de l'analyse situationnelle du domaine des ressources humaines les forces et faiblesses suivantes se dégagent. FORCES e Existence d’un document de politique nationale de santé et d’un Plan Directeur de santé 2012-2022 e Existence d’une instance de haut niveau (OMRHI) arrimée à la Primature en charge de la définition des politiques publiques en matière de gestion des ressources humaines de l'Etat e Initiation de réformes importantes dans le but de rendre performant l'appareil administratif de l'Etat e _ MSPP, pionnier dans la conduite des réformes publiques e Existence d’un Site web fonctionnel du MSPP et d’une instance de formation en administration de la santé e Cadre riche et florissant de bailleurs finançant le domaine des ressources humaines e Disponibilité au sein du pays d’un potentiel important en RHS de diverses compétences tant dans le secteur public que dans le secteur privé e Recrutement annuel régulier en RHS opéré par l'Etat malgré la crise économique et socio-politique e Elaboration des ERHIS | et 2 qui établissent une cartographie des RHS disponibles dans le pays e Domaine de la production des ressources humaines de santé fortement libéralisé e Expérience d’un projet pilote de Financement basé sur le Résultat en cours dans une zone déshéritée e Opérationnalisation d’un système d’Evaluation de la Performance (SYSEP) conformément au cadre institutionnel tracé par l’'OMRH e Existence d’un Système de Gestion des ressources Humaine et d’un mécanisme de mise à jour instauré par les Revues trimestrielles RH e _Interconnexion de la DRH avec les points focaux RH des structures déconcentrés et opérationnels à travers le Réseau des Gestionnaires des ressources humaines de santé (RES-GRHI) e Participation de la DRH aux rencontres du forum mondial des ressources humaines de santé organisée par l'AMPS e Acceptation d'Haïti comme membre du Réseau Vision Tokyo 2010 des gestionnaires de ressources humaines de santé des pays francophones FAIBLESSES e Absence d’un cadre de Coordination et de Facilitation des parties prenantes du domaine des Ressources Humaines pour la Santé e Non disponibilité de Plan Stratégique National de Développement des Ressources Humaines du secteur de la santé: le processus d'élaboration dudit Plan constamment contrarié par les changements institutionnels au MSPP e Faible appropriation par la partie nationale (Etat, communauté) de la prise en charge des ASCP d’où la problématique de pérennisation du financement de ces derniers 37 e Disparités dans le plateau technique des établissements sanitaires de même niveau de sorte qu'il est difficilement possible de mettre en œuvre une norme des RHS e Besoin accru en personnel médical et paramédical e inégale répartition géographique et structurelle des personnels de santé e Distribution irrégulière du courant électrique et fluctuation de débits de la connexion internet contrariant la fonctionnalité du Système Informatisé de Gestion en RHS et partant la mise à jour à temps réel de la base de données e Accessibilité géographique difficile des zones rurales en raison de la topographie e Non disponibilité d’un plan de rétention des RHS dans les zones rurales, d'accès difficile e Cadre légal de régulation des professions de santé non encore adopté : inexistence des ordres professionnelles ; problème d'éthique et de déontologie dans l'exercice des professions de santé e Faible régulation du domaine des établissements sanitaires du secteur privé e Non prise en compte dans la nomenclature des emplois de la Fonction Publique de certains types de personnels important pour le système de santé tels que les médecins spécialistes mis au même niveau que les médecins généralistes e Absence de profil de carrière des personnels de santé e Faible proportion de RHS en poste touchée par la formation continue e Forte attente du personnel par rapport à la revalorisation salariale et disparité importante dans les salaires de personnel de même emploi et de même niveau Particulièrement pour le domaine des ASCP, les éléments suivant sont à prendre à considération : En ce qui concerne les forces e Définition d’un modèle d'organisation des services de santé communautaire basé sur les ASCP e Existence du PES e Définition de profil de l’ASCP et d’un curricula de formation e Mobilisation des bailleurs autour de la problématique des ASCP e Création d’un Service de Santé Communautaire au sein de la DPSPE e Existence de points focaux dans les départements sanitaires (infirmière de santé communautaire) e Existence d’un réseau d'ASCP dans tous les départements sanitaires même si aucun département n'est couvert à 100% e Expérience d’un projet pilote dans la commune de carrefour dans le département sanitaire de l'Ouest e Expérience d'organisations offrant des services communautaires depuis plus de 25 ans Pour ce qui est des faiblesses e Insuffisance du cadre de coordination des Parties Prenantes e Faiblesse du cadre organisationnel et gestionnaire du domaine des ASCP e Non maitrise des effectifs e _Chevauchement des attributions au niveau des acteurs centraux et déconcentrés dans la gestion des ASCP e Faible intégration des ASCP dans les effectifs du Ministère 38 e instabilité et précarité dans les conditions de travail e Inadéquation du cadre normatif e Non viabilité financière du modèle dans sa configuration actuelle e Absence de la partie nationale dans le financement des ASCP e Paquet essentiel de services à réviser e Faible appropriation/responsabilisation des problèmes de santé publique par la communauté L'analyse de l’ensemble de ces forces et faiblesses dans un cadre de concertation incluant l’ensemble des parties prenantes sur la base de critères tels que leur acuité, leur impact sur le système de santé, vont permettre de dégager les problèmes prioritaires qui seront adressés dans la formulation de la stratégie. Mais d’ores et déjà, quelques recommandations peuvent être faites. 39 5. RECOMMANDATIONS Les forces et faiblesses sus énoncées ouvrent les perspectives pour la formulation de recommandations. De façon générale, celles-ci se déclinent comme suit : e Accélérer la mise en place du CMP (cadre de concertation des parties prenantes) en vue de l'élaboration dans un processus participatif et inclusif du plan stratégique de Développement des RHS et le pilotage adéquat du domaine e Evoluer vers la mise en place d’un Observatoire national des personnels de santé en vue de disposer d’un site propre au domaine regroupant les informations du secteur public et privé de la santé, e Développer le PPP par la mise en réseau des instituions sanitaires du secteur public et privé e Poursuivre la décentralisation du système d’information et de gestion des RHS (SIGRHS) pour l’étendre aux gestionnaires RH des institutions sanitaires et même aux employés e Mettre à niveau le plateau technique des établissements de formation de santé e _ Redynamiser le système de formation continue des RHS e Renforcer les capacités infrastructurelles, matérielles et humaines des structures en charge de la GRH à tous les niveaux de la pyramide sanitaire e Développer l'approche du financement basé sur la performance (PBF) pour assurer une meilleure fidélisation et motivation du personnel e Développer un plan de rétention/fidélisation du personnel en zone rurale e _Réglementer la mobilité du personnel e Régionaliser le recrutement du personnel en ouvrant les postes selon les besoins des institutions sanitaires e Etendre le Système d’Evaluation de la Performance (SYSEP) à tout le Ministère e Mener le plaidoyer pour l'adoption du cadre légal des ordres professionnels Plus spécifiquement par rapport au domaine des ASCP, les recommandations sont les suivantes : e Renforcer l’opérationnalisation du service de Santé Communautaire e Réaliser la cartographie des ASCP e Elaborer le document de politique et la stratégie nationale de santé communautaire e Assurer la formation initiale et la formation continue des professionnels en santé communautaire e Mener le plaidoyer en vue de l'intégration des ASCP sur le budget de l'Etat e Réviser le PES des ASCP e Rationnaliser les normes ASCP/population e Organiser la mise en réseau des centres de santé e Conduire la réflexion sur les agents verticaux e Soutenir les efforts de mutualisation de la communauté pour la prise en charge de ses problèmes de santé e Réviser le cadre et les outils du système d’information sanitaire communautaire e Définir les indicateurs de performances des professionnels en santé communautaire 40 L'analyse de la situation des ressources humaines de santé en Haïti laisse apparaitre des problèmes divers et complexes. Ils touchent tous les aspects du domaine ; - la gouvernance et le leadership - le cadre réglementaire, de pilotage et les outils et mécanismes de gestion ; - la production, l'acquisition, le maintien/fidélisation, le développement professionnel, la motivation ; - le financement ; - le cadre de suivi-évaluation. Ces problèmes ne peuvent être résolus dans le seul cadre du secteur de la santé, d’où l’orientation vers une approche multisectorielle beaucoup plus globale impliquant l’ensemble des parties prenantes. La création du Comité Multisectoriel de Pilotage (CMP) du processus d'élaboration et de mise en œuvre de la politique nationale des Ressources Humaines pour la Santé en Haïti s'inscrit dans cette perspective. Il permet d’’apporter une réponse intégrale et inclusive aux défis identifiés en matière de RHS. La Déclaration de Kampala??, en son point premier, invite les leaders gouvernementaux à assurer le pilotage général afin de résoudre la crise des personnels de santé, en impliquant toutes les parties prenantes et en assurant au processus un soutien politique constant. Ce point constitue la prochaine étape ultime du processus qui devrait permettre à Haïti de se doter de cet outil important qu’est le Plan Stratégique de Développement des Ressources humaines de Santé (PSDRHS). 32 Déclaration issue du 1e Forum Mondial sur les Ressources Humaines pour la Santé tenu à Kampala en Ouganda du 2-7 mars 2008 41 BIBLIOGRAPGHIE 1. Décret du 17 Mai 2005 portant révision du Statut Général de la Fonction Publique, Haïti 2. Décret du 17 mai 2005 portant organisation et fonctionnement du Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP), Haïti 3. Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP), Document de Politique Nationale de la santé, 2012, Haïti 4. Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP), Evaluation des Ressources Humaines des Institutions Sanitaires du secteur public (ERHIS 1), 2014, Haïti (publication en cours) 5. Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP), Evaluation des Ressources Humaines des Institutions Sanitaires du secteur privé (ERHIS 2), 2016, Haïti (publication en cours) 6. Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP), Responsabilités et tâches du personnel Infirmier, Auxiliaire Prestataire de Soins et Agent de Santé Communautaire Polyvalent, janvier 2015 7. Ministère de la Santé et de l'Hygiène Publique, Plan Stratégique de Développement des Ressources Humaines du secteur de la santé en Côte d’lvoire 2009-2013, septembre 2008, Abidjan, Côte d'Ivoire 8. Alliance mondiale pour les personnels de santé (AMPS), Passer en Revue les Progrès Accomplis, Renouveler les Engagement, 201 1, Genève, Suisse. 9. Organisation Mondiale de la Santé, Déclaration d'Alma-Ata sur les soins de santé primaires, 12 septembre 1978, Genève, Suisse. 10. Organisation Mondiale de la Santé, Travailler ensemble pour la Santé, Rapport sur la santé dans le monde 2006, Genève, Suisse. 11. Organisation Panaméricaine de la Santé/Organisation Mondiale de la Santé, Organisation des services de santé communautaire en Haïti, Projet pilote dans la commune de Carrefour 2011-2015, octobre 2016, Haïti. 12. WHO), Country Health Intelligence Portal (CHIP), Guide d'analyse de la performance des systèmes de santé, mars 2010 13. Jean Marie Peretti, Gestion des ressources humaines, 20ème Edition, Vuibert, 2015, Paris, France. 14. MANCIAUX M. et DESCHAMPS J.P. La santé de la mère et de l'enfant. Paris, Flammarion Médecine Sciences, 1978 42