Bilten siveyans epidemyolojik VIH/SIDA nimewo 3

BULLETIN DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE VIH/Sida Programme National de Lutte contre le Sida (PNLS) Mai 2013 No 3 EDITORIAL Comité de rédaction du Bulletin Chers amis lecteurs, Mme Nirva DUVAL, MSPP/PNLS Le comité de rédaction du bulletin épidémiologique VIH/sida en Mr Emmanuel PIERRE, MSPP/PNLS Haïti offre au public un numéro spécial : un numéro dédié à la publication de deux articles, l’un sur la stigmatisation et la discri- Dr Gracia DESFORGES, MSPP/PNLS mination, et l’autre sur la rétention à 12 mois de nouveaux enrôlés Dr Barbara ROUSSEL, NASTAD sous multithérapie antirétrovirale au cours de l’année 2010. La Coordination profite de cette occasion pour inviter les organisa- Dr Edna PIERRE, NASTAD tions qui ont conduit des études sur le VIH/sida au cours de l’an- Dr Marc-Aurèle TELFORT, UGP/MSPP/PEPFAR née 2012 en Haïti à envoyer des articles au comité de rédaction pour être publiés dans le bulletin. Cet organe de diffusion d’infor- mations stratégiques du PNLS est appelé à devenir la « caisse de résonnance » de toutes les réflexions et productions scientifiques C onception et mise en page sur le VIH/sida en Haïti. Mme Rose Dyna Georgie A. BOULAY, MSPP/PNLS Le premier article est le fruit d’une réflexion sur la stigmatisation et la discrimination dans la lutte contre le sida en Haïti en lien avec les connaissances erronées d’après l’analyse des résultats de l’EM- MUS V. cet article nous interpelle à plus d’efforts, à plus d’enga- gement et de collaboration afin de diminuer leurs effets sur la pré- S ommaire vention du VIH et la prise en charge du sida en Haïti. Le second article a été rédigé à partir des résultats de l’enquête Article 1- Stigmatisation et discrimination dans la menée par la Coordination Technique du PNLS au cours de l’an- lutte contre le SIDA en Haïti lien avec les connais- née 2012 sur la rétention à 12 mois. Nous avons eu l’opportunité sances erronées d’après l’analyse des résultats de de participer à la conférence de Washington en juillet 2012 au l’EMMUS V : 2 –4 cours de la quelle trois sessions, deux orales et une satellite, ont été consacrées sur la problématique de la rétention de patients sous Article 2- Rétention à 12 mois des nouveaux pa- multithérapie. Si nous définissons la rétention comme « la relation tients sous traitement antirétroviral en 2010 en individu/système de soins qui permet à un individu soigné à rester Haïti : 5—18 dans le système soignant » et si nous approprions le traitement comme un outil de prévention aussi; la rétention des patients de- Coin des nouvelles : 19 vient un enjeu majeur de la lutte contre le VIH. Cet article nous décrit la situation de la rétention des nouveaux enrôlés de janvier Pour tous commentaires ou suggestions prière de 2010 à décembre 2010 dans tous les points de prestation de service ARV et invite tous les acteurs de la Riposte à utiliser ses résultats contacter l’unité M&E du PNLS à l’adresse e-mail pour une meilleure planification et le renforcement des stratégies suivante : suivievaluation_ucp@yahoo.fr visant à maintenir les patients sous multithérapie dans le système de soins. Bonne lecture. Docteur Joelle Deas VAN ONACKER Coordonnatrice du PNLS PNLS/MSPP, no 3  Programme National de Lutte contre les IST/VIH/Sida Article 1.- 2-Tentative de définition de la discrimination Globalement la discrimination, se conçoit comme étant une Stigmatisation et discrimination dans la lutte séparation volontaire, manifeste, provoquée … une mise à contre le SIDA en Haïti lien avec les connaissances l’écart de personnes ou de groupes d’autres ensembles plus erronées d’après l’analyse des résultats de l’EM- larges. Socialement, elle se traduit par la distinction, l’isole- ment, la ségrégation d’individus ou de groupes au sein de MUS V groupements ou de populations plus vastes, en fonction de En tout premier lieu, faisons un consensus sur les termes : critères, le plus souvent factices, mal intentionnés. Stigmatisation et discrimination Dans son application, elle consiste à la restriction pure et simple des droits de certains en leur faisant subir un traite- 1-Tentative de définition de la stigmatisation ment particulièrement défavorable par rapport aux prati- ques en cours. Que la discrimination soit volontaire ou in- Au sens propre, on entend par stigmatisation : Imprimer… consciente, elle porte atteinte à l’égalité des droits, à l’éga- dessiner sur le corps ou sur les vêtements, une marque indé- lité des chances et surtout à l’égalité des devoirs de cha- lébile en guise de châtiment, de punition, de signe distinctif cun. pour attirer une attention constante sur la personne identi- fiée de cette façon. Autrefois, les esclaves étaient marqués A titre d’exemple, quelques critères pouvant induire la dis- au fer rouge…les juifs durant la furie Nazi portaient sur leurs crimination : La fortune, le rang ou le statut social, le sexe, vêtements l’étoile juive. les pratiques sexuelles, l’âge, l’origine, la couleur de la peau, l’apparence physique ou vestimentaire, l’opinion, la religion, Au sens figuré, la stigmatisation consiste à frapper quelqu’un la culture, le style de vie. Elle peut aussi se manifester sur : d’infamie, le dénoncer, le critiquer publiquement, sévère- L’emploi, le logement, l’accès à certains lieux, les prix de ment pour un fait, un état, une situation que l’on juge mora- vente, le droit à des biens ou à des prestations, etc. lement condamnable, répréhensible ou prétendument pré- sentant un danger pour la société. C’est donc globalement, une action, une parole, un geste qui 3-Définition de la stigmatisation et de la discrimi- donne à une caractéristique, un comportement, une défi- nation d’ONUSIDA dans le contexte du SIDA cience, une incapacité, un handicap chez quelqu’un une connotation négative, un signe d’infériorité, une potentialité L’ONUSIDA donne la définition suivante de la stigmatisation dangereuse pouvant nuire aux autres…à la communauté. et la discrimination : « un ‘processus de dévaluation’ des Dans les faits, la stigmatisation est très souvent la consé- personnes vivant avec le VIH ou associées au VIH… La discri- quence d’une désinformation et d’un fonctionnement sur mination, qui fait suite à la stigmatisation, désigne le traite- base de stéréotypes sur des sujets bien précis, mais mal mai- ment injuste fait à une personne au motif de son statut sé- trisés par un ensemble de concernés. rologique réel ou supposé. »Il est important de noter que le fait de stigmatiser une personne n’implique pas nécessaire- A titre d’effets ou d’impacts à plus long terme, la stigmatisa- ment qu’on agisse de manière injuste ou discriminatoire à tion non prise en compte, non combattue par une informa- son égard. tion positive, une communication stratégique, aboutit au rejet social, à la mise à l’écart, au lynchage, voire au génoci- Sur la base de ces tentatives de définition, nous nous sen- de, de personnes, de groupes, de populations qui pour des tons plus confortables pour intégrer, analyser et évaluer raisons très souvent obscures ou d’intérêts divergents ou l’intégration de ces concepts dans la lutte contre le SIDA en tout simplement d’intoxication ou de désinformations Haïti : l’EMMUS-V constitue à ces fins un excellent outil ! (Perception les mettant en dehors de normes, de standards culturelles ou autres), sont frappées par la vindicte populai- 4-Analyse de la situation re. Dès le démarrage insidieux, silencieux vers la fin des années A titre d’exemple, quelques facteurs pouvant entrainer la 70, le début des années 80 de cette pandémie qui allait en stigmatisation : Maladie Mentale, maladie infectieuse, com- peu de temps devenir le mal du siècle, ses manifestations, me la lèpre, le sida, la tuberculose, un handicap physique, la sa morbidité et sa mortalité fortement liées aux difficultés couleur de la peau, la religion, l’homosexualité, la nationalité, de découvrir son agent causal, l’appartenance ethnique, la race, le lieu d’habitation, etc. 2 PNLS/MSPP, no 3  Programme National de Lutte contre les IST/VIH/Sida ses modes de transmission et son origine ont construit Elles arrivent à sortir de la clandestinité, gérant leur statut durablement les fondements de cette trame de stigmati- à visage découvert dans un contexte d’accès régulier aux sation et de discrimination qui allait causer tant de tort traitement, de soutien psycho-social, de communication aux personnes infectées et/ou affectées et surtout à la positive, tout ceci avec l’appui des équipes de soins œu- poursuite d’une réponse mondiale aux dimensions de cet vrant dans les communautés.. épineux problème de développement. Ainsi, partout dans En Haïti des efforts considérables ont été consentis et une le monde, particulièrement en Haïti à des degrés et ni- politique nationale définie et appliquée. Elle se traduit au veaux très variés, l’on a observé et on observe hélas en- niveau de la réponse nationale face à la dynamique de l’in- core, des cas bien documentés de personnes vivant avec fection à VIH, par l’élaboration du plan stratégique multi- le VIH/SIDA qui subissent ostracisme et discrimination et sectoriel donnant les grandes lignes directrices pour les qui se voient refuser l’accès aux services en raison de leur interventions à tous les niveaux .A titre d’exemple, la prise statut sérologique, sur le lieu de travail, dans les domai- en charge des PVVIH qui était assurée par deux institutions nes de l’éducation et des soins de santé et même dans les qui disposaient des ARV en 2004 est actuellement couver- communautés avoisinant les PVVIH. Elles diminuent aussi te au niveau de 98 sites qui offrent des services ARV a tra- les efforts de prévention car les individus ont peur de dé- vers le territoire national et plus de quarante mille patients couvrir qu’ils sont ou non infectés, afin de chercher à se reçoivent des ARV. Comme évoqué précédemment, cette faire soigner, par crainte des réactions des autres. Elles disponibilité et cet accès aux traitements, renforcés par poussent ceux qui sont exposés au risque d’infection et une stratégie de communication constitue sans nulle dou- certains de ceux qui sont affectés à continuer à pratiquer te, une manière de lutter contre la discrimination et la une sexualité sans protection parce qu’ils pensent qu’en stigmatisation. changeant de comportement, ils susciteront des doutes Des groupes de support se sont multipliés dans les sites de sur leur statut sérologique. Les personnes vivant avec le prise en charge afin d’assurer une meilleure acceptation de VIH/SIDA sont hélas encore considérées à tort, comme la maladie et de diminuer le déni, autre effet pervers de une sorte de «problème» plutôt que comme une compo- la stigmatisation et de la discrimination. sante de la solution visant à contenir et à gérer l’épidé- mie. 6- Deux enquêtes à titre d’outil d’évaluation des 5-Analyse de la réponse nationale tendances actuelles en Haïti Fort heureusement, sous l’égide des Nations Unies Au niveau de la .recherche afin d’avoir une meilleure com- (ONUSIDA) et d’autres partenariats multi et bilatéraux, préhension sur la connaissance correcte de la transmission cette dynamique négative, restrictive ( La stigmatisation, du VIH/SIDA et le rejet d’idées erronées, et pour que les et son corollaire la discrimination), pénalisant les efforts interventions soient mieux appropriées et adaptées des aux niveaux mondial, continental, régional, national, com- études ponctuelles ont été réalisées et sont planifiées. munautaire, familial et individuel a été progressivement .Cependant, en se référant à l’EMMUS IV et V relatifs à la et correctement prise en compte, de façon à ce que de connaissance approfondie du sida chez les femmes et les nos jours les effets et impacts commencent à être perçus hommes il y a encore beaucoup de défis à relever : La et surtout vécus par les personnes directement pénali- comparaison des résultats de ces deux enquêtes reste à sées. Ainsi, dans de nombreux pays, la situation est en peu près la même. Donc la perception sur certaines idées train de changer avec la disponibilité du traitement erronées n’a pas évolué positivement et perdurent. antirétroviral et des approches dynamique de communi- Concernant les questions relatives aux idées erronées sur cation, corrigeant adroitement les déficits d’informations le sida : et les perceptions erronées.. Aujourd’hui, On assiste en 1-On peut contracter le virus du SIDA par sorcellerie ou effet, à un certain changement au niveau des attitudes et par des moyens surnaturels : des préjugés bien ancrés au préalable, dans l’environne- ment immédiat des PVVIH, à cause des bienfaits de la Selon l’EMMUS IV réalisée en 2006 : 68.3% des femmes trithérapie et des retombées des campagnes et approches contre 76.8% hommes ont répondu correctement à cette de communication. question. Très positivement certaines personnes infectées et/ Selon l’EMMUS IV réalisée en 2006 : 68.3% des femmes affectées et leur entourage considèrent le Sida comme contre 76.8% hommes ont répondu correctement à cette une affection chronique gérable. question. 3 PNLS/MSPP, no 3  Programme National de Lutte contre les IST/VIH/Sida A cette question, traduite sous la forme d’une prise en char- Selon les résultats de l’EMMUS V réalisée en 2012, 70.3 ge à domicile par un membre de la famille, l’EMMUS 5 ré- des femmes, contre 77.1 des hommes ont répondu cor- vèle que 74% des femmes contre 76% des hommes sont rectement à cette même question. prêts à aider un PVVIH dans sa famille Ce volet s’est nette- La tendance reste presque la même au cours de ces deux ment améliorer car les résultats de L’EMMUS 4 indiquaient enquêtes .En dehors du fait que la majorité des enquêtés une acceptation de 60.8% les deux sexes confondus. ont compris que le sida ne peut pas se contracter par des moyens surnaturels, on ne saurait nullement sous-estimer 7- En guise de conclusion que plus de 30% des femmes et 23% des hommes croient que le SIDA n’est pas une pathologie naturelle mais a de D’une manière générale, en Haïti, comme un peu partout préférence un lien avec le surnaturel. Ces résultats ont dans le monde, on ne peut que constater et cela avec un indéniablement dans les deux sens une répercussion sur la certain niveau de satisfaction que les comportements, atti- stigmatisation et la discrimination. tudes, pratiques, étroitement liées aux connaissances, per- ceptions et surtout à la prise en charge, ont positivement A une deuxième question toujours en rapport avec la évolué. En effet, certains constats témoignent de certaines transmission du VIH avancées de taille. Toutefois, la persistance de certaines faiblesses, particulièrement au niveau des modes de trans- 2-Le Sida ne peut pas être transmis par les mission, de la vulnérabilité, de la réussite des traitements, moustiques. : de la responsabilité communautaire, familiale et individuelle en appui à la réponse nationale, nous interpelle et nous Les résultats de l’EMMUS 4 montrent que 50.4% des fem- exhortent à plus d’effort, plus de sacrifices. mes contre 57.6% des hommes ont répondu positivement. En effet, les connaissances sur cette pandémie qui de- A cette même question les résultats de l’EMMUS 5 de vraient être des acquis tenaces après plus de vingt-cinq ans 2012 révèlent que 55 % des femmes contre 49.2% des d’interventions dans le domaine du VIH, piétinent encore et hommes ont répondu correctement à cette question. Par travailler autour des idées erronées restent un défi majeur . contre une femme sur deux a répondu négativement à La mentalité de la population par rapport au VIH/ est enco- cette question. Cette perception erronée est beaucoup re préoccupante surtout en milieu rural ou jusqu'à présent plus marquée chez les hommes 49.2% en 2012. .Malgré pour certaines communautés le VIH reste un tabou, pen- les interventions de prévention à différents niveaux, il res- dant que l’épidémie tout en se féminisant de plus en plus te encore beaucoup à faire pour que le public soit mieux se ruralise à grands pas. informé sur les modes de transmission. Les spécialistes en communication ont du pain sur la plan- A une troisième question toujours en rapport avec la trans- che car il faut d’une manière ou d’une autre, arriver à un mission, changement de mentalité qui certes n’est pas pour de- main.Face à ce constat, la communication pour le change- 3-Une personne ne peut pas être infectée en ment de comportement demeure une priorité si vraiment partageant le repas d’un malade du Sida : on veut inverser la courbe de l’épidémie et si l’on veut vrai- ment lutter contre ces obstacles que sont la stigmatisation Les résultats de l’EMMUS 4 démontrent que 73% des fem- et la discrimination à travers leur lien étroit avec les mes, contre 75% des hommes affirment la véracité à connaissances erronées cette question et l’EMMUS 5 de 2012 confirment à peu La stigmatisation et la discrimination associées au VIH et au près les mêmes résultats chez les femmes 75%, contre SIDA constituent nous devons en convenir une barrière, un 62.5 chez les hommes. On constate à travers cette lecture, frein à la réponse nationale. Elles ont une dynamique néga- qu’il y a un déficit d’information chez les hommes et leur tive et sont une entrave aux approches de prévention et de degré de connaissance erronée locale est plus accentuée prise en charge. Revoyons donc à la hausse leur prise en en témoigne EMMUS 5. compte dans nos prochaines planifications stratégiques. Cette quatrième question des enquêtes EMMUS IV et V, Plaidons en faveur des stratégies novatrices afin d’apporter est assez explicite une réponse durable a cette préoccupation de sante publi- que..Plaçons la communauté au cœur de nos discussions 4-L’attitude de tolérance à l’égard des person- pour ce, nous encourageons vivement les dialogues com- nes vivant avec le VIH ? munautaires pour mieux appréhender cette problématique. 4 PNLS/MSPP, no 3  Programme National de Lutte contre les IST/VIH/Sida Article 2.- Rétention à 12 mois des nouveaux patients sous traitement antirétroviral en 2010 en Haïti Objectif Mesurer le taux de rétention à 12 mois des Objective Measure the retention rate at 12 months of patients enrôlés sous TAR dans le système de soins haï- patients enrolled on ART in the Haitian health care tien de janvier à décembre 2010. system during the period January to December 2010. Méthodologie C’est une enquête descriptive exhaustive Methods It is a comprehensive descriptive survey at au niveau de 63 sites intéressant tous les nouveaux en- 63 sites of interest to all new enrolled on ART on 10 rôlés sous TAR sur le territoire d’Haïti. La population geographic departments of Haïti. The study popula- étudiée est de 6.302 patients. tion was 6.302 patients. Résultats Le taux de rétention à 12 mois est de 75,2%. Results The retention rate at 12 months on ART was Les taux les plus élevés ont été observes dans les dépar- 75.2%. The highest rates were found in departments tements du Sud-est et des Nippes. Environ deux tiers Sud-est and Nippes. Approximately two-thirds of the des sites ont un taux de rétention plus élevé que le stan- sites have a retention rate higher than the standard dard fixé par l’OMS à 75,0%. Un nouveau patient sur 2 a set by WHO to 75.0%. A new patient of 2 was receiv- été mis sous TAR dans le département de l’ouest, soit ing ART in the western department, or 48.7%. Women 48,7%. Les femmes représentent 60% des 6.302 nou- represent 60% of 6302 new patients started on ART. veaux patients mis sous TAR. 469 jeunes âgés de 15 à 24 469 young people aged 15 to 24 years, or 7.4% were ans, soit 7,4%, ont été enrôlés sous TAR en 2010. La enrolled on ART in 2010. The proportion of patients proportion de perdus de vue est de 14,8%. Les diffi- lost to is 14.8%; this proportion is high in the depart- cultés économiques sont d’après les prestataires inter- ment of Nord-est with 23.9%. Providers interviewed viewés le problème majeur de la rétention des patients believe that economic difficulties are the major prob- sous TAR. lem of retention of patients on ART in Haiti Conclusion Cette enquête montre la qualité de l’effort Conclusion This survey confirms the quality of effort investi par le Programme Haïtien dans la rétention de invested by the ART Haitian Program. It remains to patients sous TAR. Il reste, notamment, à poursuivre les continue thinking and research to better understand- réflexions et les recherches pour mieux comprendre les ing the relationships between the determinants of relations entre les déterminants de la rétention et la retention. We recommend cross-visits within net- rétention elle-même. Nous recommandons la fertilisa- works of partners on effective and based-evidence tion croisée des expériences au sein des réseaux sur les strategies that maintain a retention rate at sites ≥ stratégies efficaces et prouvées scientifiquement qui 75%. permettent de maintenir un taux de rétention au niveau des sites≥ à 75%. Introduction Depuis 2001, avec les subventions accordées par le Fonds Mondial et peu de temps après avec le projet PEPFAR/CDC, Haïti dispose de ressources lui permettant de placer des patients VIH sous multi thérapie ou TAR. Au 31 décembre 2012, le nombre de patients actifs sous TAR était de 43.317 (WWW.mesi.ht). Des progrès satisfaisants ont été accomplis. Mais, un écart important reste à combler car ce résultat ne représente qu’une couverture de 70% environ par rapport à la cible fixée; étant donné que les besoins en TAR, estimés à l’aide de l’outil spectrum de l’ONUSIDA (PNLS, 2012), sont de l’ordre de 61.289 patients pour 2012. 5 PNLS/MSPP, no 3 Plusieurs éléments ont justifié la réalisation de cette enquê- Le contrôle de la saisie a été fait en juillet 2012 et les te exhaustive. D’abord, nous savons que le TAR est un résultats préliminaires ont été présentés aux partenai- moyen de prévention qui permet de réduire le risque de res du PNLS en septembre 2012. transmission à 96% (Cohen, 2011), mais pour y arriver, il L’objectif principal de cette enquête est de mesurer le faut que les patients viennent au site prendre leurs médica- taux de rétention à 12 mois des patients enrôlés sous ments, et si besoin est se faire consulter. Ensuite nous avons TAR dans le système de soins haïtiens au cours de la jugé utile de collecter les données au niveau de tous les si- période janvier décembre 2010. D’autres objectifs tes pour connaitre le niveau de rétention qui est un élément considérés comme secondaires ont été pris en compte, que, si associé à une très bonne adhérence, permettrait en particulier, l’identification de certains problèmes liés d’obtenir des résultats étonnants, en particulier la diminu- au maintien des patients sous ARV du point de vue des tion de la charge virale communautaire (Cohen, 2011; May, prestataires de services. 2012; Sabin, 2012; Tanser, 2012). Nous savons également que les pertes précoces de patients à travers le monde sont devenues de plus en plus courantes avec l’extension des interventions de prise en charge médicale et d’autant plus Méthodologie importante qu’elles sont associées le plus souvent à une immunodéficience avancée au départ du traitement La population de cette étude est constituée de l’ensem- (French, 2004; Stoll, 2004; OMS, 2008). Ainsi, nous recom- ble des nouveaux patients enrôlés sous TAR en 2010. Il mandons, en fonction des résultats de cette enquête, que s’agit bien d’une enquête descriptive exhaustive inté- des mesures soient prises au niveau des sites se situant en ressant 63 sites avec 6.302 patients sur les 10 départe- dessous de 75% pour augmenter au maximum la rétention ments géographiques d’Haïti. Les données quantitatives des patients dans nos interventions de mise sous TAR. ont été collectées à l’aide de l’outil de l’OMS utilisé pour les enquêtes sur les indicateurs d’alerte précoce adapté à la réalisation de cette enquête. Les données Chaque deux an, Haïti a l’obligation de soumettre un rap- ont été saisies à l’aide d’un fichier Excel rempli par le port de progrès à l’ONUSIDA sur la mise en œuvre du Pro- DRO et /ou le data clerc. Ce fichier, après contrôle de la gramme national. Pour ce, il lui faut collecter des informa- qualité effectué au niveau du site par une équipe de la tions quantitatives et qualitatives auprès de ses partenaires. CT du PNLS, est envoyé par courriel au statisticien du En tenant compte de difficultés rencontrées lors de la pré- service suivi évaluation de la CT du PNLS. paration du rapport UNGASS 2012, le bureau de coordina- tion du PNLS avait décidé de mener une enquête exhaustive En plus des variables sociodémographiques, les princi- incluant la totalité des sites sur la rétention à 12 mois des pales variables relatives à la rétention ont été collec- nouveaux patients enrôlés sous ARV, dans le but de contrô- tées : date du démarrage du TAR, stade OMS à l’enrôle- ler, conformément à son mandat, le niveau de concordance ment, régime initial, la date d’arrêt avant 12 mois, la entre les données retrouvées au niveau des sites et celles date du transfert du patient avant la date de suivi à 14 contenues dans les bases de données. mois et la date du décès avant la date du suivi à 15 mois. Nous avons retenu d’autres variables sur le poids Enfin, la coordination technique du PNLS a voulu bénéficier et les CD4 qui peuvent permettre l’exploitation se- de cette opportunité de la collecte des données au niveau condaire de la base de données pour d’autres articles des registres et des dossiers pour rencontrer les responsa- intéressant plusieurs aspects sur ce sujet. bles de sites qui gèrent directement le programme sur le terrain. Ces rencontres ont permis d’avoir une idée de leur Nous avons également discuté avec les responsables perception sur leur milieu de travail, les conditions socioé- des sites (ou le personnel communautaire) sur les éven- conomiques des PVVIH sous TAR et des facteurs qui pour- tuels obstacles qui empêcheraient à l’institution et au raient faciliter une meilleure rétention des patients sous PNLS d’atteindre un taux de rétention satisfaisant se TAR. basant essentiellement sur leurs expériences de tra- vail, (soient la connaissance du milieu, le comporte- L’enquête a été conduite par l’équipe de suivi et évaluation ment/attitude des patients quant a leur appréhension de la coordination technique du PNLS au cours des mois de du traitement, etc). mai et de juin 2012. 6 PNLS/MSPP, no 3  Programme National de Lutte contre les IST/VIH/Sida La définition opérationnelle du taux de rétention sous ARV à Au niveau du site, la periode de collecte de données 12 mois utilisée dans cette enquête est celle proposée par varie de 2 a 10 jours, dépendamment du volume de l’ONUSIDA; celle-ci indique que le résultat sur 12 mois de patients enrôlés pour la période, du nombre et la nouveaux enrôlés sous TAR est défini comme le statut (à disponibilite du personnel affecte a cette operation. savoir, le patient est encore en vie et toujours sous antirétro- Le dernier jour étant consacré pour la vérification et viraux, décédé ou perdu de vue) à 12 mois après avoir com- la validation des données. Certaines données étaient mencé le traitement antirétroviral. Par exemple, les patients manquantes ou mal remplies, ce qui a exigé l’explora- ayant commencé le traitement antirétroviral au cours de la tion d’autres sources de données telles que les fiches période de 12 mois allant du 1er Janvier au 31 décembre du dossier médical (fiche de suivi, d’ordonnance, 2010 auront atteint les 12 mois de traitement pour la pério- d’arrêt …). À noter que pour deux institutions GHES- de allant du 1er Janvier au 31 décembre 2011. Ainsi, l’enquê- KIO et IMIS, la collecte des données a été réalisée par te consistait à déterminer le pourcentage d’adultes et d’en- le gestionnaire de cette base. fants séropositifs au VIH dont on sait qu’ils sont sous traite- Au fur et à mesure que les sites acheminent les fi- ment 12 mois après le début du TAR. chiers remplis, les techniciens de l’Unité M&E procè- L’enquête a démarré par un test de validité du questionnaire dent au traitement des données. Il s’agit dans un pre- quantitatif. 5 sites ont été visités dans le cadre du pré test mier temps de vérifier que l’ensemble des cellules qui a permis d’adapter l’outil à la réalité des sites et d’inclure ont été remplies en vue de contacter le personnel de certaines modifications suivant le constat et les suggestions l’institution pour être sur qu’il ne s’agit pas des er- faites par les DRO. reurs lors de la retranscription. Ensuite on a consolidé toutes les données sur un seul tableur. Ce fichier a Peu de temps après, des équipes ont été déployés sur le ter- été transmis à un agent vérificateur en vue de détec- rain et le travail a été abordé a travers des rencontres avec ter les éventuelles incohérences et invraisemblances les responsables départementaux. Il s’agit dans un premier qui fragiliseraient l’analyse des données saisies. L’a- temps de faire une brève présentation des objectifs de l’en- nalyse des données quantitatives a été effectuée sur quête et des outils de collecte de données. Par la suite, au SPSS version 13.5 selon un plan d’analyse constitué niveau des sites, les enquêteurs ont rencontré le directeur essentiellement du niveau de taux de rétention at- médical et/ou l’infirmière responsable de programme pour teint par site et par département. leur expliquer le but de l’enquête et leur décrire le processus de collecte tout en mettant l’accent sur la nécessité de l’im- Par ailleurs, pour le traitement des données qualitati- plication du personnel institutionnel, etc… ves provenant d’entretien avec les responsables des sites ou les prestataires de soins aux malades, nous Des discussions ont eu lieu également sur le rôle appelé à avons procédé à l’analyse thématique et à la codifica- jouer par les responsables dans l’utilisation des résultats de tion selon l’approche de miles et Huberman (Miles et cette enquête pour l’amélioration de la qualité de la prise en al, 2003). charge des patients sous TAR. Après une séance d’orientation, la collecte des données a été réalisée par le DRO assistés par les équipes constituées de validateur de données de la CT du PNLS et du M&E officer départemental. Certains sites au niveau des départements, ne disposant pas de la base de données électronique pour des raisons logistiques telles que : internet, énergie électri- que, accès au serveur national, ont utilisé les dossiers ma- nuels. D’autres, malgré la disponibilité de la base de données, confrontaient à d’autres problèmes tels que l’accès au ser- veur national durant les heures de bureau. Au niveau de cer- tains sites qui, ne disposent pas de matériels informatiques, la collecte des données a été réalisée par les coordonnateurs de terrain du niveau central avec l’aide du personnel local. 7 PNLS/MSPP, no 3  Programme National de Lutte contre les IST/VIH/Sida Résultats Caractéristiques des sites et des nouveaux enrôlés 56 sites sur les 63 sont situés dans 4 départements géographiques qui sont : les départements de l’ouest, du centre, de l’artibonite et le nord. La population de ces départements en 2010 est de 6.997.137 représentant 69% de la po- pulation totale d’Haïti (IHSI, 2007). Les tableau et figures suivants nous renseignent sur la couverture et le lieu de résidence par département des nouveaux enrôlés sous TAR en 2010. Tableau 1. Répartition des nouveaux enrôlés par département. Départements Nombre de Population Effectif de nou- Proportion de Fréquence cumulée sites veaux enrôlés nouveaux de nouveaux enrôlés sous TAR enrôlés en % en % Ouest 30 3664620 3066 48.7 48.7 Centre 10 678626 347 5.5 54.2 Artibonite 6 1571020 830 13.2 67.3 Nord 6 970495 719 11.4 78.7 Nord ouest 3 662777 317 5.0 83.7 Nord est 2 358277 138 2.2 85.9 Nippes 2 311497 149 2.4 88.3 Grande anse 2 425878 212 3.4 91.7 Sud 2 704760 397 6.3 98.0 Sud est 1 575293 127 2.0 100.0 10 départements 64 10085214 6302 100.0 Environ 4 nouveaux enrôlés sur 5 en 2010 fréquentent des sites se situant au niveau de 5 premiers dé- partements dans le tableau ci-dessous. Le département de l’ouest à lui seul a mis sous TAR environ 50% des nouveaux enrôlés. Graphique 2. Répartition des nouveaux enrôlés en Graphique 1. Répartition des nouveaux enrôlés en 2010. Représentation par un diagramme en secteur. 2010. Représentation par un diagramme à barres. 8 PNLS/MSPP, no 3  Programme National de Lutte contre les IST/VIH/Sida Si la majorité des nouveaux enrôlés mis sous TAR le sont dans le département de l’ouest, il est intéres- sant de constater que 2/3 de ces patients le sont par 15 institutions et 6 de ces 15, soit plus de 1/3 se retrouvent dans la grande aire métropolitaine de Port au Prince. Tableau 2. Répartition des patients enrôlés par site. No Sites Effectif de nou- Proportion de Fréquence cumu- veaux enrôlés nouveaux en- lée de nouveaux sous TAR rôlés en % enrôlés en % 1 Les centres GHESKIO 1400 22.2 22.2 2 Hôpital Justinien 358 5.7 27.9 3 Hôpital Immaculée Conception des Cayes 342 5.4 33.3 4 ICC Grace Children 258 4.1 37.4 5 CMC Charles Colimon 253 4.0 41.4 6 Centre Bernard Mevs 206 3.3 44.7 7 HUEH 193 3.1 47.8 8 Hôpital la Providence des Gonaïves 174 2.8 50.5 9 Hôiptal Universitaire la Paix 168 2.7 53.2 10 Hôpital Saint Antoine de Jérémie 168 2.7 55.9 11 SSPE Saint Marc 165 2.6 58.5 12 Centre médical Béraca 147 2.3 60.8 13 Hôpital Saint Michel de Jacmel 127 2 62.8 14 Centre Fame Perero 122 1.9 64.8 15 Hôpital Sacré Coeur de Milot 114 1.8 66.6 16 Hôpital Evangélique de Bombardopolis 107 1.7 68.3 17 Clinic Béthel 106 1.7 69.9 18 Hôpital Saint Jean de Limbé 92 1.5 71.4 19 Centre médical Dumarsais Estimé 90 1.4 72.8 20 Sanatoium de Sigueneau 90 1.4 74.3 21 Hôpital Notre Dame de Petit Goave 88 1.4 75.7 22 Maternité Isaie Jeanty 86 1.4 77.0 23 Centre de Santé de Lascahobas 86 1.4 78.4 24 Hôpital Alma Mater 80 1.3 79.7 25 Centre Espérance de Pilate 79 1.3 80.9 26 Hôpital Eliazar Germain 77 1.2 82.1 27 Centre Bienfaisance de Pignon 76 1.2 83.3 28 Hôpital de Fort Liberté 70 1.1 84.4 29 POZ Montrouis 68 1.1 85.5 30 CMS de Ouanaminthe 68 1.1 86.6 31 Hôpital Immaculée Conception de Port de Paix 63 1.0 87.6 32 Hôpital de la Communauté Haïtienne 60 1.0 88.6 33 Hôpital Saint Boniface 55 0.9 89.4 34 Centre de Santé de Boucan Carré 52 0.8 90.3 35 Hôpital de Fermathe 51 0.8 91.1 9 PNLS/MSPP, no 3  Programme National de Lutte contre les IST/VIH/Sida Tableau 2. (suite) Répartition des patients enrôlés par site. No Sites Effectif de nou- Proportion de Fréquence cumu- veaux enrôlés nouveaux en- lée de nouveaux sous TAR rôlés en % enrôlés en % 36 Centre Hospitalier Arcachon 32 49 0.8 91.8 37 Hôpital Wesleyen de la Gonave 48 0.8 92.6 38 Hôpital Sainte Thérèse de Hinche 47 0.7 93.4 39 AEDMA 44 0.7 94.0 40 Hôpital Sainte Thérèse de Miragoane 43 0.7 94.7 41 Centre de Santé Cerca la Source 41 0.7 95.4 42 Centre de Santé Bon Berger de Cange 39 0.6 96.0 43 Centre Hospitalier Sainte Catherine Labouré 37 0.6 96.6 44 Hôpital nos Petits Frères et Sœurs 34 0.5 97.1 45 Centre de Santé de Thomonde 33 0.5 97.1 46 Hôpital Communautaire de Mirebalais 30 0.5 98.1 47 Hôpital Adventiste de Diquini 29 0.5 98.6 48 Hôpital de Carrefour 26 0.4 99.0 49 Centre de Santé de ti Palmiste 21 0.3 99.3 50 Hôpital Notre Dame de la Nativité de Bella- 19 0.3 99.6 dère 51 Centre de Santé Saint Michel de Fontamara 16 0.3 99.9 52 DASH Delmas 48 3 0.0 99.9 53 Centre de Santé Sainte Claire de Frères 2 0.0 100.0 54 Clinic Richard Allen 1 0.0 100.0 55 DASH aéroport 1 0.0 100.0 TOTAL 6302 100.0 La figure ci-dessous montre que les 25 à 39 ans des nouveaux patients mis sous TAR en 2010 représen- tent 45,0% des 6302 et que les moins de 24 ans de 12,6%. Cette enquête a révélé également que l’âge médian des 6.302 nouveaux patients mis sous TAR en 2010 est de 37 ans. 10 PNLS/MSPP, no 3  Programme National de Lutte contre les IST/VIH/Sida Taux de rétention à 12 mois par département et par site Tel que nous l’avons indiqué dans la méthodologie, la défini- tion retenue du taux de rétention à 12 mois sous TAR est celle proposée par l’ONUSIDA (2011.) Le numérateur repré- sente le nombre d’adultes et d’enfants qui sont toujours en vie et toujours sous antirétroviraux 12 mois après le début du traitement. Le dénominateur est le nombre total d’adultes et d’enfants qui ont commencé un TAR au cours des 12 mois précédant la période de transmission des données, y compris ceux qui sont décédés depuis qu’ils ont commencé le TAR, ceux qui ont abandonné le traitement et ceux qui ont été perdus de vue au douzième mois (PNLS, 2012). Nous avons trouvé que le taux de rétention à 12 mois des nouveaux patients mis sous TAR en 2010 est de 75,2%, tel que l’indique la figure ci-dessous. Graphique 3. Distribution des nouveaux enrôlés sous TAR en 2010 selon l’âge. Représentation par un histogramme. La majorité des nouveaux patients sous TAR en 2010 sont des femmes; elles représentent environ 59,0%. À noter que sur l’ensemble, les femmes enceintes sont de 4,1%. Graphique 5. Taux de rétention à 12 mois des nouveaux patients enrôlés sous ARV en 2010. Haïti 2010. Graphique 4. Distribution des nouveaux enrôlés sous TAR en 2010 selon le sexe. Représentation par un diagramme à Cinq départements ont des taux de rétention à un an en 2010 supérieurs à celui national; ce sont les départements du Sud -est, des Nippes, de l’Artibonite, de l’Ouest et du Nord. Quatre départements sont en dessous de 75% : le Centre, le Sud, le Nord-ouest et la Grande anse. Nous attirons l’attention sur le département du Nord-est qui affiche un taux de 66,7%. Nous pensons que la Direction Sanitaire du Nord-est et les sites qui offrent le TAR devraient utiliser la stratégie HIVqual pour mieux analyser cette performance et trouver les moyens de redressement de la situation pour une meilleure rétention des nouveaux patients enrôlés sous TAR. 11 PNLS/MSPP, no 3  Programme National de Lutte contre les IST/VIH/Sida Le tableau ci-dessous fournit des informations sur les taux par sites. Nous ne pouvons effectuer aucune compa- raison entre les sites, néanmoins certaines hypothèses peuvent être émises à la lumière de certaines tendances et pourraient constituer l’objet d’autres études. Pouvons-nous risquer que les sites qui ont un nombre élevé de patients aient une moins bonne rétention que ceux qui en ont un nombre moyen? Quand est ce que les fac- teurs individuels prédominent des patients sur ceux liés à l’organisation des services ? Quels sont les facteurs clés de différence entre les sites urbains, surtout ceux de la grande aire métropolitaine de Port au Prince, et ceux se situant ailleurs dans le pays? Tableau 3. Taux de rétention à 12 mois par sites. Effectif de nou- Rétention à 12 No Sites veaux enrôlés sous mois en pour- TAR centage 1 Les centres GHESKIO 1400 75.4 2 Hôpital Justinien 358 72.6 3 Hôpital Immaculée Conception des Cayes 342 72.8 4 ICC Grace Children 258 76.0 5 CMC Charles Colimon 253 73.5 6 Centre Bernard Mevs 206 63.6 7 HUEH 193 74.6 8 Hôpital la Providence des Gonaïves 174 70.7 9 Hôiptal Universitaire la Paix 168 73.8 10 Hôpital Saint Antoine de Jérémie 168 72.0 11 SSPE Saint Marc 165 73.3 12 Centre médical Béraca 147 72.8 13 Hôpital Saint Michel de Jacmel 127 83.5 14 Centre Fame Perero 122 86.9 15 Hôpital Sacré Coeur de Milot 114 77.2 16 Hôpital Evangélique de Bombardopolis 107 79.4 17 Clinic Béthel 106 79.2 18 Hôpital Saint Jean de Limbé 92 78.3 19 Centre médical Dumarsais Estimé 90 84.4 20 Sanatoium de Sigueneau 90 52.2 21 Hôpital Notre Dame de Petit Goave 88 83.0 22 Maternité Isaie Jeanty 86 87.2 23 Centre de Santé de Lascahobas 86 77.9 24 Hôpital Alma Mater 80 86.3 25 Centre Espérance de Pilate 79 74.7 26 Hôpital Eliazar Germain 77 72.7 27 Centre Bienfaisance de Pignon 76 82.9 28 Hôpital de Fort Liberté 70 72.9 29 POZ Montrouis 68 79.4 12 PNLS/MSPP, no 3  Programme National de Lutte contre les IST/VIH/Sida Tableau 3. (suite) Taux de rétention à 12 mois par sites. Effectif de nou- Rétention à 12 No Sites veaux enrôlés sous mois en pour- TAR centage 30 CMS de Ouanaminthe 68 60.3 31 Hôpital Immaculée Conception de Port de Paix 63 61.9 32 Hôpital de la Communauté Haïtienne 60 81.7 33 Hôpital Saint Boniface 55 80.0 34 Centre de Santé de Boucan Carré 52 76.9 35 Hôpital de Fermathe 51 80.4 36 Centre Hospitalier Arcachon 32 49 91.8 37 Hôpital Wesleyen de la Gonave 48 87.5 38 Hôpital Sainte Thérèse de Hinche 47 70.2 39 AEDMA 44 63.6 40 Hôpital Sainte Thérèse de Miragoane 43 88.4 41 Centre de Santé Cerca la Source 41 75.6 42 Centre de Santé Bon Berger de Cange 39 82.1 43 Centre Hospitalier Sainte Catherine Labouré 37 70.3 44 Hôpital nos Petits Frères et Soeurs 34 91.2 45 Centre de Santé de Thomonde 33 75.8 46 Hôpital Communautaire de Mirebalais 30 83.3 47 Hôpital Adventiste de Diquini 29 86.2 48 Hôpital de Carrefour 26 80.8 49 Centre de Santé de ti Palmiste 21 33.3 50 Hôpital Notre Dame de la Nativité de Belladère 19 26.3 51 Centre de Santé Saint Michel de Fontamara 16 81.13 52 DASH Delmas 48 3 66.7 53 Centre de Santé Sainte Claire de Frères 2 100.0 54 Clinic Richard Allen 1 100.0 55 DASH aeroport 1 100.0 TOTAL 6302 13 PNLS/MSPP, no 3  Programme National de Lutte contre les IST/VIH/Sida Nous savons que la majorité des sites font partie de réseaux de partenaires. Ces réseaux sont dirigés par ce que nous appelons des institutions ombrelles qui leur apportent une assistance technique et/ou financière, et le plus souvent qui garantissent la supervision de ces sites. Nous savons également que l’organisation et la ges- tion de certains sites relèvent directement de l’existence même de certaines de ces instituions ombrelles. Dans la figure ci-dessous, nous indiquons les taux de rétention à un an en 2010 obtenus par ces réseaux. Graphique 6. Statut des nouveaux patients mis sous TAR en 2010 en fonction du réseau. Le réseau CMMB a obtenu le meilleur score et la World Vision la performance la plus faible. Nous pensons que la World Vision devrait bénéficier d’un encadrement de proximité par le PNUD/Fonds Mondial, la Direction Sanitai- re de l’Ouest et la coordination technique du PNLS. Nous observons également que 14,8% des nouveaux patients mis sous TAR en 2010 sont perdus de vue (PDV) après 12 mois d’initiation aux antirétroviraux, ce taux est élevé dans le Nord-est avec 23,9%. Disponibilité de services psychosociaux et de soutien au niveau des sites Tous les sites offrent des services (Assistance conseil, frais de transport et nourriture, etc) qui appuient le res- pect des rendez-vous des patients et l’observance du TAR à des degrés divers. Nous savons que la rétention des patients est un des facteurs d’une bonne observance du TAR (Mouala, 2006). Faut-il bien que les sites, les réseaux de partenaires, les directions sanitaires départementales et la coordina- tion technique du PNLS mettent tout en œuvre et anticipent sur certains problèmes qui pourraient empêcher de maintenir ou de garder le maximum ou si ce n’est 100% des patients sous TAR. La rétention, de même que l’observance sont des phénomènes complexes (Gordillo, 1999). 14 PNLS/MSPP, no 3  Programme National de Lutte contre les IST/VIH/Sida L’implication de l’équipe soignante associée à l’accompa- L’étendue des services offerts par les sites est mention- gnement de proches ou de groupes communautaires dans née par les prestataires comme un handicap à la déli- la gestion du suivi longitudinal est un facteur clé de la vrance de soins de qualité aux patients sous TAR. rétention et de l’adhérence du patient à son traitement Ils citent, par exemple, les cas de patients qui souffrent dans le cadre de maladies chroniques (Achieng, 2012; de maux de dents et qui ne peuvent pas bénéficier de Hinkin, 2004, Lanièce, 2003; Wagner, 2001; Bodenheimer, soins dentaires; des patientes qui ont besoin de soins gynécologiques et qui en plaignent à chaque rendez- 2002; OMS, 2003). vous. Face à ses problèmes, les prestataires se sentent Tous les sites offrent à leur patient sous TAR un encadre- démunis et ils sont conscients des conséquences de la ment psychologique lors des rendez-vous médicaux. La disponibilité de ces autres services sur ceux offerts par plupart d’entre eux poursuivent cette activité à travers les sites de façon générale sur la fidélisation de la clien- des journées récréatives, le partage des expériences de tèle. Certains prestataires ont souligné l’importance de vie et du traitement au sein de groupes de support, la la disponibilité des médicaments, non seulement des prévention positive et des post test clubs. Certains offrent ARV et des OI, mais de tous les médicaments et du un accompagnement socio thérapeutique plus poussé en nombre de comprimés à prendre par jour par un pa- aidant à la réinsertion sociale du patient sous TAR et la tient sous TAR. prise en charge des frais scolaires; d’autres réfèrent leurs La stigmatisation des patients sous TAR est un problè- patients à d’autres institutions pour des soins psychologi- me sérieux soutiennent certains prestataires. Ils pen- ques adéquats. sent que ce phénomène empêche à des patients VIH Les frais de transport et un support nutritionnel sous for- d’avoir recours à des sites se trouvant à proximité de me de ration sèche semblent être le soutien économique leur milieu de vie. Ces patients sont bien obligés d’aller principal offert à tous les patients enrôlés sous TAR; mais chercher des soins au niveau de sites où ils croient être plusieurs prestataires se plaignent de l’irrégularité de la des anonymes. Ce phénomène est à la base d’un autre disponibilité des frais de transports. Ce problème est lié problème confronté par les prestataires en matière de au calendrier de décaissement des bailleurs, dune part ; suivi et de recherche des abandons, celui des patients mais également à la réaffectation des ressources a ce ni- avec de fausses identités et de fausses adresses domici- veau. Ce qui tend à fragiliser encore plus le taux de réten- liaires. tion. Certains sites, en particulier ceux du centre, offrent L’organisation des services a retenu l’attention de cer- une assistance en matière de logement, de frais scolaires tains prestataires. Ils indiquent un temps d’attente trop pour les OEV, d’appui psychologique et financier lors de long, un manque de confidentialité, le niveau de qualité décès pour les funérailles; d’autres offrent, en plus, aux de l’accueil comme des éléments qui peuvent influen- patients sous TAR des ressources pour la mise en œuvre cer la rétention de patients sous TAR. Ils pensent aussi d’activités génératrices de revenu (formation profession- qu’un espace inapproprié ne facilite pas le dialogue nelle, microcrédit, artisanat, jaden lakou etc.). entre prestataire et patient au moment de la consulta- tion ou du rendez-vous médical. Le séisme du 12 janvier 2010 est noté par certains com- Problèmes identifiés au maintien des patients me une cause probable de mauvaise rétention de pa- sous TAR tients sous ARV. Les changements d’adresse, le déplace- ment de populations, les camps d’hébergement ont été Les difficultés économiques des patients sous TAR consti- des obstacles au suivi des patients sous TAR. tuent la plus grande préoccupation des prestataires sur les mobiles de non respect des rendez-vous et subsé- D’autres problèmes peuvent occasionner une mauvaise quemment d’une faible proportion de rétention à 12 mois rétention pensent certains prestataires, tels que un sous TAR. accès géographique difficile, les effets secondaires des médicaments, une mauvaise éducation thérapeutique Parmi elles, nous retenons des frais de transport insuffi- du patient, le refus du statut sérologique, l’absence sant et un support alimentaire faible et inadéquat. Les d’accompagnateurs, les intempéries climatiques et les prestataires pensent que les conditions socioéconomi- troubles politiques. ques précaires des patients sous TAR restent un des pro- blèmes majeurs du maintien de tous les patients sous 15 PNLS/MSPP, no 3  Programme National de Lutte contre les IST/VIH/Sida Tel que conçue, cette étude ne permet pas de faire le lien entre des facteurs identifiés et la rétention; d’autres étu- des sont nécessaires pour savoir le degré d’imputabilité des problèmes identifiés dans l’occurrence d’une mauvaise rétention ou des déterminants de la rétention des patients sous TAR. Néanmoins, nous savons que l’absence de suivi des patients qui manquent leurs consultations, qui ne viennent pas chercher leurs médicaments et qui finissent par décéder est une des principales causes de la sortie de ces patients du système de soins (Fox, 2012). Facteurs de facilitation du maintien des patients sous TAR Les prestataires qui ont estimé avoir un taux de rétention faible, sur la base de leurs expériences, ont identifié plu- sieurs facteurs qui pourraient faciliter la rétention de patients sous TAR. Nous les avons catégorisés en 2 groupes : facteurs institutionnels et facteurs communautaires. Les facteurs institutionnels sont liés à la capacité d’une bonne gestion du projet de TAR par l’équipe soignante du site incluant l’unité psychosociale. Il s’agit de la disponibilité et de la responsabilisation du personnel, de l’absence de rupture de stocks d’intrants essentiels au bon fonctionnement du projet TAR, en particulier les médicaments, de la diminution du temps d’attente, une éducation thérapeutique appropriée des patients et l’accessibilité des pa- tients aux autres services du site. Les facteurs communautaires représentent les dispositions et les actions à entreprendre par l’équipe soignante et les groupes communautaires qui sont en interaction avec le site pour diminuer la stigmatisation et la discrimination envers les patients qui sont sous TAR. Mesures de redressement Les prestataires qui ont estimé avoir un taux de rétention faible ont proposé les mesures de redressement suivantes :  Constitution de groupe de support avec des réunions régulières ;  Constitution d’association de PVVIH au niveau des points de délivrance des services communautaires ;  Formation des agents communautaire sur l’observance et l’adhérence au traitement ;  Mise en place de mécanismes solides de suivi des patients ayant raté leur rendez-vous comme des visi- tes domiciliaires ciblées, des rencontres régulières des accompagnateurs ;  Implication des PVVIH dans la mise en œuvre des activités liées au TAR ;  Mise à jour des dossiers patients EMR de façon régulière ;  Amélioration de la qualité des services, application de la stratégie HIVqual ;  Assistance économique et nutritionnelle aux patients sous TAR ;  Lutte contre la stigmatisation. 16 PNLS/MSPP, no 3  Programme National de Lutte contre les IST/VIH/Sida Conclusion La présente étude se veut opérationnelle, c'est-à-dire qu’elle devra permettre à tous les niveaux de la pyramide gestionnaire du système de soins et tous les sites qui y ont pris part d’agir sur la réalité existante en matière de ré- tention des patients sous TAR. Les réflexions et les recherches devront continuer sur les déterminants; néanmoins nous devons nous inspirer des pratiques des réseaux de partenaires et de sites qui ont un nombre assez élevé de patients sous TAR et qui ont pu atteindre ou dépasser le taux de référence de l’OMS. Nous recommandons que cette réflexion se poursuive à travers des visites croisées entre réseaux de partenaires ou entre sites sur les facteurs qu’ils croient qui les ont permis d’atteindre des taux de rétention ≥ à 75%.. Deux autres articles liés à ce sujet sui- vront, le premier sur les indicateurs IAP et le deuxième sur niveau de concordance entre les données retrouvées au niveau des sites et celles des bases EMR. Remerciements Nous remercions le PNUD / Fonds Mondial qui a financé la réalisation de cette étude et surtout pour la confiance dont elle a fait montre dans les capacités du service suivi évaluation de la coordination technique du PNLS à bien conduire cette enquête. Nous remercions toutes les directions sanitaires départementales, tous les chefs de ré- seaux de partenaires qui nous ont facilité l’accès dans les registres et les dossiers au niveau de leurs sites. Un grand merci aux data clerck et les DRO pour leur implication active dans la collecte des données. A aucun mo- ment, ils n’ont considéré cette enquête comme une évaluation de leur rendement individuel, au contraire, nous étions étonnés de leur motivation à collaborer, et ce même au moment du contrôle de qualité et de l’élimination des valeurs aberrantes. Qu’ils en soient remerciés à nouveau. Enfin, un merci spécial aux responsables des sites qui nous ont livré leurs opinions sur différents aspects de la ges- tion du TAR au sein de leurs sites. Nous espérons que d’autres études suivront sur les déterminants et chercheront à impliquer aussi les patients sous TAR pour permettre aux chercheurs, aux décideurs et aux gestionnaires d’amé- liorer leurs connaissances sur les déterminants de la rétention sous TAR dans le contexte haïtien. Références 1. Achieng L, Musangi H, Ong’uti S, Ombegoh E, Bryant L, et al. (2012). An Observational Cohort Comparison of Facilitators of Retention in Care and Adherence to Anti-Retroviral Therapy at an HIV Treatment Center in Kenya. PLoS ONE 7(3): e3272727.doi:10. 1371/journal.pone.0032727 2. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving Primary Carefor Patients with Chronic Illnes. JAMA. 2002;288: 1775-1779. 3. C. MOUALA, P. ROUX, M. OKOME, S. SENTENAC, F. OKOME, U. NZIENGUI, F. OLIVIER, K. BENJABER, J.L. REY. Bilan de quelques études sur l’observance aux ARV en Afrique. Med. Trop 2006; 66 : 610-614. 4. Cohen M et al. 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Review of life expectancy in people with HIV in settings with optimal ART access: what we know and what we don’t. In: Program and abstracts of the 11th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, 11–15 November 2012, Glasgow, UK. Abstract O131. 21. Stoll ME and Schmidt RE. Immune Restoration Inflammatory Syndromes: Apparently Paradoxical Clinical Events After the Initiation of HAART. Current HIV/AIDS Reports 1 August 2004, 1:122-127 22. Tanser F.C. et al., “Effect of ART Coverage on Rate of New HIV Infections in a Hyper-endemic, Rural Population: South Africa” (communication #136LB), presented at the 19th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infec- tions, Seattle (2012), www.retroconference.org/2012b/Abstracts/45379.htm 23. WWW.mesi.ht http://www.mesi.ht/PresentationLayer/RapportsAnalyses/ wbfrm_RapportAnalyseTableaux2.aspx?activeTab=tab_rapports_analyses&ID=35 visité le 14 mars 2013 24. Wagner EH. Meeting the need of chronically ill people. BMJ. 2001; 323:945-946. 18 PNLS/MSPP, no 3  Programme National de Lutte contre les IST/VIH/Sida Nouvelles en bref  L’atelier de formation sur les Estimations/Projections du VIH/sida s’est tenu à Dakar, Sénégal du 10 au 12 avril 2013 et a été organisé sous le haut patronage de l’ONUSIDA et de l”OMS. Haiti a été représenté par le PNLS et la NASTAD.  La Coordination Technique du PNLS a organisé le 26 avril 2013 en son local, la première rencontre du Comité Na- tional de Qualité de Données VIH/sida (CNQD). Le CNQD VIH/sida est un groupe thématique clé du Groupe d’Ap- pui Technique National en Suivi et Évaluation. Il veille à la bonne marche du système suivi et évaluation de don- nées VIH/sida en matière de qualité. Il assure que les données utilisées par tous les niveaux de la pyramide de soins et de gestion dans tous les secteurs santé et non santé soient de qualité.  Participation du PNLS au Forum international sur « la qualité et la sécurité dans le domaine sanitaire » à Londres du 15 au 19 avril 2013.  La Coordination Technique du PNLS a organisé une importante réunion en date du 2 et 3 mai 2013 à la salle de conférence du MSPP. Il s’agissait pour les dix directions sanitaires de faire une mise au point sur la riposte natio- nale à travers les interventions au niveau des départements.  Participation du PNLS à La réunion sur “ l’expansion et pérennité de la réponse au VIH aux Caraïbes” à Surinam du 13 au 15 mai 2013. « Ansanm, n’ap kolabore pou konbat SIDA ak tout fòm Estigmatizasyon » ************************ 19 PNLS/MSPP, no 3